WCATB2 - 2021-22 - Online - 2

‫التعامل‬
‫مع مطالبات‬
‫التأمين‬
‫(العربية)‬
‫‪WCA‬‬
‫نص الدراسة‬
‫لعام‬
‫‪2021-22‬‬
‫التعامل مع مطالبات‬
‫التأمين‬
‫‪ :WCA‬النص الدراسي لعام ‪2022 - 2021‬‬
‫التحديثات والتعديلات‬
‫أعدت هذه النسخة من الكتاب وفقًا للمنهج الدراسي للامتحانات التي تعقد في الفترة ما بين ‪ 1‬مايو ‪2021‬‬
‫إلى ‪ 30‬أبريل ‪.2022‬‬
‫عليك الدخول لموقع معهد التأمين القانوني بانتظام للاطلاع على أي إخطارات أو إعلانات أو بيان عن أي‬
‫تغيير على محتويات كتاب المادة الدراسي أو متابعات التحديثات للتمكن من الوصول لأحدث المعلومات‬
‫المتوفرة‪ :‬سيتم إعلامك عبر البريد الإلكتروني عند نشر أي تحديث‪ .‬للاطّلاع على التحديثات‪:‬‬
‫‪ .1‬يُرجى زيارة الموقع الإلكتروني ‪www.cii.co.uk/qualifications‬‬
‫‪ .2‬اختر المؤهِّل المناسب‬
‫‪ .3‬حدد مادتك من القائمة المقدمة‬
‫تحت العنوان "تحديثات المواد"‪ ،‬تظهر تغييرات الامتحان ووضع الاختبار تحت العنوان "تحديث‬
‫المؤهِّلات"‪ ،‬بينما تظهر تحديثات النص الدراسي تحت العنوان "تحديث الحلول التعليمية"‪.‬‬
‫يُرجى التأكد من صحة عنوان بريدك الإلكتروني لتلقي الإشعارات‪.‬‬
‫التعامل مع مطالبات التأمين‬ ‫‪/WCA‬مايو ‪2021‬‬ ‫‪2‬‬
‫© معهد التأمين القانوني ‪2021‬‬

‫جميع الحقوق محفوظة‪ .‬لا يجوز إعادة طبع هذا الكتاب أو أي ّ جزء منه‪ ،‬سواء أكان ذلك إلكترونيًّا أو آليًا أو استنساخه أو تسجيله‬
‫لأي سبب كان‪ ،‬إلاّ بعد الحصول على موافقة كتابية مُسبقة من صاحب الحقوق‪ ،‬باعتبار أن الحقوق محفوظة كافةً لمعهد التأمين‬
‫القانوني‪ ،‬كما يجب الحصول على إذن كتابي مسبق قبل حفظ هذا الكتاب في أي نظام لإعادة المعلومات‪ .‬لقد وُفِّرر هذا الكتابُ للدراسة‬
‫والاستخدام من قبل الطرف الذي اشترى هذا الكتاب‪ ،‬ويمنع بيعه أو إقراضه أو تأجيره أو إعطاؤه لأي شخص آخر‪.‬‬
‫لقد بُذِلَ الكثيرُ من الجهد والوقت والعناية للتأكد من دقة المعلومات التي تضمّنها الكتاب‪ ،‬ومع ذلك‪ ،‬لا يمكن قبول أية مسؤولية عن‬
‫أية خسارة يتكبدها أي شخص يعتمد فقط على المعلومات الواردة فيه بأي شكل من الأشكال‪ .‬حيث أُعِدَّ هذا الكتابُ بغرض التحضير‬
‫للاختبار‪ ،‬ولا ينبغي اعتماده أو الأخذ به كأساس نهائي للوضع القانوني‪ ،‬وينبغي دائما الحصول على مشورة محددة قبل القيام بأي‬
‫نوع من الاستثمارات‪.‬‬
‫رقم الكتاب المعياري الدولي )‪ (ISBN‬للنسخة المطبوعة‪978 1 80002 140 2 :‬‬
‫رقم الكتاب المعياري الدولي )‪ (ISBN‬للنسخة الإلكترونية‪978 1 80002 141 9 :‬‬
‫تم نشر هذا الإصدار في عام ‪2021‬‬
‫المؤلف‬
‫أنتوني جرينزويج‪ ،‬الحاصل على زمالة معهد التأمين الملكي‪ .‬يعمل أنتوني في مجال المطالبات منذ أكثر من ‪ 30‬عامًا‪ .‬أنتوني أيضًا‬
‫ممارس معتمد في إدارة التغيير من ‪ .ProSci‬وتولى أنتوني دور المؤلف الرئيسي في عام ‪.2017‬‬
‫المراجعون‬
‫سمير عواركة‬
‫باتريك هايوارد‪ ،‬الحاصل على زمالة معهد التأمين الملكي‬
‫سلمى رياني خان‪ ،‬الحاصلة على زمالة أكاديمية التأمين على الحياة وزمالة معهد إدارة الحياة ودبلومة الدراسات العليا )إدارة‬
‫التأمين(‪ ،‬ودرجة البكالوريوس في القانون‪ ،‬ودرجة البكالوريوس في الطب والجراحة المثلية‬
‫وين بينغ لي‪ ،‬الحاصل على زمالة معهد التأمين الملكي‪ ،‬وشهادة متعهد التأمين ضد حوادث الممتلكات المعتمد‬
‫ليونارد ليو‪ ،‬الحاصل على دبلومة في التأمين من معهد التأمين الملكي‪ ،‬وماجستير في العلوم‬
‫عصام مسلماني‪ ،‬الحاصل على زمالة معهد التأمين الملكي‪ ،‬وشهادة المؤمّن المعتمد ودرجة البكالوريوس في إدارة الأعمال‬
‫كالبانا سامبات‪ ،‬الحاصلة على زمالة معهد التأمين الملكي‪ ،‬وزمالة معهد التأمين الهندي وعضوية جمعية عموم عمال ساين‬
‫الهندية ودرجة البكالوريوس في القانون )العام(‬
‫شكر وتقدير‬
‫يتوجه معهد التأمين الملكي بالشكر لمعهد البحرين للدراسات المصرفية والمالية لمساعدته في إعداد مسرد الترجمة الذي تقوم على‬
‫أساسه هذه الترجمة‪.‬‬
‫يتقدم معهد التأمين الملكي بالشكر لإدوارد جودا‪ ،‬زميل معهد التأمين الملكي لمساهمته في الإصدارات السابقة لهذا النص الدراسي‪.‬‬
‫يتقدم معهد التأمين القانوني بخالص الشكر لكل من هيئة السلوك المالي وهيئة التنظيم الاحترازي لتكرمهما بالسماح لنا باستخدام‬
‫المواد المتاحة على الموقع الإلكتروني التابع لهيئة السلوك المالي‪) www.fca.org.uk :‬دليل هيئة السلوك المالي‪:‬‬
‫‪ (www.handbook.fca.org.uk/handbook‬وموقع كتاب قواعد هيئة التنظيم الاحترازي‪www.prarulebook.co.uk :‬‬
‫واقتباس مقتطفات منه عند الحاجة‪ .‬وحين تظهر أي اقتباسات فإنها تظهر بدون أي تعديل‪ .‬تحتفظ كل من هيئة السلوك المالي وهيئة‬
‫التنظيم الاحترازي بحقوق طبع كل هذه المواد‪ .‬لا يترتب على استخدام المواد الخاصة بهيئة السلوك المالي وهيئة التنظيم الاحترازي‬
‫أي تأييد من جانب كلتا الهيئيتين لهذا المنشور أو ما يتضمنه من مواد أو آراء‪.‬‬
‫على الرغم من بذل كافة الجهود لتتبع أصحاب المواد المشمولة بحقوق الطبع‪ ،‬فإننا نأسف لأن ذلك لم يكن مُمكنًا في جميع الحالات‪،‬‬
‫ونرحب بأية معلومات تُمكننا من القيام بذلك‪.‬‬
‫ما لم يُذكر خلاف ذلك‪ ،‬فقد استند المؤلف إلى مواد نُسبت إلى مصادر أخرى من محاضرات أو مؤتمرات أو اتصالات خاصة‪.‬‬
‫تم تنضيد الحروف وتنسيق الصفحات وتقديم الخدمات التحريرية بواسطة قسم حلول التعلم بمعهد التأمين القانوني‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫استخدام هذا النص الدراسي‬

‫مرحبًا بكم في ‪ :WCA‬التعامل مع مطالبات التأمين النص الدراسي الذي يهدف إلى دعم ‪ WCA‬المنهج‪،‬‬
‫والذي تم تضمين نسخة منه في القسم التالي‪.‬‬
‫يُرجى ملاحظة أنه من أجل إنشاء مسار دراسي منطقي وفعال‪ ،‬فإن محتويات هذا النص الدراسي لا تعكس‬
‫بالضرورة ترتيب المنهج‪ ،‬الذي يُشكِّل أساس التقييم‪ .‬لمساعدتك في عملية التعلم‪ ،‬أتبعنا المنهج بجدول يشير إلى‬
‫الجزء الذي يغطي كل مخرج من المخرجات التعليمية للمنهج في النص الدراسي‪ .‬وترِد هذه المخرجات أيضًا‬
‫في الصفحة الأولى من كل فصل‪.‬‬
‫ولكل فصل أيضًا أهداف تعليمية محدّدة لمساعدتك على مواصلة تقييم التقدم الذي تحرزه في فهم المواضيع‬
‫الواردة‪.‬‬
‫يضم النص الدراسي ميزات عديدة نأمل أن تعزز من قدراتك الدراسية‪:‬‬
‫المصطلحات الرئيسية‪ :‬تقدم المفاهيم الرئيسية‬ ‫الأنشطة‪ : ُ :‬توضع العديد من الأنشطة العملية‬
‫والمصطلحات التخصصية التي يتناولها كل‬ ‫بالكتاب لتعزيز التعلم‪.‬‬
‫فصل‪.‬‬
‫المراجع‪ :‬هي عبارة عن مقتطفات من نصوص‬ ‫‪Refer to:‬‬ ‫المعرفة الضرورية‪ :‬نلفت الانتباه إلى النقاط‬
‫دراسية أخرى لمعهد التأمين القانوني من شأنها‬ ‫المهمة أو المجالات التي قد تحتاج إلى‬
‫تقديم معلومات قيمة أو فكرة عن الموضوع‪.‬‬ ‫توضيح‪.‬‬
‫الأقسام المشار إليها متاحة لك للعرض‬
‫والتنزيل من "رفيق المراجعة"‪.‬‬
‫دعم‪ :‬يعزز الكتابُ الرجوعَ إلى أي نقطة سبق‬ ‫حالات دراسية‪ :‬تجد في الكتاب سيناريوهات‬
‫أن تعلمتها‪ .‬لتعزيز فهمك لها‪.‬‬ ‫قصيرة لامتحان فهمك لما قرأته في سياق‬
‫الحياة العملية‪.‬‬
‫المصادر‪/‬الاقتباسات‪ :‬تُلقي المزيد من الضوء‬ ‫وقفة للتأمل‪ :‬نسعى في هذا الكتاب‬
‫على الموضوع من مصادر الصناعة‪.‬‬ ‫لتحفيزالتفكير حول نقطة معينة بالكتاب ليس‬
‫لهاً إجابة صحيحة أو خاطئة مطلقًا‪.‬‬
‫مواقع الويب المفيد‪ :‬توفير مصادر معلومات‬ ‫أمثلة‪ :‬تعطي توضيحات و أمثلة عملية على‬
‫متنوعة على شبكة الإنترنت تعزز من تطوير‬ ‫النقاط التي طرحت في الكتاب‪.‬‬
‫فهمك للمنهج الدراسي‪.‬‬
‫النقاط الأساسية‪ :‬لتذكيرك بملخص المواضيع‬
‫في نهاية كل فصل‪.‬‬
‫تم وضع أسئلة امتحان ذاتي بنهاية كل فصل‪ ،‬يجب أن تُجيبَ عليها لتتأكد من صحة معلوماتك ومن فهمك‬
‫للمواضيع التي درستها للتو‪ .‬قارن إجاباتك مع الأجوبة المقدمة في نهاية الكتاب‪.‬‬
‫بالرجوع إلى المخرجات التعليمية بعد قراءة كل فصل ومحاولة الإجابة عن أسئلة الامتحان الذاتي الموجود في‬
‫نهاية كل فصل‪ ،‬ستتمكن من تقييم تقدمك وتحديد المواضيع التي تحتاج إلى مراجعتها‪.‬‬
‫لا تتوفر جميع الخصائص في كل كتاب دراسي‪.‬‬
‫ملحوظة‬
‫تُصَحّح المراجع الموجودة في الموقع الإلكتروني في وقت النشر‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫منهج الامتحان‬
‫التعامل مع مطالبات التأمين‬

‫الغاية‬
‫توفير المعرفة والفهم لعملية التعامل مع المطالبات‪ ،‬بما في ذلك الإشعار‪ ،‬والتقييم‪ ،‬والتسوية‪ ،‬والعوامل المالية المرتبطة‬
‫بها‪.‬‬
‫عدد الأسئلة في الامتحان *‬ ‫ملخص المخرجات التعليمية‬

‫‪12‬‬ ‫فهم المبادئ العامة لعملية التعامل مع المطالبات‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪13‬‬ ‫فهم منتجات التأمين والخدمات المرتبطة بها‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪13‬‬ ‫فهم اعتبارات المطالبات وإدارتها‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪13‬‬ ‫فهم إجراءات التعامل مع المطالبات وخدمات المطالبات ذات الصلة‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪6‬‬ ‫فهم وظيفة المطالبات وكيفية هيكلتها‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪10‬‬ ‫فهم تسوية المطالبات‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫‪8‬‬ ‫فهم كيفية إدارة النفقات‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫* تحتوي مواصفات الامتحان على عنصر مرونة مدمج‪ .‬الهدف منه استخدامه دليلاً إرشاديًا للدراسة‪ ،‬وليس بيان العدد الفعلي للأسئلة التي سترد في كل اختبار‪.‬‬
‫ومع ذلك‪ ،‬سيكون عدد الأسئلة التي تختبر كلاً من المخرجات التعليمية بزيادة أو نقصان سؤال أو سؤالين من عدد الأسئلة المبينة أعلاه‪.‬‬
‫ملاحظات مهمة‬
‫• طريقة التقييم‪ 75 :‬سؤال اختيارات متعددة‪ .‬مدة هذا الامتحان ساعتان‪.‬‬
‫• من المقرر إجراء الامتحان في هذا المنهج بدءًا من ‪ 1‬مايو ‪ 2021‬حتى ‪ 30‬أبريل ‪.2022‬‬
‫• يجب على المرشحين الرجوع إلى الموقع الإلكتروني لمعهد التأمين الملكي للاطلاع على أحدث المعلومات عن‬
‫التغيرات التي تطرأ على القانون والممارسة وموعد الامتحان‪:‬‬
‫‪ .1‬يُرجى زيارة الموقع الإلكتروني ‪www.cii.co.uk/qualifications‬‬
‫‪ .2‬اختر المؤهل المناسب‬
‫‪ .3‬اختر وحدتك من القائمة المتوفرة‬
‫‪ .4‬اختر تحديث المؤهل العلمي بالجانب الأيمن من الصفحة‬
‫نشر مايو ‪2021‬‬

