‫داﺧﻠﻲ ‪INTERNAL -‬‬

‫ﻣﻠﺣ رﻗم )‪ (01‬طﻠب ﺗرﺧ ص ﺷر ﺔ ﺻراﻓﺔ ﺟدﯾدة‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺗﺎرﺦ ﺗﻘد م اﻟطﻠب‪:‬‬ ‫رﻗم اﻟطﻠب‪:‬‬
‫اﻻﺳم اﻟﻣﻘﺗرح ﻟﺷر ﺔ اﻟﺻراﻓﺔ ﺎﻟﻌر ﺔ‪:‬‬ ‫‪.1‬‬
‫اﻻﺳم اﻟﻣﻘﺗرح ﻟﺷر ﺔ اﻟﺻراﻓﺔ ﺎﻻﻧﺟﻠﯾزﺔ‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫اﻟﺷ ﻞ اﻟﻘﺎﻧوﻧﻲ اﻟﻣﻘﺗرح ﻟﺷر ﺔ اﻟﺻراﻓﺔ‪:‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪ ‬ﺷر ﺔ ﻣﺳﺎﻫﻣﺔ ﺧﺻوﺻ ﺔ ‪ ‬ﺷر ﺔ ﻣﺳﺎﻫﻣﺔ ﻋﺎﻣﺔ‬ ‫‪ ‬ﺷر ﺔ ﻋﺎد ﺔ ﻋﺎﻣﺔ ‪ ‬ﺷر ﺔ ﻋﺎد ﺔ ﻣﺣدودة‬
‫اﻟﻣﻘر اﻟﻣﻘﺗرح ﻟﻠﺷر ﺔ‪:‬‬
‫اﻟﻣﺣﺎﻓظـ ــﺔ‪) ___________ :‬اﻟﻣدﯾﻧـ ــﺔ‪ /‬اﻟﺑﻠـ ــدة‪ /‬اﻟﻣﺧ ـ ـ م(‪ ______________ :‬اﻟﺣﻲ‪/‬اﻟﺷـ ــﺎرع‪_________________ :‬‬
‫‪.4‬‬
‫اﻟﻌﻣﺎرة‪_________________ :‬‬
‫ﻫﺎﺗﻒ‪ _______________ :‬ﻫﺎﺗﻒ ﺧﻠو ‪_____________________ :‬ﻓﺎﻛس‪________________ :‬‬
‫رأس اﻟﻣﺎل اﻟﻣﺻرح ﻪ واﻟﻣدﻓوع‪_____________________________ :‬‬
‫‪.5‬‬
‫ﻣﺻدر أﻣوال رأس اﻟﻣﺎل اﻟﻣﺻرح ﻪ واﻟﻣدﻓوع‪__________________________________________ :‬‬
‫أﺳﻣﺎء اﻟﻣؤﺳﺳﯾن اﻟﻣﻘﺗرﺣﯾن‪- :‬‬
‫ﻗ ﻣﺔ‬ ‫ﻧﺳ ﺔ‬ ‫رﻗم اﻟﻬو ﺔ أو‬
‫ﻣ ﺎن اﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫اﻟﺟﻧﺳ ﺔ‬ ‫اﻻﺳم‬ ‫اﻟرﻗم‬
‫اﻟﻣﺳﺎﻫﻣﺔ‬ ‫اﻟﻣﺳﺎﻫﻣﺔ‬ ‫إﺛ ﺎت اﻟﺷﺧﺻ ﺔ‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫ﺷﻒ‪.‬‬ ‫* إذا ﺎن ﻋدد اﻟﻣؤﺳﺳﯾن ﯾزد ﻋن ذﻟك ﯾرﻓ‬

