‫ﻧﻤﻮذج ﻣﻄﺎﻟﺒﺔ ﻟﻠﻤﺴﺘﻔﻴﺪ‬ ‫ﺷﻌﺎر ﺷﺮﻛﺔ‬

‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
‫)اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ا€ﻟﺰاﻣﻲ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺮﻛﺒﺎت(‬

‫ﻳُﻌﺒﺄ اﻟﻨﻤﻮذج ﺑﺸﻜﻞ ﻛﺎﻣﻞ‬

‫ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ‬

‫‪ ١‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ‬

‫اﻻﺳﻢ‬
‫رﻗﻢ اﻟﻬﻮﻳﺔ‬

‫رﻗﻢ اﻟﺠﻮال‬

‫‪@ .٢‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺳﺎﺋﻖ اﻟﻤﺮﻛﺒﺔ‬

‫اﻟﺴﺎﺋﻖ ﻫﻮ اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ‬

‫‪ ٣‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت وﺗﻔﺎﺻﻴﻞ اﻟﺤﺎدث‬

‫ً‬ ‫و‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪ % 75‬اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ‬ ‫‪% 50‬‬ ‫‪% 25‬‬ ‫‪%0‬‬ ‫ﻧﺴﺒﺔ ﻣﺴﺆوﻟﻴﺔ اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ ‪ /‬اﻟﺴﺎﺋﻖ‬

‫‪ .٤‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺤﺴﺎب اﻟﺒﻨﻜﻲ ﻟﻠﻤﺴﺘﻔﻴﺪ‬

‫أدﻧﺎه‬ ‫ّ‬

‫ًّ‬

‫‪( IBAN‬‬
‫ُ‬ ‫اﻟﺨﺎص ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ ‪(IBAN‬‬

‫‪٥‬‬
‫وﻓﻖ ﻗﻮاﻋﺪ ﺟﻤﻊ وﺗﺒﺎدل اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﻟﻠﻤﺮﻛﺒﺎت‪ ،‬اواﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﻣﻨﺢ ﺷﺮﻛﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺤﻖ ﻓﻲ اﻻﺳﺘﻌﻼم وا­ﻓﺼﺎح وﺗﺒﺎدل اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﻣﻊ ﺷﺮﻛﺔ ﻧﺠﻢ ﻟﺨﺪﻣﺎت‬
‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﻓﻴﻤﺎ ﻳﺨﺺ اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ او اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺎت اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ وذﻟﻚ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺴﺠﻞ اﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻲ‪ ،‬وﻛﺬﻟﻚ أواﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﻣﻨﺢ ﺷﺮﻛﺔ ﻧﺠﻢ ﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺤﻖ ﺑﺎ­ﻓﺼﺎح‬
‫واﻻﺳﺘﻌﻼم وﺗﺒﺎدل اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ ﻋﻠﻰ ﻛﺎﻓﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻲ ﻣﻊ اŸﻋﻀﺎء‪.‬‬

‫اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ‬

‫اﻟﺼﻔﺔ اﻟﻨﻈﺎﻣﻴﺔ‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪ ٦‬ﻻﺳﺘﻌﻤﺎل ﺷﺮﻛﺔ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬

‫‪ /‬اﺳﻢ‬
‫اﻟﻤﻮﻇﻒ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪٣‬‬

‫@ﺧﺎص ﺑﺄﺿﺮار اﻟﻤﺮﻛﺒﺎت‬

 ‫ﺷﻌﺎر ﺷﺮﻛﺔ‬
‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬

‫ً‬ ‫ُ‬

‫@‬

‫‪٣‬‬

‫‪-‬‬
‫‪١٥‬‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬
‫‪www.Samacares.sa‬‬ ‫‪8001256666‬‬

‫ً‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪ /‬اﺳﻢ اﻟﻤﻮﻇﻒ‬

‫اﻟﺨﺎص ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ ‪(IBAN‬‬

‫ﻣﻘﺪم اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ‬
 ‫ﺷﻌﺎر ﺷﺮﻛﺔ‬
‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬

‫اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ‪:‬‬
‫ﺑﻤﺎ ﻳﻔﻴﺪ اﺳﺘﻼﻣﻬﺎ ﻟﻠﻤﻄﺎﻟﺒﺔ‪.‬‬ ‫‪١‬‬
‫اﻟﺠﻬﺎت اﻟﻤﺨﺘﺼﺔ ﺑﻜﻞ ﻧﺰاﻫﺔ وﻋﺪاﻟﺔ دون أي ﻣﺴﺎوﻣﺔ ﺧﻼل ﻣﺪة أﻗﺼﺎﻫﺎ ﺧﻤﺴﺔ ﻋﺸﺮ ﻳﻮﻣ¸‬ ‫‪٢‬‬
‫ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺦ اﺳﺘﻼم اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ﻣﻜﺘﻤﻠﺔ اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات‪.‬‬
‫ﻟﻠﻤﺴﺘﻔﻴﺪ‬ ‫‪٣‬‬
‫‪www.samacares.sa‬‬ ‫‪8001256666‬‬ ‫)ﺳﺎﻣﺎ ﺗﻬﺘﻢ(‬
‫ﻛﻠﻴ¸ أو ﺟﺰﺋﻴ¸‬ ‫ُ‬ ‫‪٤‬‬

‫ﺑﺄﺳﺒﺎب اﻟﺮﻓﺾ اﻟﻜ ّﻠﻲ أو اﻟﺠﺰﺋﻲ‪.‬‬ ‫ُ‬

‫ﺑﺈﻣﻜﺎﻧﻴﺔ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺷﻜﻮى ﻋﻦ ﻃﺮﻳﻖ ﻣﻮﻗﻊ )ﺳﺎﻣﺎ ﺗﻬﺘﻢ( ‪ www.samacares.sa‬أو ﺗﻘﺪﻳﻢ دﻋﻮاه إﻟﻰ ﻟﺠﺎن اﻟﻔﺼﻞ ﻓﻲ اﻟﻤﻨﺎزﻋﺎت واﻟﻤﺨﺎﻟﻔﺎت‬
‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻨﻴﺔ اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻓﻲ اﻟﻤﺎدة اﻟﻌﺸﺮﻳﻦ ﻣﻦ ﻧﻈﺎم ﻣﺮاﻗﺒﺔ ﺷﺮﻛﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺘﻌﺎوﻧﻲ ﻟﻠﻨﻈﺮ ﻓﻴﻬﺎ ﻣﻦ ِﻗﺒﻞ اﻟﻠﺠﺎن‪.‬‬
‫ﻃﻠﺐ ﻣﻘﺪم اﻟﻤﻄﺎﻟﺒﺔ ذﻟﻚ ﻣﻦ اﻟﺸﺮﻛﺔ‪.‬‬ ‫ﻓﻲ ﺣﺎل َ‬ ‫ُ‬ ‫ُ‬
‫ُ‬ ‫‪٥‬‬

‫‪٪٥٠‬‬ ‫‪٦‬‬

‫‪٧‬‬

‫ُ‬ ‫ً‬

‫ُ‬

‫‪٨‬‬

‫)اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ(‬

‫‪١٤‬‬ ‫‪١٣‬‬ ‫‪١٢‬‬ ‫‪١٣‬‬ ‫‪١١‬‬ ‫‪١‬‬ ‫‪١٠‬‬ ‫‪١‬‬

‫‪٨‬‬ ‫‪١‬‬

‫‪٩‬‬ ‫اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ‬ ‫‪٢‬‬

‫‪١٠‬‬ ‫)اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ(‬ ‫‪٣‬‬

‫‪١١‬‬ ‫‪٤‬‬

‫‪١٢‬‬ ‫‪٥‬‬

‫‪١٣‬‬ ‫‪٦‬‬

‫‪١٤‬‬ ‫‪٧‬‬