‫‪WCA‬‬ ‫©‪ 2021‬معهد التأمين الملكي‪ .‬جميع الحقوق محفوظة‪.‬‬
‫وصف وظيفة المطالبات كما هو موضح في الهياكل الوظيفية‬ ‫‪5.2‬‬ ‫فهم المبادئ العامة لعملية التعامل مع المطالبات‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫والتقسيمية‪.‬‬ ‫وصف المتطلبات القانونية للمطالبة النافذة‪.‬‬ ‫‪1.1‬‬
‫فهم تسوية المطالبات‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫وصف مختلف أنواع شروط الوثيقة المتعلقة بالمطالبات‪.‬‬ ‫‪1.2‬‬
‫وصف الطريقة التي يمكن من خلالها تسوية المطالبات‪.‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫وصف ماهية الأدلة المستندية والأدلة الداعمة التي تكون‬ ‫‪1.3‬‬
‫مطلوبة عادة عند الإخطار بمطالبة‪.‬‬
‫وصف سبب عدم دفع تعويض كامل في جميع الأحوال‪.‬‬ ‫‪6.2‬‬
‫شرح المقصود بالسبب المباشر وكيفية تطبيقه‪.‬‬ ‫‪1.4‬‬
‫شرح كيفية استرداد المؤمّنين لتكلفة المطالبات‪.‬‬ ‫‪6.3‬‬
‫وصف الطرق المستخدمة في تخفيف خطر السائقين غير‬ ‫‪6.4‬‬ ‫فهم منتجات التأمين والخدمات المرتبطة بها‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫المتتبعين‪/‬المؤمنين‬ ‫وصف ميزات وتمديدات واستثناءات وثائق تأمين المركبات‪.‬‬ ‫‪2.1‬‬
‫فهم كيفية إدارة النفقات‪.‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫وصف ميزات وتمديدات واستثناءات وثائق تأمين المنازل‬ ‫‪2.2‬‬
‫ووثائق التأمين على الأجهزة الإلكترونية ووثائق تأمين السفر‬
‫وصف دور مدير المطالبات‪.‬‬ ‫‪7.1‬‬
‫والضمانات الممتدة‪.‬‬
‫شرح ماهية التسرّب في المطالبات وكيفية تحديده والحد منه‪.‬‬ ‫‪7.2‬‬
‫وصف ميزات وتمديدات واستثناءات وثائق تأمين الممتلكات‬ ‫‪2.3‬‬
‫شرح أنواع المتابعة المالية ويمكن أن يؤثر ذلك على نتائج‬ ‫‪7.3‬‬ ‫التجارية والتأمين المالي‪.‬‬
‫شركات التأمين‪.‬‬
‫وصف ميزات وتمديدات واستثناءات وثائق تأمين المسؤولية‬ ‫‪2.4‬‬
‫شرح أساس ممارسة تخصيص احتياطيات المطالبات‬ ‫‪7.4‬‬ ‫التجارية‪.‬‬
‫وأهميتها‪.‬‬
‫وصف ميزات وتمديدات واستثناءات وثائق التأمين الصحي‪.‬‬ ‫‪2.5‬‬
‫فهم اعتبارات المطالبات وإدارتها‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫وصف الدور الذي تضطلع به إدارة المطالبات‪.‬‬ ‫‪3.1‬‬
‫شرح أهمية المعايير الخدمية وإدارة توقعات الزبائن‪.‬‬ ‫‪3.2‬‬
‫توضيح الأطراف المختلفة في مطالبة التأمين‪.‬‬ ‫‪3.3‬‬
‫شرح أهمية تقدير المطالبات وطريقة تخصيص احتياطيات‬ ‫‪3.4‬‬
‫المطالبات‪.‬‬
‫توضيح كيفية تأثير الاحتيال على مطالبات التأمين‪.‬‬ ‫‪3.5‬‬
‫وصف الطرق التي قد تضمن بها إدارة المطالبات معاملة‬ ‫‪3.6‬‬
‫الزبائن بطريقة منصفة‪.‬‬
‫وصف الكيفية التي يمكن بها حل المنازعات والشكاوى أو‬ ‫‪3.7‬‬
‫تصعيدها‪.‬‬
‫فهم إجراءات التعامل مع المطالبات وخدمات‬ ‫‪.4‬‬

‫المطالبات ذات الصلة‪.‬‬
‫وصف إجراءات التعامل مع المطالبات فيما يخص وثائق‬ ‫‪4.1‬‬
‫تأمين المركبات‪.‬‬
‫تأمين المنازل ووثائق التأمين على الأجهزة الإلكترونية‬
‫ووثائق تأمين السفر والضمانات الممتدة‪.‬‬
‫تأمين الممتلكات التجارية والتأمين المالي‪.‬‬
‫تأمين المسؤولية التجارية‪.‬‬
‫التأمين الصحي‪.‬‬
‫شرح أدوار خدمات الدعم الخارجية المستخدمة في عملية‬ ‫‪4.6‬‬
‫فهم وظيفة المطالبات وكيفية هيكلتها‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫وصف الميزات الأساسية لنظم المطالبات المختلفة وهياكلها‬ ‫‪5.1‬‬
‫وغاياتها‪.‬‬
‫‪ 2‬من ‪3‬‬ ‫نشر مايو ‪2021‬‬

‫©‪ 2021‬معهد التأمين الملكي‪ .‬جميع الحقوق محفوظة‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫مجلة بوست‪ .‬لندن‪ :‬شركة إنسايسف للنشر المالي‪.‬‬ ‫قائمة القراءة‬

‫شهرية‪ .‬المحتويات قابلة للبحث عبر الإنترنت على‬
‫‪.www.postonline.co.uk‬‬ ‫توفر القائمة التالية تفاصيل مختلفة من مصادر‬
‫القراءة التي يمكن أن تساعدك في دراستك‪.‬‬
‫المواد المرجعية‬
‫ملاحظة‪ :‬سيكون الامتحان وفقًا للمنهج فقط‪.‬‬
‫الموسوعة الموجزة لمصطلحات التأمين‪ .‬لورنس‬ ‫يتم توفير قائمة القراءة للإرشاد فقط وليست في حد‬
‫سيلفر‪ ،‬وآخرون‪ .‬نيويورك‪ :‬روتليدج ‪*.2010 ،‬‬ ‫ذاتها موضوعًا للامتحان‪.‬‬
‫قاموس التأمين‪ .‬سي بينيت‪ .‬الطبعة الثانية‪ .‬لندن‪:‬‬ ‫سوف تساعد هذه المصادر على اطلاعك على آخر‬
‫بيرسون إديوكيشن‪.2004 ،‬‬ ‫التطورات‪ ،‬وتوفر تغطية أوسع للمواضيع الموجودة‬
‫في المنهج المقرر‪.‬‬
‫دليل الامتحان‬
‫النصوص الدراسية لمعهد التأمين الملكي‬
‫إذا كان لديك تسجيل حالي للكتاب الدراسي‪ ،‬فسيتم‬
‫تضمين دليل الامتحان الحالي ويمكن الوصول إليه‬ ‫التعامل مع مطالبات التأمين‪ .‬لندن‪ :‬معهد التأمين‬
‫عبر رفيق الدراسة‬ ‫الملكي‪ .‬النص الدراسي ‪.WCA‬‬
‫)‪ .(www.revisionmate.com‬تفاصيل كيفية‬
‫الكتب )والكتب الإلكترونية(‬
‫الوصول إلى رفيق الدراسة موجودة في الصفحة‬
‫الأولى من الكتاب الدراسي‪ .‬من المستحسن أن تدرس‬ ‫"التعامل مع الطلبات"‪ .‬الفصل ‪ -‬نظرية التأمين‬
‫فقط من آخر إصدار لدليل الامتحان‪.‬‬ ‫والممارسة روب ثويتس‪ .‬نيويورك‪ :‬دار النشر‬
‫روتليدج‪*.2010 ،‬‬
‫أسلوب الامتحان‪/‬المهارات الدراسية‬ ‫قانون وممارسات التعامل مع المطالبات ريتشارد‬
‫هناك العديد من أدلة الامتحان بأسعار متواضعة‬ ‫ويست وآخرون لندن‪ :‬مكتب كينيدي للمحاماة ش‪.‬م‪.‬م‪،‬‬
‫متاحة في المكتبات‪ .‬اختر دليل الامتحان الذي يناسب‬ ‫‪.2018‬‬
‫احتياجاتك‪.‬‬ ‫"التعامل مع الطلبات"‪ .‬الفصل ‪ -‬نظرية التأمين‬
‫والممارسة روب ثويتس‪ .‬نيويورك‪ :‬دار النشر‬
‫روتليدج‪*.2010 ،‬‬
‫"إجراءات المطالَبات"‪ .‬الفصل – قانون عقود التأمين‪.‬‬
‫الطبعة السادسة‪ .‬مالكولم أ كلارك وآخرون‪ .‬لندن‪:‬‬
‫‪.Informa، 2009‬‬
‫"المطالبات بموجب الوثيقة"‪ .‬الفصل ‪ 14‬في قانون‬
‫التأمين الحديث لبيردس ‪ .‬الطبعة العاشرة ‪ .‬جون‬
‫بيردس‪ .‬لندن‪ :‬سويت & ماكسويل‪.2016 ،‬‬
‫مطالبات التأمين‪ .‬الطبعة الرابعة‪ .‬أليسون بادفيلد‪.‬‬
‫شركة بلومزبري بروفيشنال‪.2016 ،‬‬
‫المنازعات المتعلقة بالتأمين‪ .‬جوناثان مانس‪ ،‬إيان‬
‫جولدرين‪ ،‬روبرت ميركن‪ ،‬الطبعة الثالثة‪ .‬لندن‪:‬‬
‫إنفورما‪.2011 ،‬‬
‫نظرية التأمين والممارسة‪ .‬روب ثويتس‪ .‬روتليدج‪،‬‬
‫‪*.2010‬‬
‫الدوريات العلمية‬
‫الدورية العلمية‪ .‬لندن‪ :‬معهد التأمين القانوني‪ .‬ست‬
‫إصدارات سنويًا‪.‬‬
‫تاحة كذلك في صيغة كتاب إلكتروني عبر ديسكفري ‪ www.cii.co.uk/elibrary‬فقط لإعضاء معهد التأمين القانوني‬ ‫*‬
‫‪ 3‬من ‪3‬‬ ‫نشر مايو ‪2021‬‬

‫©‪ 2021‬معهد التأمين الملكي‪ .‬جميع الحقوق محفوظة‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫‪ WCA‬الدليل المرجعي السريع للمنهج‬

‫فصول الكتاب وأقسامه‬ ‫المخرجات التعليمية للمنهج‬
‫فهم المبادئ العامة لعملية التعامل مع المطالبات‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪1A‬‬ ‫وصف المتطلبات القانونية للمطالبة النافذة‪.‬‬ ‫‪1.1‬‬
‫‪1B, 1C‬‬ ‫وصف مختلف أنواع شروط الوثيقة المتعلقة بالمطالبات‪.‬‬ ‫‪1.2‬‬
‫‪1D‬‬ ‫وصف ماهية الأدلة المستندية والأدلة الداعمة التي تكون مطلوبة عادة عند‬ ‫‪1.3‬‬
‫الإخطار بمطالبة‪.‬‬
‫‪1E‬‬ ‫شرح المقصود بالسبب المباشر وكيفية تطبيقه‪.‬‬ ‫‪1.4‬‬
‫فهم منتجات التأمين والخدمات المرتبطة بها‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪2A‬‬ ‫وصف ميزات وتمديدات واستثناءات وثائق تأمين المركبات‪.‬‬ ‫‪2.1‬‬
‫‪2B, 2C, 2D, 2E‬‬ ‫وصف ميزات وتمديدات واستثناءات وثائق تأمين المنازل ووثائق التأمين‬ ‫‪2.2‬‬
‫على الأجهزة الإلكترونية ووثائق تأمين السفر والضمانات الممتدة‪.‬‬
‫‪2F, 2G, 2H‬‬ ‫وصف ميزات وتمديدات واستثناءات وثائق تأمين الممتلكات التجارية‬ ‫‪2.3‬‬
‫والتأمين المالي‪.‬‬
‫‪2I‬‬ ‫وصف ميزات وتمديدات واستثناءات وثائق تأمين المسؤولية التجارية‪.‬‬ ‫‪2.4‬‬
‫‪2J‬‬ ‫وصف ميزات وتمديدات واستثناءات وثائق التأمين الصحي‪.‬‬ ‫‪2.5‬‬
‫فهم اعتبارات المطالبات وإدارتها‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪3A‬‬ ‫وصف الدور الذي تضطلع به إدارة المطالبات‪.‬‬ ‫‪3.1‬‬
‫‪3B‬‬ ‫شرح أهمية المعايير الخدمية وإدارة توقعات الزبائن‪.‬‬ ‫‪3.2‬‬
‫‪3C‬‬ ‫توضيح الأطراف المختلفة في مطالبة التأمين‪.‬‬ ‫‪3.3‬‬
‫‪3D, 6B‬‬ ‫شرح أهمية تقدير المطالبات وطريقة تخصيص احتياطيات المطالبات‪.‬‬ ‫‪3.4‬‬
‫‪3E‬‬ ‫توضيح كيفية تأثير الاحتيال على مطالبات التأمين‪.‬‬ ‫‪3.5‬‬
‫‪3G‬‬ ‫وصف الطرق التي قد تضمن بها إدارة المطالبات معاملة الزبائن بطريقة‬ ‫‪3.6‬‬
‫منصفة‪.‬‬
‫‪3F‬‬ ‫وصف الكيفية التي يمكن بها حل المنازعات والشكاوى أو تصعيدها‪.‬‬ ‫‪3.7‬‬
‫فهم إجراءات التعامل مع المطالبات وخدمات المطالبات ذات الصلة‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪4A, 4C‬‬ ‫وصف إجراءات التعامل مع المطالبات فيما يخص وثائق تأمين المركبات‪.‬‬ ‫‪4.1‬‬
‫‪4A‬‬ ‫وصف إجراءات التعامل مع المطالبات فيما يخص وثائق تأمين المنازل‬ ‫‪4.2‬‬
‫ووثائق التأمين على الأجهزة الإلكترونية ووثائق تأمين السفر والضمانات‬
‫الممتدة‪.‬‬
‫‪4B‬‬ ‫وصف إجراءات التعامل مع المطالبات فيما يخص وثائق تأمين الممتلكات‬ ‫‪4.3‬‬
‫التجارية والتأمين المالي‪.‬‬
‫‪4B‬‬ ‫وصف إجراءات التعامل مع المطالبات فيما يخص وثائق تأمين المسؤولية‬ ‫‪4.4‬‬
‫التجارية‪.‬‬
‫‪4A‬‬ ‫وصف إجراءات التعامل مع المطالبات فيما يخص وثائق التأمين الصحي‪.‬‬ ‫‪4.5‬‬
‫‪4C, 5C‬‬ ‫شرح أدوار خدمات الدعم الخارجية المستخدمة في عملية المطالبات‪.‬‬ ‫‪4.6‬‬
‫فهم وظيفة المطالبات وكيفية هيكلتها‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪5A‬‬ ‫وصف الميزات الأساسية لنظم المطالبات المختلفة وهياكلها وغاياتها‪.‬‬ ‫‪5.1‬‬
‫‪5B‬‬ ‫وصف وظيفة المطالبات كما هو موضح في الهياكل الوظيفية والتقسيمية‪.‬‬ ‫‪5.2‬‬
‫فهم تسوية المطالبات‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫‪6A‬‬ ‫وصف الطريقة التي يمكن من خلالها تسوية المطالبات‪.‬‬ ‫‪6.1‬‬
‫فصول الكتاب وأقسامه‬ ‫المخرجات التعليمية للمنهج‬