‫‪3/1‬‬
 ‫داﺧﻠﻲ ‪INTERNAL -‬‬

‫ﺗرﻓ اﻟﻣؤ دات اﻟﺗﺎﻟ ﺔ ﻣﻊ اﻟطﻠب‪:‬‬ ‫‪.7‬‬

‫‪ .1‬ﻗﺎﺋﻣــﺔ ﺎﻷﺳــﻣﺎء اﻟرﺎﻋ ــﺔ ﻟﻠﻣؤﺳﺳــﯾن واﻟﻣﻔوﺿــﯾن ــﺎﻟﺗوﻗ ﻊ ﻋــن اﻟﺷــر ﺔ اﻟﻣﻘﺗرﺣــﺔ ــﺎﻟﻠﻐﺗﯾن اﻹﻧﺟﻠﯾز ــﺔ " ﻣطﺎ ﻘــﺎ ﻟﻼﺳــم ﻣــﺎ ﻓــﻲ‬
‫ﺟواز اﻟﺳﻔر ان وﺟد “واﻟﻌر ﺔ‪ ،‬ﺳﯾرﺗﻬم اﻟذاﺗ ﺔ‪.‬‬
‫‪ .2‬ﺻورة ﻋن إﺛ ﺎت اﻟﺷﺧﺻ ﺔ‪ ،‬وﺻورة ﻋن ﺟواز اﻟﺳﻔر "ان وﺟد" ﻟﻛﻞ ﺟﻧﺳ ﺔ ﺣﻣﻠﻬﺎ اﻟﻣؤﺳﺳــون ﻣــﻊ ﺿــرورة اﻓﺎدﺗﻧــﺎ ﺧط ـﺎً ﻓــﻲ‬
‫ﺣﺎل ﯾﺗوﻓر أو ﻻ ﯾﺗوﻓر ﺟﻧﺳ ﺔ أﺧر ﻷ ﻣن اﻟﻣؤﺳﺳﯾن‪.‬‬
‫‪ .3‬أﺳﻣﺎء اﻟﻣﺻﺎرف اﻟﺗﻲ ﯾﺗﻌﺎﻣﻞ ﻣﻌﻬﺎ اﻟﻣؤﺳﺳﯾن‪.‬‬
‫‪ .4‬ﻋﻘد اﻟﺗﺄﺳ س اﻟﻣﻘﺗرح ﻟﻠﺷــر ﺔ اﻟﻌﺎد ــﺔ واﻟﻣﺣــدودة‪ ،‬ﯾﺑــﯾن ﻓ ــﻪ أن ﻏﺎ ــﺎت اﻟﺷــر ﺔ ﻫــﻲ ﻣﻣﺎرﺳــﺔ أﻋﻣــﺎل اﻟﺻـراﻓﺔ ﻓﻘــط ﻗﺑــﻞ اﻋﺗﻣــﺎدﻩ‬
‫ﻣن ﻣراﻗب اﻟﺷر ﺎت‪.‬‬
‫‪ .5‬ﻋﻘد اﻟﺗﺄﺳ س واﻟﻧظﺎم اﻷﺳﺎﺳــﻲ اﻟﻣﻘﺗــرﺣﯾن ﻟﻠﺷــر ﺔ اﻟﻣﺳــﺎﻫﻣﺔ اﻟﻌﺎﻣــﺔ واﻟﺧﺻوﺻـ ﺔ‪ ،‬ﯾﺑــﯾن ﻓ ــﻪ أن ﻏﺎ ــﺎت اﻟﺷــر ﺔ ﻫــﻲ ﻣﻣﺎرﺳــﺔ‬
‫أﻋﻣﺎل اﻟﺻراﻓﺔ ﻓﻘط وذﻟك ﻗﺑﻞ اﻋﺗﻣﺎدﻩ ﻣن ﻣراﻗب اﻟﺷر ﺎت‪.‬‬
‫‪ .6‬دراﺳﺔ ﺟدو اﻗﺗﺻﺎد ﺔ وﻣوازﻧﺎت ﺗﻘدﯾرﺔ ﻟﺛﻼث ﺳﻧوات ﻗﺎدﻣﺔ‪.‬‬
‫‪ .7‬اﻟﻣﺳﺗﻧدات اﻟﻣﻌززة واﻟﻣؤ دة ﻟﻣﺻدر أﻣوال رأس اﻟﻣﺎل اﻟﻣﺻرح ﻪ واﻟﻣدﻓوع‪.‬‬
‫‪ .8‬ﺷﻬﺎدة ﻋدم ﻣﺣ وﻣ ﺔ ﺻﺎدرة ﻋن و ازرة اﻟﻌدل ﻟﺟﻣ ﻊ اﻟﻣؤﺳﺳﯾن واﻟﻣﻔوﺿﯾن ﺎﻟﺗوﻗ ﻊ ﻋن اﻟﺷر ﺔ‪.‬‬
‫‪ .9‬اﻟﻬ ﻞ اﻟﺗﻧظ ﻣﻲ واﻟوﺻﻒ اﻟوظ ﻔﻲ ٕواﺟراءات اﻟﻌﻣﻞ اﻟﻣﻘﺗرﺣﺔ ﻟﻠﺷر ﺔ‪.‬‬
‫‪ .10‬ﺗﺎب ﻣن اﻟﻣﺟﻠس اﻟﻘرو ‪ /‬اﻟﺑﻠد ﺔ ﯾوﺿﺢ أن ﻣوﻗﻊ اﻟﻣﻘر اﻟﻣﻘﺗرح ﻟﺗرﺧ ص ﺷر ﺔ اﻟﺻراﻓﺔ ﻘﻊ ﺿﻣن ﺣدودﻫﺎ وﺧدﻣﺎﺗﻬﺎ‪.‬‬
‫‪ .11‬أ ﺔ ﻣﺗطﻠ ﺎت ﺗراﻫﺎ ﺳﻠطﺔ اﻟﻧﻘد ﻣﻧﺎﺳ ﺔ‪.‬‬

