‫ﻧﻤﻮذج ﻣﻄﺎﻟﺒﺔ ﻟﻠﻤﺴﺘﻔﻴﺪ‬

‫) اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اإلﻟزاﻣي ﻋﻠﻰ اﻟﻤرﻛبﺎت(‬

‫ﻳﻌبﺄ اﻟﻨﻤﻮذج ﺑﺸﻜﻞ ﻛﺎﻣﻞ‬

‫رقم اﻟﻤطﺎﻟبﺔ‬
‫ﻣبﻠﻎ اﻟﻤطﺎﻟبﺔ‬ ‫رقم وثﻴقﺔ ﺗﺄﻣﻴﻦ اﻟﻤؤﻣﻦ ﻟه‬

‫‪ ١‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺴﺘﻔﻴد‬

‫اﻻﺳم‬
‫رقم اﻟﻬﻮﻳﺔ‬
‫اﻟبرﻳد اإلﻟﻜﺘروني‬

‫رقم اﻟﺠﻮال‬
‫ﺻﻨدوق اﻟبرﻳد‪ /‬اﻟرﻣز‬

‫‪ .٢‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺳﺎﺋﻖ اﻟﻤرﻛبﺔ‬

‫اﻟﺴﺎﺋﻖ ﻫﻮ اﻟﻤﺴﺘﻔﻴد‬

‫‪ ٣‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت وﺗﻔﺎﺻﻴﻞ اﻟﺤﺎدث‬

‫و‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫نﺴبﺔ ﻣﺴؤوﻟﻴﺔ اﻟﻤﺴﺘﻔﻴد ‪ /‬اﻟﺴﺎﺋﻖ‬

‫‪ % 75‬اﻟﻤﺴﺘﻔﻴد‬ ‫‪% 50‬‬ ‫‪% 25‬‬ ‫‪%0‬‬

‫‪ .٤‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺤﺴﺎب اﻟبﻨﻜي ﻟﻠﻤﺴﺘﻔﻴد‬

‫أدنﺎه‬

‫‪( IBAN‬‬
‫اﻟﺨﺎص ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﻔﻴد ‪(IBAN‬‬
‫ُ‬
‫‪ .٥‬إقرار وقبﻮل‬
‫وﻓﻖ قﻮاﻋد ﺟﻤﻊ وﺗبﺎد ل اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﻟﻠﻤرﻛ بﺎت‪ ،‬اواﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﻣﻨﺢ ﺷرﻛﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺤﻖ ﻓي اﻻﺳﺘﻌﻼم وا ﻓﺼﺎح وﺗبﺎد ل اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﻣﻊ ﺷرﻛ ﺔ نﺠم ﻟﺨدﻣﺎت‬
‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﻓﻴﻤﺎ ﻳﺨﺺ اﻟﻤطﺎﻟبﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ اﻟﻤقدﻣﺔ او اﻟﻤطﺎﻟبﺎت اﻟﺴﺎﺑقﺔ وذﻟﻚ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺴﺠﻞ اﻟﺘﺄﻣﻴﻨي‪ ،‬وﻛﺬﻟﻚ أواﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﻣﻨﺢ ﺷرﻛﺔ نﺠم ﻟﺨدﻣﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺤﻖ ﺑﺎ ﻓﺼﺎح‬
‫واﻻﺳﺘﻌﻼم وﺗبﺎدل اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﻋﻠﻰ ﻛﺎﻓﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑي ﻣﻊ ا ﻋﻀﺎء‪.‬‬
‫أقر أنا الموقع أدناه أن البيانات المدونة أعاله صحيحة‪:‬‬

‫اﻟﻤﺴﺘﻔﻴد‬

‫اﻟﺼﻔﺔ اﻟﻨﻈﺎﻣﻴﺔ‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪ .٦‬ﻻﺳﺘﻌﻤﺎل ﺷرﻛﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬

‫اﺳم‪ /‬رقم‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫اﻟﻤﻮﻇﻒ‬
‫‪٣‬‬
 ‫ﺷﻌﺎر ﺷرﻛﺔ‬
‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
‫ﺧﺎص ﺑﺄﺿرار اﻟﻤرﻛبﺎت‬

‫‪٣‬‬

‫معلومات هامة – دون اإلخالل بمبادئ حماية العمالء‪:‬‬

‫‪-‬‬
‫‪١٥‬‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬
‫‪www.Samacares.sa‬‬ ‫‪8001256666‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪ /‬اﺳم اﻟﻤﻮﻇﻒ‬

‫اﻟﺨﺎص ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﻔﻴد ‪(IBAN‬‬

‫ﻣقدم اﻟﻤطﺎﻟبﺔ‬
 ‫ﺷﻌﺎر ﺷرﻛﺔ‬
‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬

‫حقوق ومسؤوليات المستفيد‪:‬‬

‫) اﻟﻤﺴﺘﻔﻴد(‬

‫‪١٤‬‬ ‫‪١٣ ١٢‬‬ ‫‪١٣‬‬ ‫‪١١‬‬ ‫أ‬ ‫‪١٠ ١‬‬

‫‪٨‬‬ ‫‪١‬‬

‫‪٩‬‬ ‫اﻟﻤﺴﺘﻔﻴد‬ ‫‪٢‬‬

‫‪١٠‬‬ ‫) اﻟﻤﺴﺘﻔﻴ د)‬ ‫‪٣‬‬

‫‪١١‬‬ ‫‪٤‬‬
‫‪١٢‬‬ ‫‪٥‬‬
‫‪١٣‬‬ ‫‪٦‬‬
‫‪١٤‬‬ ‫‪٧‬‬