‫‪6C, 6F, 6H‬‬ ‫وصف سبب عدم دفع تعويض كامل في جميع الأحوال‪.‬‬ ‫‪6.2‬‬
‫‪6D, 6E, 6G‬‬ ‫شرح كيفية استرداد المؤمّنين لتكلفة المطالبات‪.‬‬ ‫‪6.3‬‬
‫وصف الطرق المستخدمة في تخفيف خطر السائقين غير المتتبعين‪/‬المؤمنين ‪6I‬‬ ‫‪6.4‬‬
‫فهم كيفية إدارة النفقات‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫‪7A‬‬ ‫وصف دور مدير المطالبات‪.‬‬ ‫‪7.1‬‬
‫‪7B‬‬ ‫شرح ماهية التسرّب في المطالبات وكيفية تحديده والحد منه‪.‬‬ ‫‪7.2‬‬
‫شرح أنواع المتابعة المالية ويمكن أن يؤثر ذلك على نتائج شركات التأمين‪7C .‬‬ ‫‪7.3‬‬
‫‪7D‬‬ ‫شرح أساس ممارسة تخصيص احتياطيات المطالبات وأهميتها‪.‬‬ ‫‪7.4‬‬
‫‪11‬‬
‫مقدمة‬
‫يُعدّ التأمين صناعة دولية حقيقية تتسم بالأسواق المزدهرة والمبتكرة في جميع أنحاء العالم‪.‬‬
‫بعض الأسواق راسخة ‪ -‬وبعضها لا تزال ناشئة ‪ -‬وتتبع كل منها طرقها الخاصة في العمل حسب خصائص‬
‫المنطقة وثقافاتها‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬ثمة أنشطة مشتركة بين جميع الأسواق تعتبر أساسية بالنسبة لمجال التأمين بغض‬
‫النظر عن مكان حدوثها في العالم‪ :‬وهي أنشطة الاكتتاب وسداد المطالبات‪.‬‬
‫تهدف هذه الوحدة إلى شرح وتوضيح المبادئ الأساسية لعملية التعامل مع المطالبات التي يمكنك تطبيقها بعد‬
‫ذلك على الخصائص المحددة لمنطقتك‪.‬‬
‫يُرجى ملاحظة أن الأمثلة الإقليمية المقدمة في النص للمساعدة في فهم المواضيع تستخدم فقط لأغراض‬
‫توضيحية ولن ترِد في الاختبار‪.‬‬
‫يمكن تعريف التأمين على أنه "اتفاق تتعهد بموجبه شركة ما بتقديم ضمان للتعويض عن الخسائر أو الأضرار‬
‫أو المرض أو الوفاة المحددة مقابل دفع قسط تأميني محدد"‪ .‬ومن هذا المنطلق‪ ،‬يتضح أن الدور الرئيسي‬
‫للتأمين هو تقديم تعويض‪ .‬وبعبارة أخرى‪ ،‬يمكننا القول بأن التأمين موجود لدفع المطالبات‪ .‬يدفع الشخص أو‬
‫الشركة القسط على أساس التوقع بأنه في حالة حدوث الأسوأ ووقع الحادث المؤمّن عليه‪ ،‬فستتم الحماية للفرد‬
‫أو الشركة من حيث الناحية المالية‪.‬‬
‫قد يدفع شخص ما الأقساط لسنوات عديدة إلى شركة التأمين نفسها‪ ،‬ولكن على الرغم من طول المدة وبصرف‬
‫النظر عن اعتبارات ما تغطيه الوثيقة وتكلفة القسط‪ ،‬فقد لا يكون لدى هذا الفرد سوى فكرة قليلة عن مدى‬
‫كفاءة المؤمّن الذي يتعامل معه‪ .‬عندما يقع الحادث المؤمّن عليه ويتم تقديم مطالبة بشأنه‪ ،‬سيكون لدى المؤمّن‬
‫فرصة للشعور بالإيجابية أو الإحباط‪ .‬يمكن أن يؤدي سوء التعامل مع المطالبات إلى نهاية مفاجئة وغير‬
‫متوقعة لعلاقة استمرت لسنوات عديدة‪ .‬سيؤدي التعامل السيئ مع المطالبات إلى مضاعفة خسائر الزبون‪ ،‬مما‬
‫يعرِّض استمرار نجاح شركة التأمين للخطر‪.‬‬
‫ومع ذلك‪ ،‬لن يتم دفع جميع المطالبات‪ ،‬وسيُحدث ذلك ضررًا كبيرًا لنجاح وسمعة المؤمّن إذا تمت تسوية جميع‬
‫المطالبات على النحو المشار إليه‪ ،‬بغض النظر عن تغطية الوثيقة‪ ،‬أو مبالغ التأمين‪ ،‬أو حتى الاحتيال‪ .‬تلك‬
‫ليست مجرد حالة يتم فيها استلام مطالبة ودفعها‪ .‬يتعين على الفرد المتعامل مع المطالبة التحقق من نفاذها‬
‫أولاً‪ .‬إذا لم تكن المطالبة مستحقة الدفع‪ ،‬فلابد من نقل هذا الخبر إلى حامل الوثيقة بطريقة يمكن من خلالها‬
‫موافقته على القرار وتجنب قطعه التعامل معهم‪.‬‬
‫وإذا كنت شخصًا مكلفًا بالتعامل مع المطالبات‪ ،‬فدورك الرئيسي يتمثل في تقديم المؤمّن الذي تعمل لديه‬
‫وإظهاره للعالم وإبراز نجاحه المستمر‪ .‬في النص الدراسي هذه‪ ،‬سنتطرق إلى المعرفة والمهارات التي ستحتاج‬
‫إليها للتعامل مع المطالبات بطريقة مهنية ومتسقة ودقيقة‪ .‬ونظرًا لأن التعامل مع المطالبات يتسم بأهمية كبيرة‬
‫بالنسبة لشركة التأمين‪ ،‬فسنضع التعامل مع المطالبات في السياق الأوسع للنظم والعمليات والمهام التي تحيط‬
‫بها‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫المحتويات‬
‫المبادئ العامة‬ ‫‪:1‬‬
‫‪2/1‬‬ ‫‪ A‬المتطلبات القانونية للمطالبة‬
‫‪3/1‬‬ ‫‪ B‬شروط الوثيقة‬
‫‪5/1‬‬ ‫‪ C‬واجبات المؤمّن له بعد وقوع الخسارة‬
‫‪6/1‬‬ ‫‪ D‬الإثبات بالمستندات‬
‫‪9/1‬‬ ‫‪ E‬السبب المباشر‬
‫منتجات التأمين‬ ‫‪:2‬‬

‫‪2/2‬‬ ‫‪ A‬تأمين المركبات‬
‫‪6/2‬‬ ‫‪ B‬التأمين المنزلي‬
‫‪9/2‬‬ ‫‪ C‬التأمين على الأجهزة الإلكترونية‬
‫‪9/2‬‬ ‫‪ D‬تأمين السفر‬
‫‪10/2‬‬ ‫‪ E‬الضمانات الممتدة )وتأمين الأعطال(‬
‫‪11/2‬‬ ‫‪ F‬تأمين الممتلكات التجارية‬
‫‪13/2‬‬ ‫‪ G‬التأمين المالي‬
‫‪15/2‬‬ ‫‪ H‬تأمين الدائنين‬
‫‪16/2‬‬ ‫‪ I‬تأمين المسؤولية‬
‫‪19/2‬‬ ‫‪ J‬التأمين الصحي‬
‫اعتبارات المطالبات وإدارتها‬ ‫‪:3‬‬

‫‪2/3‬‬ ‫‪ A‬فريق عمل المطالبات‬
‫‪2/3‬‬ ‫‪ B‬معايير الخدمة وإدارة توقعات الزبائن‬
‫‪4/3‬‬ ‫‪ C‬الأطراف الثالثة مقدمو المطالبات‬
‫‪5/3‬‬ ‫‪ D‬التقدير وتخصيص الاحتياطيات‬
‫‪5/3‬‬ ‫‪ E‬الاحتيال‬
‫‪7/3‬‬ ‫‪ F‬المنازعات والشكاوى‬
‫‪9/3‬‬ ‫‪ G‬المعاملة المنصفة للزبائن‬
‫إجراءات التعامل مع المطالبات وخدمات المطالبات ذات الصلة‬ ‫‪:4‬‬

‫‪2/4‬‬ ‫‪ A‬التأمين الشخصي‬
‫‪5/4‬‬ ‫‪ B‬التأمين التجاري‬
‫‪9/4‬‬ ‫‪ C‬خدمات المطالبات ذات الصلة‬
‫أنظمة التعامل مع الطلبات‬ ‫‪:5‬‬

‫‪2/5‬‬ ‫‪ A‬تحليل أنظمة المطالبات‬
‫‪6/5‬‬ ‫‪ B‬الهيكل التنظيمي‬
‫‪8/5‬‬ ‫‪ C‬خدمات الدعم‬
‫تسوية المطالبات‬ ‫‪:6‬‬

‫‪2/6‬‬ ‫‪ A‬تسوية المطالبات‬
‫‪4/6‬‬ ‫‪ B‬تخصيص الاحتياطيات‪ :‬العملية‬
‫‪6/6‬‬ ‫‪ C‬المطالبات غير النافذة والتي يتم استيفاؤها جزئيًا‬
‫‪6/6‬‬ ‫‪ D‬الاسترداد‬
‫‪7/6‬‬ ‫‪ E‬المستنقذات‬
‫‪7/6‬‬ ‫‪ F‬النسبية‬
‫‪8/6‬‬ ‫‪ G‬اتفاقيات السوق‬
‫‪9/6‬‬ ‫‪ H‬التحملات والخصومات والسماح‬
‫‪10/6‬‬ ‫‪ I‬سائقو المركبات غير المؤمّنين‬
‫إدارة النفقات‬ ‫‪:7‬‬

‫‪2/7‬‬ ‫‪ A‬دور مدير المطالبات‬
‫‪4/7‬‬ ‫‪ B‬التسرب )أو زيادة الدفع في المطالبات(‬
‫‪6/7‬‬ ‫‪ C‬متابعة الأداء المالي‬
‫‪7/7‬‬ ‫‪ D‬ممارسة تخصيص الاحتياطيات‬
‫‪i‬‬ ‫أجوبة الامتحان الذاتي‬

‫‪ix‬‬ ‫التشريعات‬
‫‪xi‬‬ ‫الفهرس‬
‫الفصل ‪1‬‬
‫المبادئ العامة‬
‫‪1‬‬
‫مخرجات المنهج‬ ‫المحتويات‬
‫التعليمي‬
‫مقدمة‬
‫‪1.1‬‬ ‫‪ A‬المتطلبات القانونية للمطالبة‬
‫‪1.2‬‬ ‫‪ B‬شروط الوثيقة‬
‫‪1.2‬‬ ‫‪ C‬واجبات المؤمّن له بعد وقوع الخسارة‬
‫‪1.3‬‬ ‫‪ D‬الإثبات بالمستندات‬
‫‪1.4‬‬ ‫‪ E‬السبب المباشر‬
‫الخاتمة‬
‫النقاط الرئيسية‬
‫أجوبة الأسئلة‬
‫أسئلة الامتحان الذاتي‬
‫الأهداف التعليمية‬
‫بعد دراسة هذا الفصل‪ ،‬يجب أن تكون قادرًا على‪:‬‬
‫تحديد المتطلبات القانونية للمطالبة الصحيحة؛‬ ‫•‬
‫شرح نفاذ شروط الوثيقة واجبة التطبيق فيما يتعلق بالمطالبات؛‬ ‫•‬
‫وصف التزامات المؤمّن له فيما يتعلق بالمطالبة؛‬ ‫•‬
‫بيان الإثبات بالمستندات اللازم فيما يتعلق بالمطالبات؛‬ ‫•‬
‫• تطبيق المبادئ المتعلقة بالسبب المباشر‪.‬‬
‫التعامل مع مطالبات التأمين‬ ‫‪/WCA‬مايو ‪2021‬‬ ‫‪2/1‬‬
‫مقدمة‬
‫يمكن اعتبار إدارة المطالبات "واجهة" لشركة التأمين‪ .‬لا يهم مدى تنافسية أقساط شركات التأمين أو مدى‬
‫كفاءة إدارة الاكتتاب الخاصة بتلك الشركات‪ ،‬فالحكم على المؤمّن يكون إذا لم يتم التعامل مع المطالبات بشكل‬
‫صحيح ومنصف‪.‬‬
‫ومع ذلك‪ ،‬فإن المؤمّن لديه التزامات تجاه كلٍ من حاملي وثائق التأمين‪ ،‬وجميع من شارك في المجمع المشترك‬
‫الذي يتم من خلاله سداد المطالبات‪ .‬هناك مصالح أكثر من تلك التي يحصل عليها المطالب بالتعويض الذي يتم‬
‫النظر في مطالبته‪ ،‬وكما سنرى لاحقًا‪ ،‬فإنه يتعين على المؤمّنين دائمًا التعامل مع جميع حاملي وثائقهم بشكل‬
‫منصف‪ .‬ولهذا السبب‪ ،‬يتحمل المطالب بالتعويض التزامات معينة عليه الوفاء بها قبل سداد أي تسوية‪.‬‬
‫يُعرف الطرف الراغب في الحصول على التأمين باسم طالب التأمين بمجرد سريان التأمين‪ ،‬يُعرف المشتري‬
‫بأنه حامل الوثيقة أو المؤمّن له‪ .‬في حال تقديم مطالبة ضد الوثيقة‪ ،‬فإننا نشير إليه بصفته المطالب بالتعويض؛‬
‫على الرغم من أنه سيظل حامل الوثيقة‪/‬المؤمّن له‪.‬‬
‫في هذا الفصل‪ ،‬سنتطرق إلى موضوعات المطالبات الصحيحة والتزامات مختلف الأطراف‪.‬‬
‫المصطلحات الرئيسية‬
‫يتضمن هذا الفصل شرحًا للأفكار التالية‪:‬‬
‫الإشعار‬ ‫واجبات المؤمّن له‬ ‫المطالب بالتعويض‬ ‫المطالبة‬

‫السبب المباشر‬ ‫شروط الوثيقة‬ ‫عبء الإثبات‬
‫المتطلبات القانونية للمطالبة‬ ‫‪A‬‬