‫‪3/2‬‬
 ‫داﺧﻠﻲ ‪INTERNAL -‬‬

‫‪.8‬‬
‫ﺗـﻌـﻬـد ٕواﻗرار‬
‫ﻧﺣن اﻟﻣوﻗﻌون أدﻧﺎﻩ ﻧﻘر ﺻﺣﺔ اﻟﺑ ﺎﻧﺎت واﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣﻘدﻣﺔ ﻟﺳﻠطﺔ اﻟﻧﻘد ﻟﻐﺎ ــﺎت طﻠــب ﺗــرﺧ ص ﺷــر ﺔ ﺻـراﻓﺔ وﻧﺗﻌﻬــد ﺑﺗزو ـدﻫﺎ‬
‫ﺎﻓــﺔ اﻷوراق واﻟوﺛــﺎﺋ واﻟﻣﺳــﺗﻧدات اﻟﺗــﻲ ﺗطﻠﺑﻬــﺎ ﻷﻏـراض اﻟﺳــﯾر ﺑــﺈﺟراءات اﻟﺗــرﺧ ص ﻟﻣزاوﻟــﺔ ﻣﻬﻧــﺔ اﻟﺻــراﻓﺔ وﺧــﻼل اﻟﻣــدة اﻟﺗــﻲ‬
‫ﺗﺣــددﻫﺎ‪ .‬وﻧﺗﻌﻬــد أ ﺿـ ـﺎً ــﺎﻻﻟﺗزام ــﺎﻟﻘواﻧﯾن واﻟﻘـ ـ اررات واﻟﺗﻌﻠ ﻣ ــﺎت اﻟﻣﻧظﻣــﺔ ﻹﻋﻣ ــﺎل اﻟﺻـ ـراﻓﺔ ﻓ ــﻲ ﻓﻠﺳــطﯾن وﺗﻘ ــد م أ ــﺔ ﺑ ﺎﻧ ــﺎت أو‬
‫ﻣﻌﻠوﻣ ــﺎت ﺗطﻠﺑﻬ ــﺎ ﺳ ــﻠطﺔ اﻟﻧﻘ ــد‪ ،‬و ﺷ ــﻣﻞ ﺗﻌﻬ ــدﻧﺎ ﻋ ــدم ﻣﻣﺎرﺳ ــﺔ أ ــﺔ أﻋﻣ ــﺎل أﺧ ــر ﺎﺳ ــﺗﺛﻧﺎء أﻋﻣ ــﺎل اﻟﺻـ ـراﻓﺔ اﻟﻣﻧﺻ ــوص ﻋﻠﯾﻬ ــﺎ‬
‫ﺎﻟﺗﻌﻠ ﻣ ــﺎت اﻟﺻ ــﺎدرة ﻋ ــن ﺳ ــﻠطﺔ اﻟﻧﻘ ــد‪ ،‬ﻓ ــﻲ اﻟﻣﻘ ــر اﻟواﻗ ــﻊ ﻓ ــﻲ ﺷ ــﺎرع ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ﻣﺟﻣﻊ‪/‬ﻋﻣ ــﺎرة ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ﻓ ــﻲ ﻣدﯾﻧ ــﺔ‬
‫ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‪ ،‬و ﺧــﻼف ذﻟــك ﻧواﻓ ـ ﻋﻠــﻰ ﺗطﺑﯾ ـ أﺣ ــﺎم اﻟﻌﻘو ــﺎت اﻟﻣﻧﺻ ــوص ﻋﻠﯾﻬــﺎ ﻓــﻲ اﻟﻘ ـرار رﻗــم )‪ (41‬ﻟﺳــﻧﺔ ‪2016‬‬
‫ﺷﺄن ﻧظﺎم ﺗرﺧ ص ورﻗﺎ ﺔ ﻣﻬﻧﺔ اﻟﺻراﻓﺔ واﻷﻧظﻣﺔ واﻟﺗﻌﻠ ﻣﺎت اﻟﺻﺎدرة ﻋن ﺳﻠطﺔ اﻟﻧﻘد اﻟﻔﻠﺳطﯾﻧ ﺔ‪.‬‬

‫ﺗوﻗ ﻊ اﻟﻣؤﺳﺳﯾن‪:‬‬

‫اﻻﺳم‪ :‬ـ‪ ......................................................‬اﻟﺗوﻗ ﻊ‪...............................................‬‬

‫اﻻﺳم‪ :‬ـ‪ ......................................................‬اﻟﺗوﻗ ﻊ‪...............................................‬‬

‫اﻻﺳم‪ :‬ـ‪ ......................................................‬اﻟﺗوﻗ ﻊ‪...............................................‬‬

‫اﻻﺳم‪ :‬ـ‪ ......................................................‬اﻟﺗوﻗ ﻊ‪...............................................‬‬

‫اﻻﺳم‪ :‬ـ‪ ......................................................‬اﻟﺗوﻗ ﻊ‪...............................................‬‬

‫اﻻﺳم‪ :‬ـ‪ ......................................................‬اﻟﺗوﻗ ﻊ‪...............................................‬‬

‫‪3/3‬‬