‫عندما يحصل شخص على وثيقة تأمين‪ ،‬ينشأ عقد مُلزِم قانونًا بين المؤمّن والمؤمّن له‪ .‬ويعتبر مستند الوثيقة‬
‫الصادر عن المؤمّن دليلاً على هذا‪ .‬تقدم معظم الوثائق تعويضًا للمؤمّن له‪.‬‬
‫السؤال ‪1.1‬‬
‫ماذا نعني بمصطلح "التعويض"؟‬
‫□‬ ‫‪ .a‬إعادة المؤمّن له بعد الخسارة إلى مركز مالي أفضل مما كان فيه قبل وقوع الخسارة‪.‬‬
‫□‬ ‫‪ .b‬إعادة المؤمّن له بعد الخسارة إلى نفس المركز المالي الذي كان فيه قبل وقوع الخسارة‪.‬‬
‫□‬ ‫‪ .c‬إعادة المؤمّن له بعد الخسارة إلى مركز مالي أسوأ مما كان فيه قبل وقوع الخسارة‪.‬‬
‫عندما يقدم المؤمّن له مطالبة‪ ،‬تقع على عاتقه مسؤولية إثبات أنه يملك مطالبة نافذة‪ .‬ويُطلق على هذا عبء‬
‫الإثبات‪ .‬سيحتاج المؤمّن له إلى إثبات شيئين‪:‬‬
‫• أن مسبب الخطر المؤمّن عليه نشأ‪ :‬يجب أن يثبت المؤمّن له أنه تكبد خسارة تسبب فيها بشكل مباشر‬
‫مسبب الخطر الذي تغطيه الوثيقة‪ .‬قد يبدأ هذا باستيفاء استمارة المطالبات أو الإشعار عن طريق الهاتف‪،‬‬
‫ولكن يمكن أيضًا طلب أدلة داعمة أخرى‪.‬‬
‫• حجم الخسارة‪ :‬عندما تكون الوثيقة وثيقة تعويض‪ ،‬يجب أن يُثبِت المؤمّن له أيضًا أنه تكبَّد خسارة مالية‬
‫وأن يُثبِت حجمها‪ .‬لا يمكن أن يقدم المؤمّن له ببساطة مطالبة عن شيء فُقد أو تلف بدون إثبات قيمة ذلك‬
‫الشيء‪ .‬يشمل الإثبات فاتورة شراء‪ ،‬أو حساب إصلاح‪ ،‬أو تقييمًا‪ .‬الشيء المهم هو أنه ليس من واجب‬
‫المؤمّن إثبات قيمة الخسارة‪.‬‬
‫ستكون هناك استثناءات لما سبق‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬في حالة مطالبات المسؤولية‪ .‬في هذه الحالات‪ ،‬لا يزال‬
‫على المؤمّن له أن يُثبِت نفاذ المطالبة‪ ،‬ولكن سيتولى المؤمّن بعد ذلك عادة نواحي التفاوض وتسوية المطالبات‪.‬‬
‫قد يكون المبلغ المستحق نتيجة حُكم محكمة أو تسوية تفاوضية‪ ،‬لذلك لن يشارك المؤمّن له في إثبات مبلغ‬
‫المطالبة )المشار إليه باسم مبلغ المطالبة(‪ .‬وعلى أي حال‪ ،‬لن يكون المؤمّن له الشخص الذي يستلم التسوية؛‬
‫الفصل ‪1‬‬ ‫‪3/1‬‬ ‫المبادئ العامة‬ ‫الفصل ‪1‬‬
‫لأن المؤمّن يدفعها مباشرةً إلى الطرف الثالث في معظم المناطق‪ .‬لن يتم تعويض حامل الوثيقة إلا في حالة‬
‫عدم الحاجة إلى دفع مبلغ التسوية إلى الطرف الثالث من ماله الخاص‪.‬‬
‫إذا رفض المؤمّن أن يدفع مطالبة بسبب وجود استثناء ما‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬فسيقع عبء الإثبات على‬
‫المؤمّن‪ ،‬والذي يجب عليه أن يُثبِت سريان هذا الاستثناء‪.‬‬
‫انتبه‬
‫سوف تختلف المتطلبات القانونية الصحيحة من دولة إلى أخرى‪.‬‬
‫لكل مؤمّن واجباته والتزاماته فيما يتعلق بالمطالبة‪ .‬وسيحتاج إلى ضمان ما يلي‪:‬‬
‫أن التغطية كانت سارية أثناء وقوع الخسارة )أو عندما قُدِّمت المطالبة بموجب وثائق معينة(؛‬ ‫•‬
‫أن المؤمّن له هو ذاته المذكور في الوثيقة )أو الشخص الذي يستحق التعويض(؛‬ ‫•‬
‫مسبب الخطر )أو الحدث( مشمول بالوثيقة )أو غير مستبعد على وجه التحديد بموجب وثيقة جميع‬ ‫•‬
‫الأخطار(؛‬
‫أن المؤمّن له اتخذ خطوات معقولة لتقليل )تخفيف( الخسارة؛‬ ‫•‬
‫أنه قد تم الامتثال لجميع الشروط والضمانات الملائمة؛‬ ‫•‬
‫• أنه قد تم الامتثال لواجب المكاشفة؛‬
‫• أنه لا تنطبق أي استثناءات؛ و‬
‫• أن تكون قيمة الخسارة معقولة‪.‬‬
‫يلتزم المؤمّن نحو بقية حاملي الوثائق لديه )والمساهمين‪ ،‬إذا كان ذلك مناسبًا( بضمان أن تكون جميع‬
‫مدفوعات المطالبات منصفة وأنه قد تم سدادها في الميعاد المحدد‪.‬‬
‫شروط الوثيقة‬ ‫‪B‬‬

‫تحتوي جميع وثائق التأمين على قائمة بالشروط‪ .‬قد تكون الشروط صريحة أو ضمنية‪ .‬إن الشرط الصريح يتم‬
‫ذكره في وثيقة التأمين لكنه يكون عبارة عن شرط ضمني وهو شرط يقبله الجميع على أنه ينطبق على الوثيقة‪،‬‬
‫ولكن لم يتم ذكره بالفعل‪ .‬وفيما يلي أمثلة لهذين النوعين من الشروط‪:‬‬
‫يجب وضع الدراجة النارية في مرأب مغلق حتى تسري تغطية السرقة‪ ،‬وذلك على النحو‬ ‫الشرط الصريح‬
‫المنصوص عليه في الوثيقة‪.‬‬
‫لا يجوز للمؤمن له استغلال وجود التأمين باعتباره عذرًا للتصرف بتهور ولا مبالاة‪.‬‬ ‫الشرط الضمني‬
‫يختلف الأثر المترتب على خرق الشرط استنادًا إلى المجموعات الثلاث التالية التي يندرج تحتها الأثر‪.‬‬
‫الشروط السابقة للمسؤولية )أو‬ ‫الشروط اللاحقة للعقد‬ ‫الشروط السابقة للعقد‬
‫الاسترداد(‬
‫في حالة عدم الامتثال لشرط من الشروط السابقة للمسؤولية )أو الاسترداد(‪ ،‬قد تتجنب شركات التأمين‬
‫المسؤولية عن خسارة محددة‪ ،‬ولكنها ليست بحاجة إلى رفض الاعتراف بالعقد ككل‪ ..‬في حالة تقديم مطالبة‬
‫صحيحة لاحقة‪ ،‬يجب أن يدفع المؤمنون‪ ،‬بشرط أن يمتثل المؤمن له بالشرط في هذه الحالة‪.‬‬
‫لدى الكثير من البلدان مدونة قواعد السلوك التجاري وهي لوائح يتم وضعها وإنفاذها من قبل منظمي السوق‬
‫المحلية‪ .‬ففي المملكة المتحدة‪ ،‬هناك في قطاع التأمين‪ :‬دليل مدونة قواعد السلوك التجاري في قطاع التأمين‬
‫)‪ ،(ICOBS‬والذي ينص على أنه ما لم يكن هناك احتيال‪ ،‬يجب على شركة التأمين عدم رفض دفع المطالبة‬
‫من المستهلك على أساس أن الشرط لم يتم استيفائه‪ ،‬لطالما لم يكن هذا الشرط مرتبطًا بظروف الخسارة‪.‬‬
‫مثال ‪1.1‬‬
‫حصل شان لوا على وثيقة منزل‪ ،‬وكان أحد شروطها أن يركِّب أقفالاً على النوافذ كتدبير وقائي ضد‬
‫السطو‪ .‬ولكنه لم يفعل ذلك‪ .‬وبعد ذلك‪ ،‬تسببت أحد أنابيب المدخنة سيئة الصيانة في نشوب حريق انتشر في‬
‫إطار المبنى الخشبي‪ .‬فهل سيدفع المؤمنون تعويضًا عن الضرر بالرغم من أنه انتهك أحد شروط الوثيقة؟‬
‫نظرًا لأن الشرط الذي انتهكه شان لم تكن له علاقة بظروف الخسارة التي تكبَّدها‪ ،‬ستنص قواعد سلوك‬
‫العمل عادةً على أنه من غير المقبول أن يتهرب المؤمن من الدفع‪ .‬كان شان سيصبح في موقف أكثر‬
‫خطورة لو كان قد تعرَّض لعملية سطو؛ لأن تركيب أقفال النوافذ كان أحد شروط الوثيقة‪.‬‬
‫هناك كذلك شروط وثيقة تفيد بأنه يمكن استيفاء المطالبة جزئيًّا فقط‪.‬‬
‫• إن مبلغ التأمين )فيما يتعلق بتأمين الممتلكات( أو حد المسؤولية )فيما يتعلق بتأمين الممتلكات(‪ :‬فإن هذا‬
‫يشكل جزءًا من الوثيقة ويعمل على تحديد أقصى مبلغ يمكن استرداده‪ .‬المطالبات المتعلقة بالخسائر التي‬
‫تتجاوز هذا المبلغ لن يتم استيفاؤها بالكامل‪.‬‬
‫• إن شرط النسبيةفي حالة التأمين الثانوي على الممتلكات‪ :‬فإن هذا ينص على أن المبلغ المدفوع سيتم‬
‫تخفيضه بما يتناسب مع مبلغ التأمين الثانوي‪.‬‬
‫• الطوعي أو الإلزامي التحملات أو الخصومات‪.‬‬
‫ما هو التحمل أو الخصم؟‬
‫□‬ ‫‪ .a‬هو المبلغ الذي يُخصم من كل مطالبة ويتحمله المؤمَّن له‬
‫□‬ ‫‪ .b‬هو المبلغ الذي يُخصم من كل مطالبة وتتحمله شركة التأمين‬
‫البنود والشروط المجحفة أو الخفية‬ ‫‪B1‬‬

‫بشكل عامّ‪ ،‬لا يمكن الطعن في البنود والشروط الأساسية لعقود التأمين‪ ،‬مثل الاستثناءات‪ ،‬على أساس‬
‫الإنصاف‪ .‬وبالرغم من ذلك‪ ،‬إذا اتسم أحد بنود العقد بعدم الشفافية أو كان غير بارز‪ ،‬فإنه يمكن اعتباره‬
‫مجحفًا‪ .‬يعتبر الشرط‪:‬‬
‫• متسمًا بالشفافية في حالة التعبير عنه بلغة واضحة ومفهومة؛‬
‫• بارزًا إذا لفت انتباه المستهلك بطريقة تجعل المستهلك المتوسط ملمًّا به‪.‬‬
‫يمكن تعريف المستهلك المتوسط باعتباره مستهلكًا "يتمتع بالمعرفة‪ ،‬والملاحظة‪ ،‬والحذر بشكل مقبول"‪.‬‬
‫لتجنب الطعون على أساس الإجحاف‪ ،‬سوف يحتاج المؤمّنون إلى التأكد من أن الشروط الهامة الواردة في‬
‫عقود التأمين الخاصة بهم يتم إيصالها بشكل شفاف وبارز‪ .‬في حال اعتبار أحد بنود العقد مجحفًا‪ ،‬لن يكون‬
‫ذلك البند ملزمًا‪ ،‬على الرغم من أنه يحق للمستهلكين التعويل على هذا البند في حال رغبوا في ذلك‪.‬‬
‫تغطي هذه القواعد كلاً من عقد المستهلك )الوثيقة ذاتها( والإشعارات‪ ،‬مثل دعوات التجديد وعروض الزبائن‬
‫الترويجية‪.‬‬
‫مثال ‪1.2‬‬
‫الهند‬
‫يحمي قانون حماية المستهلك لسنة ‪ 2019‬مصالح المستهلكين ويشدد على حق الزبون في ممارسات‬
‫تجارية منصفة وتوعية المستهلكين‪.‬‬
‫الصين‬
‫لا ينص قانون التأمين الصيني على ما يشكل البنود والشروط المجحفة أو المخفية‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فإنه وفقا‬
‫للمادة ‪ 17‬من قانون التأمين لجمهورية الصين الشعبية لسنة ‪ ،2009‬يلتزم المكتتبون بتذكير المؤمّن لهم‬
‫باستثناءات الوثيقة‪.‬‬
‫الإمارات العربية المتحدة‬
‫في الإمارات العربية المتحدة‪ ،‬يجب أن يمتثل المؤمّنون لتعليمات هيئة التأمين المتعلقة بقواعد السلوك‬
‫والأخلاقيات التي يجب أن تلتزم بها شركات التأمين العاملة في الإمارات العربية المتحدة‪ .‬وينص ذلك على‬
‫أنه ينبغي تقديم جميع وثائق التأمين باللغة العربية وتقديم ترجمة دقيقة عند الضرورة‪ .‬في حالات التفسير‬
‫المتنازع عليه‪ ،‬تُرجح النسخة العربية‪.‬‬
‫واجبات المؤمّن له بعد وقوع الخسارة‬ ‫‪C‬‬

‫يمكن تقسيم واجبات المؤمّن له بعد وقوع الخسارة إلى فئتين مختلفتين‪.‬‬
‫الواجبات الضمنية‬ ‫‪C1‬‬

‫يفرضها القانون‪ ،‬سواء وُجِدَت بالفعل في نص الوثيقة أم لا‪ .‬على سبيل المثال‪ ،‬قد يشترط القانون على المؤمن‬
‫له أن يقوم بالتالي‪:‬‬
‫التصرف كما لو كان غير مؤمّن له‪ ،‬وعليه اتخاذ جميع الخطوات المعقولة لتقليل الخسارة؛‬ ‫•‬
‫إبلاغ المشورة للسلطات المختصة حسب الضرورة في حالة الفقد أو التلف‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬إبلاغ رجال‬ ‫•‬
‫الإطفاء في حالة نشوب حريق أو إبلاغ للشرطة في حالة السرقة؛‬
‫اتخاذ جميع الخطوات لمنع الخسائر من الانتشار‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬يحاول السيطرة على الحريق؛ و‬ ‫•‬
‫عدم إعاقة شركة التأمين في عملية التحقيق في المطالبات ويجب مساعدة شركة التأمين حيثما أمكن في‬ ‫•‬
‫جميع جوانب التعامل مع الخسارة‪ ،‬بما في ذلك مساعدتها على استعادة نفقاتها كلما أُتيحت فرص الاستعادة‪.‬‬
‫وقد يؤدي عدم الامتثال لهذه الشروط إلى جعل المطالبة غير صالحة ‪.‬‬
‫واجبات صريحة‬ ‫‪C2‬‬

‫دئماً ما يتم تدوين هذه الواجبات في العقد‪ ،‬وعادةً ما توجد كبنود في الوثيقة‪ .‬تسمح حالة خرق هذه الشروط‬
‫للمؤمن له برفض مطالبة معينة‪ ،‬إذا كان خرق هذا الشرط مرتبطًا بظروف تلك المطالبة‪.‬‬
‫هناك دائمًا شرط يحدد واجبات المؤمن له في حالة وقوع حادث مؤمن ضده‪ .‬غالبًا ما يكون عنوانها "إجراءات‬
‫المطالبات" أو "الإجراء من قِبل المؤمن له" ‪.‬‬
‫على الرغم من أن الحالة قد تختلف في الطول والتفاصيل من وثيقة إلى وثيقة‪ ،‬إلا أن الإجراء المطلوب من‬
‫قِبَل المؤمن له سوف يكون ‪:‬‬
‫إشعار المؤمّن في الحال؛‬ ‫•‬
‫إشراك خدمات الطوارئ‪ ،‬إذا كان ذلك مناسبًا؛‬ ‫•‬
‫اتخاذ خطوات معقولة لمنع المزيد من الضرر؛ و‬ ‫•‬
‫تقديم أدلة وتفاصيل للخسارة كتابةً خلال فترة زمنية محددة‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ C2A‬الإشعار‬
‫تنص معظم الوثائق على أنه يجب على المؤمّن له إشعار المؤمّن الذي يتعامل معه بالمطالبة "على الفور"‪ .‬في‬
‫حالة عدم وجود شرط صريح ينص على خلاف ذلك‪ ،‬يكون الإشعار الشفهي كافيًا‪ ،‬أي الاتصال الهاتفي‪.‬‬
‫في معظم الحالات‪ ،‬يتم الحصول على مزيد من المعلومات عن طريق استكمال استمارة المطالبات‪ ،‬التي تصدر‬
‫عادة عن المؤمّن بعد تقديم الإشعار الأولي‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬في بعض مجالات الأعمال‪ ،‬وخاصة المجالات‬
‫الشخصية‪ ،‬يتم أخذ المعلومات عبر الهاتف في مرحلة الإشعار‪ .‬فيما يتعلق بمطالبات المركبات أو المسؤولية‪،‬‬
‫عادة ما يشترط أن يتم إرسال جميع الإشعارات المتعلقة باستفسارات الإصابة القاتلة‪ ،‬أو استفسارات محقق‬
‫الوفيات‪ ،‬أو الإجراءات أو الملاحقات القضائية إلى المؤمّن في أقرب وقت ممكن‪ .‬يتم هذا لتمكين المؤمّن من‬
‫ترتيب الدفاع المناسب‪ ،‬إذا لزم الأمر‪.‬‬
‫قد تختلف اتفاقيات الإشعار باختلاف المنطقة‪.‬‬
‫مثال ‪1.3‬‬
‫في الهند‪ ،‬يُستخدم الإشعار بشكل رئيسي في التأمين الصحي‪ ،‬وفي بعض الحالات‪ ،‬وثائق تأمين للمركبات‪.‬‬
‫لكن بالنسبة للوثائق الأخرى‪ ،‬يعتبر الإشعار إجراءً شكليًا‪ .‬في سائر أنواع التأمين‪ ،‬يعتبر تقديم المؤمّن له‬
‫لاستمارة مطالبات موحدة )مع إثبات بالمستندات( إشعارًا كافيًا‪.‬‬
‫في دولة الإمارات العربية المتحدة‪ ،‬تنص وثيقة تأمين المركبات الموحَّدة التي وضعتها جمعية التأمين‬
‫)والتي تنطبق أيضًا على وثائق التأمين الشخصية الأخرى( على ما يلي‪:‬‬
‫"كل إشعار أو إخطار بحادث يتعين إرساله وفقًا لهذه الوثيقة يجب أن يوجه إلى الشركة كتاب ًة‬
‫عن طريق البريد الإلكتروني أو الفاكس أو يتم تسليمه باليد على العنوان المحدد في الوثيقة في‬
‫أقرب وقت ممكن عمليًا"‪.‬‬
‫الإثبات بالمستندات‬ ‫‪D‬‬

‫راجع‬
‫راجع المتطلبات القانونية للمطالبة في الصفحة ‪2/1‬‬
‫يتحمل المؤمن له واجب إثبات حدوث خسارة وبيان حجمها‪ .‬تعتمد الطبيعة الدقيقة للدليل المطلوب على نص‬
‫وثيقة التأمين‪ .‬سنتناول الآن الطريقة التي يستطيع بها الزبون الإبلاغ عن مطالبته وأمثلة على الأدلة المؤيدة‬
‫اللازمة لمختلف أنواع المطالبات‪.‬‬
‫الإشعار الأول للخسارة )‪(FNOL‬‬ ‫‪D1‬‬

‫يبدأ معظم المؤمنون بتشغيل الإشعار الأول لعملية الخسارة من أجل جمع تفاصيل حول المطالبة بسرعة‪ .‬عادةً‬
‫ما تتم عملية الإشعار هاتفيًا‪ ،‬حيث يتصل الزبون بالخط الساخن للإبلاغ عن المطالبة لفريق مخصص‬
‫للمطالبات‪ .‬في بعض الحالات‪ ،‬يمكن يتم الإشعار عبر الإنترنت أو عبر تطبيق للهواتف الذكية‪ ،‬ومع توسع‬
‫التقنيات‪ ،‬يمكننا توقع رؤية المزيد من الإشعارات عبر طرق غير تقليدية‪ .‬على سبيل المثال‪ ،‬يصدر تنبيه من‬
‫جهاز اتصال عن بعد )‪ (Telematics‬بشكل تلقائي لبدء عملية الإشعار الأول بالخسارة‪ ،‬بعد وقوع حادث‬
‫سيارة‪.‬‬
‫بالنسبة لبعض المطالبات‪ ،‬خاصة المطالبات ذات القيمة المنخفضة للسيارات والممتلكات‪ ،‬يكون الإشعار عبر‬
‫الهاتف أو الإنترنت كافيًا للتحقق من صحة المطالبة‪ ،‬وليقوم المؤمنون باتخاذ الترتيبات اللازمة للتسوية دون‬
‫التوقيع على استمارة‪ .‬في المطالبات الأكثر تعقيدًا‪ ،‬مثل المطالبات التجارية الكبيرة أو مطالبات المسؤولية‪،‬‬
‫يمكن إصدار استمارة المطالبة لتكملة التفاصيل المقدمة عبر الهاتف‪.‬‬
‫فوائد الإشعار الأول بالخسارة عبر الهاتف‬ ‫‪D1A‬‬
‫فكّر بعناية فيما يلي…‬

‫ما فوائد عملية الإشعار عبر الهاتف بالنسبة إلى‪:‬‬
‫• المؤمّن؛ و‬
‫• المؤمّن له؟‬
‫الفوائد بالنسبة للمؤمّن هي‪:‬‬

‫• السيطرة على التكلفة‪ :‬يتم الإشعار بالمطالبات بشكل أسرع‪ ،‬ويكون لدى المؤمّنين المزيد من الفرص‬
‫لاستخدام شركات الإصلاح وشركات توريد البضائع المعتمدة لديهم والذين يتفاوضون معهم بشأن‬
‫الخصومات؛ و‬
‫• عدد أقل من المطالبات المبالغ فيها‪ :‬يتحدث المؤمّن مباشرة إلى مسؤول المطالبات؛ لذلك سيجد صعوبةً‬
‫أكبر في تجميل مطالبته وسيمنحه الإشعار السريع وقتًا أقل لـ "اختلاق" أشياء متضررة‪.‬‬
‫الفوائد بالنسبة للمؤمّن له هي‪:‬‬
‫سرعة الوصول للخدمة؛‬ ‫•‬
‫تكون عملية المطالبات مبسطة؛‬ ‫•‬
‫تتم تسوية المطالبات بسرعة أكبر؛ و‬ ‫•‬
‫تكون جودة أعمال الإصلاح والاستبدال ذات معيار عالٍ ومتسق بشكل عامّ )لأن شركات الإصلاح أو‬ ‫•‬
‫مقدمي الخدمات المعتمدين يتم فحصهم ومتابعتهم(‪.‬‬
‫استمارة المطالبات‬ ‫‪D2‬‬

‫إذا كانت استمارة المطالبة ضرورية‪ ،‬فسيتم إصدارها إما عند الانتهاء من مكالمة الإشعار الأول بالخسارة أو‬
‫بشكل مباشر من السمسار الذي باع وثيقة التأمين إلى المؤمّن له )إما كنُسَخ ورقية في مكتب إصدار الوثيقة‪ ،‬أو‬
‫كنسخة إلكترونية عبر البريد الإلكتروني أو عبر الإنترنت(‪ .‬يمكن تلخيص الغرض من استمارة المطالبات على‬
‫النحو التالي‪:‬‬
‫• تحديد ما إذا كان المؤمّن له يحق له التعويض بموجب الوثيقة‪ .‬يجب على المؤمّن التأكد بنفسه مما يلي‪:‬‬
‫– أن الخسارة )الفعلية أو المحتملة( مغطاة بموجب بنود الوثيقة؛ و‬
‫– أن المعلومات الواردة في استمارة المطالبات تتسق مع المعلومات الواردة في استمارة طلب تأمين؛‬
‫تقديم معلومات كافية للسماح للمؤمّن بالبدء في معالجة المطالبة )إذا كان ذلك مناسبًا(؛‬ ‫•‬
‫تمكين المؤمّن من إجراء تقييم للشدة المحتملة للمطالبة؛‬ ‫•‬
‫تمكين المؤمّن من تقييم ما إذا كانت هناك مطالبة محتملة من طرف ثالث )فيما يتعلق بتأمين المركبات‬ ‫•‬
‫وتأمين المسؤولية(؛‬
‫تمكين المؤمّن من النظر فيما إذا كانت هناك أي حقوق استرداد محتملة‪.‬‬ ‫•‬
‫كل هذه المسائل لها تأثير مهم في مسؤؤلية المطالبة وبالتالي‪ ،‬الاحتياطيات‪.‬‬
‫راجع‬
‫الاحتياطيات مغطاة في التقدير وتخصيص الاحتياطيات في الصفحة ‪5/3‬‬
‫‪ D2A‬محتويات استمارة‪/‬إشعار المطالبات‬

‫تتكون استمارة‪/‬إشعار المطالبات من عدد من الأسئلة‪ .‬تختلف الأسئلة وفقًا لفئة التأمين المعنية‪ ،‬على الرغم من‬
‫أن الغرض الأساسي واحد‪.‬‬
‫يمكن الاطلاع على مثال لنوع المعلومات المطلوبة بالنظر إلى فئات التأمين المختلفة‪.‬‬

‫اختر فئة التأمين التي تعرفها وفكر في نوع المعلومات التي تحتاج إليها لتتمكن من معالجة المطالبة‪ .‬ما‬
‫مقدار هذه المعلومات التي يمكن الحصول عليها في مكالمة هاتفية أو عبر الإنترنت‪ ،‬بدلاً من إكمال استمارة‬
‫المطالبات التقليدية؟‬
‫قد يستلزم إشعار الإقامة في المستشفى ما يلي‪:‬‬

‫• بيانات المؤمّن له؛‬
‫• تاريخ الدخول‪/‬التاريخ المتوقع للدخول في حالة التخطيط للإقامة في مستشفى؛‬
‫• تفاصيل الأعراض ومدتها؛‬
‫• التشخيص مع تقارير التحقيق المؤيدة؛‬
‫• تفاصيل العلاج مع الفواتير‪/‬الإيصالات المؤيدة؛ و‬
‫• ما إذا كان هناك أي تأمين آخر سارٍ‪ ،‬وما إذا كان قد تم تقديم مطالبة لدى شركة التأمين المعنية‪.‬‬
‫قد يستلزم إشعار مطالبة تأمين الممتلكات المعلومات التالية‪ ،‬بخلاف البيانات الشخصية الأساسية‪:‬‬
‫وصف للممتلكات المتضررة‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬المخزون والتركيبات والتجهيزات؛‬ ‫•‬
‫التاريخ‪ ،‬والسبب‪ ،‬والظروف‪ ،‬والمبلغ النقدي للخسارة أو الضرر؛‬ ‫•‬
‫وضع وشغل المباني؛‬ ‫•‬
‫الصفة التي يطالب بها المؤمّن له )على سبيل المثال‪ ،‬المالك‪ ،‬أو الوصي‪ ،‬أو ما إلى ذلك(؛‬ ‫•‬
‫ما إذا كان أي شخص آخر لديه مصلحة في الممتلكات المفقودة أو التالفة؛ و‬ ‫•‬
‫ما إذا كان هناك أي تأمين آخر سارٍ‪.‬‬ ‫•‬
‫قد يستلزم إشعار حوادث المركبات تقديم المعلومات التالية‪:‬‬
‫بيانات المؤمّن له؛‬ ‫•‬
‫السيارة المستخدمة في الحادث واستخدامها )منزلية أو تجارية(؛‬ ‫•‬
‫التفاصيل المحددة للحادث‪ :‬التاريخ‪ ،‬والوقت‪ ،‬وحالة الطريق‪ ،‬والإضاءة‪ ،‬وما إلى ذلك؛‬ ‫•‬
‫رسم تخطيطي لمسرح الحادث‪ ،‬موضحًا مواضع المركبة )المركبات( قبل الحادث وبعده؛ و‬ ‫•‬
‫بيانات أي شهود مستقلين على الحادث؛ و‬ ‫•‬
‫محضر شرطة‪.‬‬ ‫•‬
‫بالنسبة لفئات التأمين الأخرى )على سبيل المثال‪ ،‬تأمين السرقة( قد تكون هناك أسئلة تتعلق بإبلاغ الشرطة وما‬
‫إذا كان قد تم اتخاذ خطوات لمنع تكرارها‪ .‬في العديد من البلدان‪ ،‬قد يكون محضر الشرطة مطلوبًا أيضًا‪،‬‬
‫خاصةً في حالة الحوادث الكبرى و‪/‬أو الإصابة الجسدية‪.‬‬
‫بمجرد استلام استمارة أو إشعار المطالبات‪ ،‬تقوم إدارة المطالبات التابعة للمؤمّن بتنفيذ مهام معينة‪ ،‬على سبيل‬
‫المثال ‪ ،‬تفقد سجلات الاكتتاب الخاصة به للتأكد مما يلي ‪:‬‬
‫• إذا كان هناك استثناء‪/‬بنود وشروط خاصة في الوثيقة؛‬
‫• أن تكون الوثيقة سارية؛ و‬
‫• أن يكون مسبب الخطر الذي تسبب في وقوع الخسارة أو الضرر مغطى في بنود الوثيقة‪.‬‬
‫في معظم الحالات‪ ،‬تتم إضافة هذه المعلومات إلى نظام المطالبات‪ ،‬وستتم فقط إحالة التناقضات بين ما هو‬
‫محتفظ به وما يتم الإبلاغ به في مرحلة المطالبة إلى المكتتبين‪.‬‬
‫ويجب النظر أيضًا في شرط منتهى حسن النية‪ .‬سيقوم المؤمّن بمقارنة الإجابات الواردة في استمارة‬
‫المطالبات مع تلك الواردة في استمارة طلب التأمين‪ .‬هذا للتحقق من أن جميع المعلومات الجوهرية قد تم‬
‫إبلاغها للمكتتبين في بداية الوثيقة‪ ،‬وأن واجب المكاشفة لم يتم خرقه‪.‬‬
‫يحتاج مسؤول التعامل مع المطالبات إلى التأكد من أن قيمة الخسارة معقولة‪ .‬ويتم ذلك عادة من خلال الاطلاع‬
‫على مواقع الإنترنت ذات الصلة‪ ،‬والكتب المرجعية‪ ،‬وخبرة مسؤول التعامل‪ ،‬والتحقق من صحتها مع الخبراء‬
‫في مجال التأمين المنطبق‪.‬‬
‫يمكن التعامل مع معظم المطالبات المنزلية الصغيرة بسرعة وكفاءة فور التحقق من صحة المطالبة ووضع كل‬
‫شيء في نصابه‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬بالنسبة للمطالبات الأكبر أو مطالبات الاحتيال المشتبه فيها‪ ،‬يمكن أن يزور مسوي‬
‫الخسائر المطالب بالتعويض وموقع الحادث لتقييم الضرر‪.‬‬
‫الإثباتات الداعمة‬ ‫‪D3‬‬

‫بالإضافة إلى معلومات الإشعار‪ ،‬يمكن تقديم أدلة و‪/‬أو استفسارات إضافية‪ .‬سيكون هذا مختلفًا حسب نوع‬
‫المطالبة‪ ،‬كما تظهر الأمثلة التالية‪ .‬هذه القائمة ليست شاملة‪.‬‬
‫يمكن في كثير من الأحيان مقارنة التفاصيل المقدمة في الإشعار بالقائمة المقدمة للشرطة‬ ‫مطالبات السرقة‬
‫من قِبَل المؤمّن له‬
‫قد تتم مراجعة صور‪/‬لقطات كاميرا لوحة العدادات للحادث وصور الأقمار الصناعية‬ ‫مطالبات مسؤولية المركبات‬
‫للموقع حسب الضرورة‪ ،‬بالإضافة إلى التقارير الهندسية‬
‫سوف يخضع تقرير المعلومات الأول‪ ،‬والأدلة الطبية و‪/‬أو شهادات الأطباء‪ ،‬والتقرير‬ ‫مطالبات الإصابات والأمراض‬
‫النهائي عن التحقيق في الشرطة‪ ،‬وشهادات الوفاة‪ ،‬وآراء تحقيق في محققي الوفيات‪ ،‬حسب‬ ‫الشخصية‬
‫الاقتضاء‪ ،‬للفحص‪.‬‬
‫مستندات تسجيل المركبات فيما يتعلق بمطالبات السيارات المفقودة بالكامل أو سرقة‬ ‫مطالبات تلف المركبات‬
‫السيارات ستكون مناسبة‬
‫أيضًا‪ ،‬يمكن استخدام أنواع مختلفة من الخبراء في عملية التحقيق‪ ،‬على سبيل المثال‪:‬‬
‫لتقديم الآراء القانونية‪ ،‬أو لبدء الإجراءات القانونية أو الدفاع فيها‬ ‫المحامون‬
‫لتقدير تكاليف إعادة البناء‬ ‫المعاينون‬
‫للتحقق من مدى خطورة الإصابات والمساعدة في إعادة التأهيل‬ ‫الأطباء‬
‫للتحقق من الأضرار الناجمة والموافقة على تكاليف الإصلاح مع المرآب‬ ‫مهندسو المركبات‬
‫للتحقيق في سبب الخسارة وتعديل مبلغ تسوية المطالبة‬ ‫مسوو الخسائر‬
‫غالبًا ما تُستخدم سجلات سلاسل التوريد بدلاً من الخبراء للمساعدة في التحقق من الخسارة‪ .‬على سبيل المثال‪،‬‬
‫سيكون لدى معظم كبار المؤمّنين على المنازل اتفاق تفويض للسلطة مع موردي إصلاح المباني‪ ،‬بحيث يمكن‬
‫للموردين التحقق من الخسارة نيابةً عن المؤمّن دون الاستعانة بخبير‪.‬‬
‫عندما يرغب المؤمّن في إشراك أطراف أخرى‪ ،‬يجب أن يقدم دائمًا تفسيرًا إلى المؤمّن له عن سبب مشاركة‬
‫الأطراف الأخرى ومدى دورها‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬يمكن أن يختلف هذا من منطقة إلى أخرى‪.‬‬
‫السبب المباشر‬ ‫‪E‬‬

‫تم تعريف "السبب المباشر" في قضية بالمملكة المتحدة وهي قضية باوسي ضد سكوتش يونيون آند ناشونال‬
‫)‪ (1907‬على أنه‪:‬‬
‫السبب الفعال والكافي الذي يحرك سلسلة الأحداث التي تؤدي إلى نتيجة‪ ،‬دون تدخل أي قوة بدأت وتعمل‬
‫بنشاط من مصدر جديد ومستقل‪.‬‬
‫وهو أحد المبادئ الأساسية للتأمين‪ ،‬ويعتبر الحلقة الأخيرة في سلسلة من الأسباب والنتائج‪ .‬وبالتالي‪ ،‬سينظر‬
‫المؤمّنون أولاً إلى العلاقة بين مُسبِّب الخطر والخسارة لتحديد السبب المباشر للخسارة‪ .‬السبب المباشر لحدث‬
‫ما هو دائمًا السبب المهيمن‪ ،‬وهناك صلة مباشرة بينه وبين الخسارة الناتجة‪.‬‬
‫تخيل أن هناك صفًا من قطع الدومينو وكلها واقفة‪ .‬إذا دُفِعَت قطعة الدومينو الأولى بحيث ترتطم في القطعة‬
‫الثانية وتواصل القطع ارتطامها ببعضها البعض‪ ،‬فإن السبب المباشر لسقوط قطعة الدومينو الأخيرة سيكون‬
‫دفع قطعة الدومينو الأولى‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬إذا دفع أحد المشاهدين قطعة دومينو أخرى فستتوقف سلسلة الأحداث‪،‬‬
‫ويصبح تدخل قوة جديدة هو سبب سقوط قطعة الدومينو الأخيرة‪ ،‬وبالتالي يصبح ذلك السبب المباشر الجديد‪.‬‬
‫تعرض الصورة التالية مجموعة من الأحداث‪:‬‬
‫األحداث‬ ‫الخسارة‬
‫فرسا‬
‫ميتطي جو ً‬
‫يسقط جو من فوق ظهر الفرس‬
‫يسقط جو يف حفرة‪،‬‬
‫وتنكرس ساقيه‬ ‫جو يلقى حتفه إثر اإلصابة بااللتهاب الرئوي‬
‫يعجز جو عن الحركة ويقيض الليل يف الحفرة‬
‫يُصاب جو بااللتهاب الرئوي‬
‫باستخدام الصورة أعلاه‪ ،‬اختبر قاعدة السبب المباشر من خلال رسم خطوط من كل حدث يؤدي إلى‬
‫وقوع الخسارة‪ .‬حدِّد ما إذا كان من المُمكن أن يكون أي حدث فردي قائم بذاته قد تسبَّب بشكل مباشر‬
‫في وقوع الخسارة النهائية‪.‬‬
‫في معظم الحالات‪ ،‬يُمكن استخدام الحسّ السليم لتحديد السبب المباشر للخسارة بالنظر إلى السبب والنتيجة‪.‬‬
‫بمجرد أن يحدِّد المؤمّن السبب المباشر للخسارة‪ ،‬يتعين عليه أن يتحقق من أن وثيقة التأمين تغطي مسبب‬
‫الخطر‪ .‬يمكن تصنيف مسببات الخطر على النحو التالي‪.‬‬
‫هي تلك المذكور في وثيقة التأمين أنها تخضع للتغطية‬ ‫مسببات الخطر المؤمّن ضدها‬
‫مسببات الخطر المذكور تحديدًا في وثيقة التأمين أنها لا تخضع للتغطية‬ ‫مسببات الخطر المستثناة أو‬
‫المستبعَدة‬
‫مسببات الخطر غير المؤمّن عليها أو مسببات الخطر غير المُشار إليها في وثيقة التأمين وبالتالي غير المؤمّن عليها‬
‫غير المسماة‬
‫إذا كان أحد مسببات الخطر المستثناة أو غير المؤمّن عليها هو السبب المباشر‪ ،‬فلن يتحمل المؤمّن المسؤولية‪.‬‬
‫قد تكون هناك ظروف يبدو فيها السبب النهائي للخسارة مسبب خطر غير مؤمّن عليه‪ ،‬مثل ضرر المياه الناجم‬
‫عن إطفاء الحريق‪ ،‬ولكن سيكون المؤمّنون مسؤولين بالرغم من ذلك إذا كان السبب المباشر مسبب خطر‬
‫مؤمّننا عليه‪ .‬وسيعتمد تأثير اعتبار مسبب الخطر المستثنى جزءًا من سلسلة الأحداث على نص الاستثناء‪ .‬من‬
‫المهم للغاية أن يصوغ المؤمّن الاستثناءات بطريقة تجعل أيًا كان ما يُستثنى مذكورًا بوضوح في الوثيقة‪ .‬في‬
‫حالة أي غموض يُحيط بنص الوثيقة‪ ،‬فستكون قرينة الشك دائمًا في صالح المؤمّن له‪ .‬ويرجع ذلك إلى أن‬
‫المؤمّن يصوغ بنود الوثيقة وشروطها واستثناءاتها‪.‬‬
‫بذلك نختتم نظرتنا العامة على المبادئ العامة للتأمين وكيفية ارتباطها بعملية التعامل مع المطالبات‪ .‬يتعلَّق‬
‫الجانب المهم التالي الذي نحتاج إلى الانتباه إليه بالأنواع المختلفة للوثائق والتغطية المتاحة في سوق التأمين‪.‬‬
‫في الفصل التالي سنستكشف ماهية هذه الأمور‪ .‬سيُشكِّل هذين الفصلين معًا أساسًا لتناول التعامل مع المطالبات‬
‫في بقية دورة ‪.‬‬
‫يمكن تلخيص الأفكار الرئيسية التي يتناولها هذا الفصل على النحو التالي‪:‬‬
‫المتطلبات القانونية للمطالبة‬
‫• عندما يقوم المؤمّن له بتقديم مطالبة‪ ،‬يقع عليه عبء إثبات صحتها‪.‬‬
‫• يحتاج المؤمّن له إلى إثبات حدوث مسبب الخطر المؤمّن عليه ومقدار الخسارة الناتجة‪.‬‬
‫شروط الوثيقة‬
‫• قد تكون شروط السياسة سابقة للعقد‪ ،‬أو لاحقة للعقد‪ ،‬أو سابقة للمسؤولية‪.‬‬
‫• في حالة عدم الامتثال لشرط سابق للمسؤولية‪ ،‬يمكن أن يتجنب المؤمّنون المسؤولية عن خسارة محددة‪،‬‬
‫ولكنهم ليسوا بحاجة إلى التنصل من العقد بالكامل‪.‬‬
‫• الشروط الخاصة الواردة في الوثيقة تعني أن المطالبة قد يتم استيفاؤها جزئيًا فقط‪.‬‬
‫واجبات المؤمّن له بعد وقوع الخسارة‬
‫• يفرض القانون واجبات ضمنية‪ ،‬وتشمل واجبات معينة مثل اتخاذ خطوات لتقليل الخسارة‪ ،‬وعدم إعاقة‬
‫التحقيق في المطالبة‪.‬‬
‫• تتم كتابة واجبات صريحةً في العقد‪ ،‬وكذلك تفاصيل الإجراءات المحددة التي يتعين أن يتخذها المؤمّن‬
‫له عند وقوع خسارة مؤمّن عليها‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬ضرورة إشعار المؤمّن على الفور‪.‬‬
‫الإثبات بالمستندات‬
‫• عند إخطار المؤمّن بمطالبة ما‪ ،‬فإنه قد يطلب من المؤمّن له أن يملأ استمارة المطالبات‪.‬‬
‫• يكمن الغرض من استمارة المطالبات في مساعدة المؤمّن على تحديد ما إذا كان من حق المؤمّن له‬
‫الحصول على تعويض أم لا‪ ،‬ودرجة جسامة المطالبة‪ ،‬وإمكانية مشاركة طرف ثالث فيها‪ ،‬وإمكانية‬
‫الاسترداد‪.‬‬
‫• سيقوم المؤمّن بمقارنة الإجابات الواردة في استمارة المطالبات بتلك الواردة في استمارة طلب التأمين‬
‫للتأكد من وجود شرط حسن النية‪.‬‬
‫• بالنسبة للمطالبات المعقدة‪ ،‬يتم تعيين مسوي خسائر‪.‬‬
‫• من الضروري تقديم دليل دعم لتأكيد المطالبة‪ ،‬وهذا يعتمد على نوع الخسارة‪.‬‬
‫السبب المباشر‬
‫• يُعرّف السبب المباشر بأنه السبب النشط والفعّال الذي يحرك سلسلة من الأحداث التي تؤدي إلى نتيجة‬
‫ما‪ ،‬دون تدخل أي قوة بدأت وتعمل بنشاط من مصدر جديد ومستقل‪.‬‬
‫• السبب المباشر لحدث ما هو السبب المهيمن دائمًا‪ ،‬وهناك صلة مباشرة بينه وبين الخسارة الناتجة‪.‬‬
‫• وبمجرد إثبات السبب المباشر‪ ،‬يتعين على المؤمّن أن يحدد ما إذا كان مسبب خطر مؤمّننا عليه‪ ،‬أم‬
‫مسبب خطر مستثنًى‪ ،‬أم مسبب خطر غير مؤمّن عليه‪.‬‬
‫‪ .b 1.1‬إعادة المؤمّن له بعد الخسارة إلى نفس المركز المالي الذي كان فيه قبل وقوع الخسارة‪.‬‬
‫‪ .a 1.2‬هو المبلغ الذي يُخصم من كل مطالبة ويتحمله المؤمَّن له‬
‫‪ 1.3‬كان السبب المباشر لوفاة جو هو ركوب الحصان‪ ،‬حيث لم تكن هناك أي أسباب أخرى لانقطاع‬
‫تسلسل الأحداث‪.‬‬
‫)كانت الظروف ستختلف إذا كان جو قد تمكَّنت من الحصول على المساعدة‪ ،‬وتم نقلها إلى‬
‫المستشفى وأصيبت بمرض في المستشفى انتقل إليها من مريض آخر‪ .‬حيث سيكون السبب المباشر‬
‫لموتها هو المرض؛ لأن ركوب الخيل سيكون سببًا بعيدًا إلى حد كبير‪ ،‬وبذلك كان تسلسل الأحداث‬
‫سينقطع‪(.‬‬

‫ما المقصود بمصطلح "عبء الإثبات" فيما يتعلق بالمطالبة؟‬ ‫‪.1‬‬
‫ما الذي يتعين على المؤمّن له إثباته عند تقديم المطالبة؟‬ ‫‪.2‬‬
‫ما الحقائق التي يتعين على المؤمّن التحقق منها عند تحديد ما إذا كانت المطالبة نافذة أم لا؟‬ ‫‪.3‬‬
‫ما شروط الوثيقة التي قد تُسفِر عن سداد المطالبة جزئيًا فقط؟‬ ‫‪.4‬‬
‫ما الغايات الأساسية لاستمارة المطالبات أو الإشعار الأول؟‬ ‫‪.5‬‬
‫ما معنى "السبب المباشر"؟‬ ‫‪.6‬‬
‫بشكل عام‪ ،‬ما الموقف الذي يكون فيه مسبب الخطر المتوقع بداية سلسلة من الأحداث؟‬ ‫‪.7‬‬
‫ستجد الأجوبة في نهاية الكتاب‬
‫‪2‬‬
‫منتجات التأمين‬
‫مقدمة‬
‫‪2.1‬‬ ‫‪ A‬تأمين المركبات‬
‫‪2.2‬‬ ‫‪ B‬التأمين المنزلي‬
‫‪2.2‬‬ ‫‪ C‬التأمين على الأجهزة الإلكترونية‬
‫‪2.2‬‬ ‫‪ D‬تأمين السفر‬
‫‪2.2‬‬ ‫‪ E‬الضمانات الممتدة )وتأمين الأعطال(‬
‫‪2.3‬‬ ‫‪ F‬تأمين الممتلكات التجارية‬
‫‪2.3‬‬ ‫‪ G‬التأمين المالي‬
‫‪2.3‬‬ ‫‪ H‬تأمين الدائنين‬
‫‪2.4‬‬ ‫تأمين المسؤولية‬ ‫‪I‬‬
‫‪2.5‬‬ ‫‪ J‬التأمين الصحي‬
‫• وصف الميزات الأساسية والتغطية النموذجية التي تقدمها أنواع وثائق التأمين الآتية‪ :‬تأمين المركبات‪،‬‬
‫وتأمين المنازل‪ ،‬والتأمين على الأجهزة الإلكترونية‪ ،‬وتأمين السفر‪ ،‬وتأمين الضمانات الممتدة‪ ،‬وتأمين‬
‫الممتلكات التجارية‪ ،‬والتأمين المالي‪ ،‬وتأمين المسؤولية التجارية‪ ،‬والتأمين الصحي‪.‬‬
‫مقدمة‬
‫هناك صور مختلفة من التأمين ذات اعتبارات محددة يتم العمل بها عند التعامل مع المطالبات‪ .‬ولهذا السبب‪،‬‬
‫فإنه من الضروري أن تكون على علم تام بمزايا كل نوع من أنواع التأمين‪.‬‬
‫سنناقش الأنواع المختلفة من وثائق‪:‬‬
‫تأمين المركبات )الخاصة‪ ،‬والدراجات البخارية‪ ،‬والمركبات التجارية(؛‬ ‫•‬
‫التأمين الصحي )الحوادث الشخصية والأمراض والنفقات الطبية(؛‬ ‫•‬
‫التأمينات الشخصية )على سبيل المثال‪ ،‬تأمين المنازل وتأمين السفر(؛‬ ‫•‬
‫تأمين الممتلكات )الحرائق‪ ،‬ومسببات الخطر الخاصة‪ ،‬وجميع الأخطار‪ ،‬والسرقة‪ ،‬والزجاج‪ ،‬والنقود(؛‬ ‫•‬
‫التأمين المالي )النفقات القانونية والتوقف عن العمل وتأمين الدائنين(؛‬ ‫•‬
‫الأنواع المختلفة لتغطية المسؤولية؛‬ ‫•‬
‫الضمانات الممتدة‪ ،‬و‬ ‫•‬
‫التأمين على الأجهزة الإلكترونية‪.‬‬ ‫•‬
‫قبل مواصلة القراءة‪ ،‬عليك تذكير نفسك بما يعنيه التالي‪:‬‬
‫‪ .a‬التحمل‪.‬‬
‫‪ .b‬الاستثناء‪.‬‬
‫ستتطرق الأقسام الأربعة الأولى من هذا الفصل بشكل كبير إلى التأمين الشخصي؛ وهو المُعَدّ للأفراد‪.‬‬
‫ستتطرق الأقسام الأربعة التالية من هذا الفصل إلى التأمين التجاري؛ وهو المُعَدّ للشركات التجارية‪ .‬الاستثناء‬
‫هو تأمين المركبات التجارية‪ ،‬وهو مشمول في تأمين مركبات الشخصية بسبب أوجه الشبه بينهما‪.‬‬
‫الضمانات الممتدة‬ ‫تأمين الدائنين‬ ‫التأمين التجاري‬ ‫الوثيقة المنفعية‬

‫تأمين المركبات‬ ‫تأمين المسؤولية‬ ‫تأمين المنازل‬ ‫التأمين الصحي‬
‫تأمين السفر‬ ‫تأمين الممتلكات‬ ‫التأمين الشخصي‬ ‫التأمين المالي‬
‫تأمين المركبات‬ ‫‪A‬‬

‫يُعدّ تأمين المركبات تأمينًا إلزاميًا في معظم دول العالم‪ ،‬بما في ذلك الصين‪ ،‬والهند‪ ،‬وبعض بلدان الشرق‬
‫الأوسط‪ .‬في العديد من الدول‪ ،‬يُطبق التأمين على المركبة‪ ،‬وليس على سائق بعينه ما يتيح إمكانية القيادة لأي‬
‫شخص يحمل رخصة سارية‪.‬‬
‫تأمين المركبات الخاصة‬ ‫‪A1‬‬

‫بالنسبة لبعض المناطق‪ ،‬يٌعدّ هذا التأمين بمثابة أهم تأمين إلزامي‪ .‬يمكن أن يجعل التشريع قيادة المركبة أو‬
‫المسؤولية عنها على الطريق العام غير قانوني ما لم تكن هناك وثيقة تأمين سارية‪ .‬يجب أن تغطي الوثيقة‬
‫مسؤولية السائق القانونية عن إصابة الغير والضرر الذي يلحق بممتلكاته‪ .‬تتوفر ثلاثة مستويات شائعة من‬
‫التغطية التأمينية‪.‬‬
‫ألقِ نظرة على وثيقة تأمين المركبات الخاصة بك أو احصل على واحدة من أحد أفراد عائلتك أو‬
‫أصدقائك‪ .‬ما هو نوع التغطية التي تقدمها؟‬
‫‪3/2‬‬ ‫منتجات التأمين‬ ‫الفصل ‪2‬‬
‫‪ A1A‬الطرف الثالث فقط‪.‬‬

‫هذا التأمين هو أكثر أنواع التأمين الإلزامي شيوعًا ويمكنه تقديم ما يلي‪:‬‬
‫• التغطية على جميع إصابات الطرف الثالث )بغض النظر عن إصابة المؤمّن له في نفس الحادثة(؛‬
‫• التغطية على أضرار ممتلكات الطرف الثالث )في بعض المناطق‪ ،‬سيغطي المؤمّن جميع أضرار‬
‫الممتلكات(؛‬
‫• تعويض الركاب؛ و‬
‫• التغطية على التكاليف القانونية لتقديم المطالبة‪.‬‬
‫وهناك استثناءان محددان‪:‬‬
‫• الضرر الذي يلحق بالمركبة نفسها )بغض النظر عمن يقودها(؛ و‬
‫• المسؤولية التي تغطيها وثيقة أخرى )على سبيل المثال‪ ،‬عند قيادة سيارة شخص آخر‪ ،‬فقد تكون التغطية‬
‫مقدمة بموجب تأمين مالك تلك السيارة(‪.‬‬
‫مثال ‪2.1‬‬
‫قانون سلامة السير على الطرق لجمهورية الصين الشعبية لسنة ‪ 2003‬جعل تأمين الطرف الثالث إلزاميًا‬
‫في الصين‪ .‬يغطي التأمين الإلزامي فقط الضرر الذي يلحق بالممتلكات والإصابة الشخصية للأطراف الثالثة‬
‫الناجمة عن حادثة سير على الطريق‪ .‬وبالرغم من ذلك‪ ،‬يُعدّ الحد منخفضًا نوعًا ما‪ .‬يبلغ حد وفاة الطرف‬
‫الثالث أو إعاقته ‪ 180,000‬رنميبي فقط‪.‬‬
‫وبالمثل‪ ،‬تطبق الهند قانون المركبات الآلية لسنة ‪ .1998‬بموجب أحكام هذا القانون‪ ،‬يُعدّ إلزاميًا على كل‬
‫مركبة أن تمتلك تأمين طرف ثالث ساريًا للقيادة على الطريق‪.‬‬
‫في بعض بلدان الشرق الأوسط‪ ،‬يكون تأمين الطرف الثالث إلزاميًا ويقدم مبلغًا تحكم به المحاكم للإصابات‬
‫الجسدية وما يصل إلى الحدود المتفق عليها للأضرار التي تلحق بالممتلكات‪:‬‬
‫غير محدودة في قطر؛‬ ‫•‬
‫تصل إلى مليوني درهم إماراتي في الإمارات العربية المتحدة؛‬ ‫•‬
‫تصل إلى ‪ 150,000‬ريال عماني في عمان؛ و‬ ‫•‬
‫تصل إلى ‪ 500,000‬درهم بحريني في البحرين‪.‬‬ ‫•‬
‫تعتبر المملكة العربية السعودية فريدة في هذا الشأن؛ لأنها تضع حدًّا مركبًا لضرر ممتلكات الطرف الثالث‬
‫وإصابة الطرف الثالث الجسدية يصل إلى ‪ 10‬ملايين ريال سعودي‪.‬‬
‫‪ A1B‬الطرف الثالث والحرائق والسرقة‪.‬‬

‫يشمل هذا التأمين‪ ،‬بجانب ما سبق‪:‬‬
‫• تكلفة الإصلاح أو التعويض للمؤمّن له إذا سُرقت المركبة أو تضررت أثناء السرقة أو محاولة السرقة؛ و‬
‫• الضرر الناجم عن حريق أو برق أو انفجار‪.‬‬
‫وتسري نفس الاستثناءات هنا فيما يتعلق بالطرف الثالث فقط‪ .‬كما يتم استثناء "العجز عن الاستخدام" )أي‬
‫النفقات الإضافية التي يتحملها المؤمّن له عن استخدام وسيلة نقل بديلة أثناء عطل سيارته( على وجه التحديد‪.‬‬
‫قد تشتمل بعض الوثائق على فائدة باشتمالها على تغطية السيارة المستأجرة في حالة سرقة سيارة المؤمّن له أو‬
‫تضرُّرها بالسرقة‪.‬‬
‫ولا يُعَدّ هذا المنتج شائعًا في العديد من المناطق )على سبيل المثال‪ ،‬الشرق الأوسط(‪ .‬وبالرغم من ذلك‪ ،‬ترغب‬
‫بعض الشركات في تقديمه بناء على طلب الزبون لزيادة في قسط التأمين‪.‬‬
‫الشاملة‬ ‫‪A1C‬‬
‫تُعرف التغطية الشاملة بأنها أوسع حماية ممكنة‪ ،‬وتشمل أي أضرار عرضية أو كيدية تتعرض لها المركبة‬
‫المؤمّن عليها‪ .‬التغطية هي "جميع الأخطار"‪ ،‬أي يتم تغطية جميع الخسائر أو الأضرار‪ ،‬مع الاستثناءات‬
‫التالية‪:‬‬
‫• البلى والاندثار؛‬
‫الإهلاك؛‬ ‫•‬
‫الخسارة أو الضرر اللذين يلحقان بقطع الغيار والملحقات )ما لم تكن قطع الغيار على‪/‬في المركبة أو في‬ ‫•‬
‫مرأب المؤمّن له(؛‬
‫العجز عن الاستخدام )بالرغم من أنه يمكن شراء ذلك كتغطية إضافية في بعض الأحيان‪ ،‬عادةً في صورة‬ ‫•‬
‫سيارة مستأجرة(؛‬
‫العطل الكهربائي والميكانيكي؛ و‬ ‫•‬
‫الضرر الذي يلحق بالإطارات من الثقوب أو الانفجارات‪.‬‬ ‫•‬
‫يجوز أن تمتد الوثيقة الشاملة التغطية أيضًا لحامل الوثيقة لتشمل قيادة المركبات التي لا يملكها‪ ،‬طالما أنها‬
‫ليست مؤجرة له بموجب اتفاقية شراء إيجاري‪ .‬تمتد هذه التغطية فقط إلى مسؤولية الطرف الثالث‪ ،‬ولا تشمل‬
‫الضرر الذي يلحق بالمركبة التي تتم قيادتها‪.‬‬
‫يجوز أن تمتد هذه الوثيقة لتشمل الحوادث الشخصية والنفقات الطبية والأغراض الشخصية‪.‬‬
‫مثال ‪2.2‬‬
‫في الهند‪ ،‬يقدم برنامج تأمين المركبات الشامل التغطية على جميع الأضرار التي تلحق بالطرف الثالث‪،‬‬
‫وأيضًا التي تلحق بالمؤمّن له‪ .‬قد تكون الأضرار ناجمة عن أفعال بشرية أو كارثة طبيعية‪ ،‬وتشمل التغطية‬
‫الأضرار التي تلحق بمركبة المؤمّن له ومسؤولية الطرف الثالث القانونية والسرقات وتغطية الحوادث‬
‫الشخصية‪ .‬يمكن أن يضيف الزبائن أيضًا المزيد من التغطية إلى برنامج تأمين المركبات الشامل‪ ،‬مثل واقي‬
‫المحرك وتغطية الملحقات وتغطية انعدام الإهلاك وما إلى ذلك‪.‬‬
‫في بعض بلدان الشرق الأوسط‪ ،‬تشمل التغطية الشاملة أيضًا مسببات خطر بعينها‪ ،‬مثل الحرائق والسرقات‪،‬‬
‫وتخضع لشروط واستثناءات محددة وفقًا لنص هيئة التأمين الموحد‪ .‬ينبغي أن يُبقي المؤمّنون نص وثيقة‬
‫تأمين المركبات الموحدة باعتبارها تغطية أدنى‪ ،‬ولكن لا يزال بإمكانهم تمديد النص ليشمل المزيد من‬
‫التغطية والخدمات‪ ،‬وهو ما يتم عادةً‪.‬‬
‫على الويب‬
‫يمكنك الاطلاع على نص وثيقة تأمين المركبات الموحدة الصادرة عن هيئة التأمين الإماراتية هنا‪bit.ly/ :‬‬
‫‪.2CPKzFl‬‬
‫انتبه‬
‫تأكد من أنك تعرف الفرق بين تغطية الطرف الثالث والحرائق والسرقة والتغطية الشاملة ‪.‬‬
‫يتمثل الفرق الأساسي بين تغطية الطرف الثالث والحرائق والسرقة‪ ،‬والتغطية الشاملة‪ ،‬في أنه في وثيقة‬
‫التأمين الشامل‪ ،‬يتم تغطية سيارة المؤمّن له ضد حالات الضرر أو الخسارة بالإضافة إلى حالات الضرر أو‬
‫الخسارة الناتجة عن السرقة أو الحريق أو البرق أو الانفجار‪.‬‬
‫‪ A1D‬التمديدات‬
‫تتوفر تمديدات وثيقة تأمين المركبات على نطاق واسع ويمكن ضمها باعتبارها جزءًا من المنتج الأساسي أو‬
‫تقديمها كإضافة مقابل قسط متزايد بسيط )أو الجمع بينهما(‪ .‬على سبيل المثال‪ ،‬تشتمل العديد من وثائق تأمين‬
‫المركبات على منافع عن الحوادث الشخصية‪ ،‬ولكن غالبًا ما تُقدَّم النفقات القانونية كإضافة مقابل قسط متزايد‪.‬‬
‫تشمل الأمثلة على التمديدات الاختيارية المتاحة ما يلي‪:‬‬
‫تحطم الزجاج )على وثيقة غير شاملة ‪ -‬وتغطيها عادة وثيقة شاملة(؛‬ ‫•‬
‫الممتلكات والملابس الشخصية )إضافة إلى التغطية المعيارية المحدودة التي تقدمها الوثيقة الشاملة(؛‬ ‫•‬
‫السائقين الإضافيين الشباب )يمكن إضافة هؤلاء باعتبارهم مستخدمين عابرين‪ ،‬ولكن إذا كانوا من السائقين‬ ‫•‬
‫الأساسيين‪ ،‬فسيكون القسط الإضافي المفروض متوقفًا على عمرهم وخبرتهم(؛‬
‫العجز عن الاستخدام بمبلغ ثابت يوميًا أو تقديم سيارة بديلة‪/‬مستأجرة؛‬ ‫•‬
‫الاستحقاقات الإضافية للحوادث الشخصية؛‬ ‫•‬
‫السباقات‪ ،‬والمنافسات‪ ،‬وسباقات السيارات‪ ،‬والتجارب؛‬ ‫•‬
‫المقطورات والشاحنات )تغطية الطرف الثالث عادةً أثناء ربطها بالسيارة المؤمّن عليها(؛‬ ‫•‬
‫تغطية الأعطال )على سبيل المثال توفير الخطوط الساخنة أو مبلغ معين من التغطية لتكاليف المساعدة‬ ‫•‬
‫على الطريق(؛‬
‫الكوارث الطبيعية؛‬ ‫•‬

‫المساعدة القانونية؛ و‬ ‫•‬
‫الوثائق المشتركة‪.‬‬ ‫•‬
‫هذه القائمة ليست شاملة‪.‬‬
‫‪ A1E‬الاستثناءات‬
‫ستكون هناك استثناءات عامة وسوقية بالإضافة إلى الاستثناءات المحددة‪ .‬وتشمل استثناءات مثل‪:‬‬
‫المسؤولية التعاقدية عن المواقف التي لم تكن لتنشأ فيها المسؤولية لولا بنود العقد؛‬ ‫•‬
‫أخطار الحروب؛‬ ‫•‬
‫الاستخدام الآخر بخلاف الاستخدام المنصوص عليه في شهادة التأمين؛‬ ‫•‬
‫الشغب والاضطرابات المدنية؛‬ ‫•‬
‫الإرهاب؛ و‬ ‫•‬
‫دوي اختراق حاجز الصوت )أي الضرر الناجم عن موجات الضغط الصادرة من الطائرات التي تخترق‬ ‫•‬
‫حاجز الصوت‪/‬الطائرات الأسرع من الصوت أو الأجهزة الجوية الأخرى(‪.‬‬
‫تأمين الدراجات النارية‬ ‫‪A2‬‬

‫يشمل ذلك أي دراجات تدور ميكانيكيًا‪ .‬تتوفر نفس مستويات التغطية )تغطية الطرف الثالث فقط‪ ،‬وتغطية‬
‫الطرف الثالث والحرائق والسرقات‪ ،‬والتغطية الشاملة(‪ .‬إن صيغة الوثيقة تُعدّ نفس صيغة تأمين المركبات‬
‫الخاصة‪ ،‬ولكنها تختلف من النواحي التالية‪:‬‬
‫• لا توجد عادةً تغطية تلقائية لسرقة الملحقات أو قطع الغيار ما لم تُسرق الدراجة النارية أيضًا؛‬
‫• يعوض قسم المسؤولية بشكل عام المؤمّن لهم )أو ممثليهم الشخصيين في حالة وفاتهم( والآخرين الذين‬
‫سُمح لهم بقيادة الدراجة النارية أو الذين استخدموها للأغراض الاجتماعية والمنزلية والترفيهية؛ و‬
‫• لا توجد تغطية للحوادث الشخصية أو النفقات الطبية )التي تتخطى أتعاب العلاج في الحالات الطارئة( أو‬
‫الأغراض الشخصية‪.‬‬
‫ثمة تمديدات متاحة مقابل سداد أقساط إضافية مثل‪:‬‬
‫الملحقات أو قطع الغيار؛‬ ‫•‬
‫المقطورات؛‬ ‫•‬
‫قيادة الدراجات الأخرى؛‬ ‫•‬
‫التأمين على أكثر من دراجة؛ و‬ ‫•‬
‫العربات غير الصالحة‪.‬‬ ‫•‬
‫تكون الوثيقة في الأساس ذات الوثيقة المقدمة لتأمين المركبات الخاصة‪.‬‬
‫‪ A2A‬السيارات التجارية‬
‫يُعدّ ذلك نوعًا من التأمين التجاري ونتناوله هنا للتسهيل‪ .‬وبالرغم من ذلك‪ ،‬ينبغي أن تكون ملمًّا بالفرق بينه‬
‫وبين تأمين المركبات الشخصية‪.‬‬
‫تتمثل الأنواع الأساسية في التالي‪:‬‬
‫مركبات نقل البضائع؛‬ ‫•‬
‫مركبات نقل الركاب؛‬ ‫•‬
‫المركبات الزراعية والحرجية؛ و‬ ‫•‬
‫المركبات المصنعة بشكل خاص‪ ،‬مثل عربات الإسعاف‪ ،‬والرافعات‪ ،‬وشاحنات الرافعات الشوكية‪.‬‬ ‫•‬
‫انتبه‬
‫من المهم أيضًا أن ندرك أن بعض المناطق )مثل الصين( لا تفرق بين المركبات التجارية والخاصة في‬
‫شروط التأمين‪.‬‬
‫يتعلق التأمين بشكل أساسي بالأخطار المرتبطة بالمركبات نفسها أثناء قيادتها‪ ،‬أو وقوفها‪ ،‬أو نقلها بحرًا أو‬
‫جوًّا‪.‬‬
‫يوجد عادةً نص معياري للوثيقة ويعدل وفقًا لنوع المركبة المؤمّنة‪ .‬يشبه نطاق التغطية بدرجة كبيرة نطاق‬
‫تغطية تأمين المركبات الخاصة‪ .‬وبالرغم من ذلك‪ ،‬تُستثنى بعض الاستحقاقات‪ ،‬مثل تغطية قيادة السيارات‬
‫الأخرى‪ ،‬والحوادث الشخصية‪ ،‬والأغراض الشخصية‪ .‬ويختلف ذلك أيضًا بناءً على استخدامات المركبة‪.‬‬
‫ينص قسم مسؤولية الطرف الثالث على وجود تعويض غير محدود عن وفاة الطرف الثالث أو إصابته جسديًا‪.‬‬
‫سيكون هناك حد لضرر ممتلكات الطرف الثالث‪ .‬غالبًا ما يتم إدراج أو توفير التالي كتمديدات للتغطية‪.‬‬
‫يمكن تطبيق تغطية مسؤولية الطرف الثالث أيضًا على الحوادث التي تقع أثناء التحميل‬ ‫التحميل أو التفريغ‬
‫والتفريغ‬
‫عادةً تغطي أي شخص قد يقود المركبة وفقًا لطلب المؤمّن له أو بعد الحصول على إذنه‬ ‫تعويض السائق‬
‫قد يسمح المؤمّن له للغير باستخدام المركبات لأغراض اجتماعية أو محلية أو ترفيهية‬ ‫تعويض المستخدم‬
‫تشمل التغطية التعويض عن أفعال الإهمال التي يرتكبونها‬ ‫تعويض الركاب‬
‫يمكن تمديد الوثيقة عادة لكي تغطي التكاليف القانونية‬ ‫التكاليف القانونية‬
‫توجد محفظة شاملة نوعًا ما من التمديدات الاختيارية المتاحة بقسط إضافي‪ ،‬مثل النفقات الطبية‪ ،‬وتغطية‬
‫الزجاج الأمامي‪ ،‬والعجز عن الاستخدام‪ ،‬وما إلى ذلك‪.‬‬
‫القيود تُعدّ في الأساس القيود ذاتها الخاصة بتأمين المركبات الخاصة‪.‬‬
‫تجدر الإشارة هنا أيضًا إلى تأمين أسطول المركبات‪ .‬يمكن استخدام تأمين أسطول المركبات لتغطية عدد من‬
‫المركبات بموجب وثيقة واحدة‪ ،‬على سبيل المثال جميع سيارات الشركة التجارية‪ .‬وبشكل عام‪ ،‬تعتبر التغطية‬
‫المتاحة مماثلة للتغطية المعروضة بموجب وثائق تأمين المركبات الخاصة‪ ،‬ولكن غالبًا ما تتضمن تغطيات‬
‫أخرى‪ ،‬مثل‪:‬‬
‫تأمين الطرف الثالث الطارئ )أي تغطية الطرف الثالث فقط عندما يستخدم العامل مركبته الخاصة لصالح‬ ‫•‬
‫أعمال المؤمّن له‪ ،‬ويكون التأمين الخاص به غير نافذ(؛‬
‫شرط المؤمّن لهم المشتركين أو شرط المسؤوليات المتبادلة )أي معاملة اثنين من المؤمّن لهم أو أكثر‬ ‫•‬
‫باعتبارهم حاملي وثائق منفصلين في حال رفع أحدهم دعوى ضد الآخر(؛‬
‫الاستخدام التجاري العابر )وفقًا للاستثناء المشروط ولكن للتغطية الشاملة(؛‬ ‫•‬
‫المساعدة على الطريق؛ و‬ ‫•‬
‫الخطوط الساخنة‪.‬‬ ‫•‬
‫التأمين المنزلي‬ ‫‪B‬‬

‫يشتري أصحاب المنازل وثيقة تأمين منازل لتوفير الحماية لكل من المبنى ذاته ومحتوياته‪ .‬وغالبًا ما تُشترى‬
‫هذه التغطية‪ ،‬في بعض المناطق‪ ،‬في صورة وثيقة شاملة‪ ،‬ولكن يمكن شراء تغطية المباني وتغطية المحتويات‬
‫باعتبارهما وثيقتين منفصلتين‪ .‬في هذا الجزء‪ ،‬سنتناول بإيجاز التأمين على المباني ومحتوياتها‪.‬‬
‫متى يشتري الشخص تغطية تأمينية فقط لمحتويات منزله؟‬
‫□‬
‫‪ .a‬عندما تكون قيمة ممتلكاته الشخصية أكبر من قيمة المبنى‪.‬‬
‫□‬ ‫‪ .b‬عند شراء عقار كجزء من مخطط ملكية مشتركة‪.‬‬
‫□‬ ‫‪ .c‬عند العيش في عقار مستأجر والإقامة فيه كمستأجر‪.‬‬
‫لا يوجد ما يسمى بوثيقة تأمين منزلية "معيارية"‪ ،‬حيث تختلف كل من التغطية والنصوص باختلاف اختيارات‬
‫العميل والتغطية التي يعرضها المؤمنون‪.‬‬
‫تأمين المباني‬ ‫‪B1‬‬

‫لا يقتصر تعريف "المبنى" على البنية الرئيسية للمبنى فحسب‪ ،‬بل يشمل أيضًا المرائب والمظلات والصوب‬
‫الزراعية والمباني الملحقة وحمامات السباحة وملاعب التنس‪ ،‬وما إلى ذلك‪ .‬يعتبر أي جزء تتركه خلفك عند‬
‫الانتقال من المنزل جزءًا من المبنى‪ ،‬ومنه على سبيل المثال‪ ،‬الزجاج العازل للضوء والحرارة‪ ،‬والمطابخ‬
‫والحمامات المجهزة‪ .‬تتوفر التغطية عمومًا على النحو التالي‪.‬‬
‫الحريق والبرق والانفجار والزلازل‬

‫وعادةً ما تستثني التغطية الخسارة أو الضرر إذا ظل المبنى غير مشغول بالسكان لأكثر‬ ‫أعمال الشغب‪ ،‬أو الاضطرابات‬
‫من ‪ 30‬أو ‪ 60‬يومًا‪ ،‬والأضرار الكيدية عادةً ما تكون خاضعة لتحملات‬ ‫المدنية‪ ،‬أو الإضرابات‪ ،‬أو‬
‫الاضطرابات العمالية أو السياسية‪،‬‬
‫أو الأضرار الكيدية أو التخريب‬
‫وعادة ما تخضع لتحمل‬ ‫العواصف أو الفيضانات‬
‫إلا أن الأضرار الملحقة بالجدران والبوابات والأسوار والأسياج يتم استثناؤها‬ ‫سقوط الأشجار أو فروعها‬
‫مع استثناء لعدم شغل العقار )لمدة ‪ 30‬أو ‪ 60‬يومًا( ومع فرض تحمل‬ ‫تسرب المياه‬
‫مع استثناء لعدم شغل العقار )لمدة ‪ 30‬أو ‪ 60‬يومًا( ومع فرض تحمل‬ ‫تسرب النفط‬
‫مع استثناء لعدم شغل العقار )لمدة ‪ 30‬أو ‪ 60‬يومًا( ومع فرض تحمل‬ ‫السرقة أو محاولات السرقة‬
‫الاصطدام بالمركبات الموجودة على الطريق أو الحيوانات أو الطائرات )أو غيرها من‬ ‫الاصطدام‬
‫الأجهزة الجوية( والأشياء التي تسقط منها‬
‫الانخساف أو التصدعات الأرضية أو عادة يصاحبها تحمل كبير‪) .‬الانخساف هو حركة الأرض التي يقف عليها المبنى بسبب‬
‫الأعمال تحت الأرض مثل المناجم‪ .‬يحدث التصدع الأرضي عندما تمتلئ الأرض الجافة‬ ‫الانهيارات الأرضية‬
‫بالماء فجأة وتتشقق‪ ،‬مثل ما يحدث بعد الجفاف‪ .‬الانهيار الأرضي هو انزلاق أرضي‬
‫صغير(‬
‫تحطم أو سقوط هوائيات أجهزة التليفزيون أو الراديو أو تجهيزات وأعمدة الهوائي‪.‬‬
‫الضرر العرضي للمصارف أو الأنابيب أو الكابلات أو الأنابيب الممتدة تحت الأرض‬
‫التحطم العرضي للزجاج والتركيبات الصحية‬
‫الرسوم القانونية وأتعاب المعماريين التي يتم تكبدها أثناء إعادة ترميم المبنى بعد تعرُّضه للخسارة أو الضرر‬
‫والمعاينين وتكلفة إزالة الأنقاض‬
‫فقدان الإيجار‬
‫كتمديد اختياري‬ ‫الضرر العرضي‬
‫تأمين المحتويات‬ ‫‪B2‬‬

‫تعني عبارة "المحتويات" السلع المنزلية والأمتعة الشخصية مهما كانت مواصفاتها والتي تعود ملكيتها إلى‬
‫المؤمّن له أو أحد أفراد الأسرة الذين يعيشون في العقار‪ .‬وتشمل النقود والطوابع )التي لا تشكل جزءًا من‬
‫مجموعة(‪ ،‬وتشمل كذلك عادةً أي تركيبات وتجهيزات تابعة للمؤمّن له وبالحد المتفق عليه‪.‬‬
‫الأخطار المغطاة هي في الأساس نفس الأخطار المغطاة في تأمين المباني ولكن مع الاختلافات التالية‪:‬‬
‫• يجوز استثناء سرقة )أو محاولات سرقة( النقد والعملات المصرفية والطوابع إذا كانت لا تنطوي على‬
‫محاولات دخول وخروج عنيفة أو قسرية؛‬
‫• كما يجوز استثناء السرقة )أو محاولات السرقة( التي تقع أثناء إعارة المبنى أو تأجيره من المالك أو من‬
‫الباطن‪ ،‬كليًا أو جزئيًا‪ ،‬إذا لم يتضمن ذلك محاولات دخول أو خروج عنيفة أو قسرية؛ و‬
‫• تغطية الأضرار العرضية‪ :‬يتم استثناء بعض المحتويات‪ ،‬كالملابس والأموال والطوابع والنباتات‪ ،‬وما إلى‬
‫ذلك‪.‬‬
‫عادةً ما تكون هناك حدود للبنود المنفردة ذات القيمة )على سبيل المثال‪ %5 ،‬أو ‪ %10‬من إجمالي مبلغ‬
‫التأمين( وحدود الأشياء الثمينة )مثل ثلث إجمالي مبلغ التأمين(‪ .‬وبعبارة أخرى‪ ،‬لا يتعدى الحد الأقصى لمبلغ‬
‫التأمين لأحد البنود الفردية ‪ %5‬أو ‪ %10‬من إجمالي مبلغ التأمين‪ .‬عادةً‪ ،‬لن يتم تغطية الأغراض الثمينة‪،‬‬
‫مجتمعةً‪ ،‬بمبلغ أكبر من ثلث إجمالي مبلغ التأمين‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬يمكن الكشف عنها والتأمين عليها بشكل منفصل‪.‬‬
‫يمكن أن توفر معظم وثائق تأمين المنازل تغطية لبنود محددة ليست في حدود ‪ %5‬أو ‪ %10‬من إجمالي مبلغ‬
‫التأمين‪.‬‬
‫وعادةً ما تشمل التغطية التمديدات التالية تلقائيًا‪:‬‬
‫الانتقال المؤقت إلى أماكن أخرى )ضمن قيود محددة(؛‬ ‫•‬
‫الملابس والسلع الشخصية لخدم المنازل )بقيود محددة(؛‬ ‫•‬
‫التحطم العرضي للمرايا والزجاج أو الأثاث؛‬ ‫•‬
‫فقدان الإيجار‪.‬‬ ‫•‬
‫يمكن تضمين تمديدات أخرى مقابل أقساط إضافية‪ ،‬مثل‪:‬‬
‫• الضرر العرضي لوسائل الترفيه؛‬
‫• الضرر العرضي أثناء الانتقال إلى محل آخر؛ و‬
‫• تكلفة استبدال مفاتيح وأقفال الأبواب بعد ضياع أو سرقة المفاتيح‪.‬‬
‫قد تكون الاستثناءات النموذجية على النحو التالي‪:‬‬
‫الممتلكات المؤمّن عليها بموجب وثيقة أخرى على نحو أكثر تحديدًا؛‬ ‫•‬
‫الميداليات والنقود المعدنية‪ ،‬ما لم يتم تأمينها على وجه التحديد؛‬ ‫•‬
‫المركبات؛ و‬ ‫•‬
‫الماشية )بخلاف الخيول(‪.‬‬ ‫•‬
‫تغطي جميع وثائق تأمين المنازل كذلك المسؤولية القانونية تجاه الأطراف الثالثة بسبب الإصابة العرضية أو‬
‫الضرر العرضي للممتلكات الجوهرية‪ ،‬وذلك على النحو التالي‪.‬‬
‫مسؤولية المالك وكذلك مسؤوليته عن الأخطاء في الممتلكات التي كان المؤمّن له يمتلكها‬ ‫المباني‬
‫أو يشغلها‬
‫مسؤولية الساكن عن الممتلكات في أي مبانٍ أخرى يستخدمها كسكن مؤقت في فترة‬ ‫المحتويات‬
‫الإجازة‬

‫ما الأشياء الأخرى التي قد يرغب رب الأسرة في المطالبة بها بخلاف تلك الأشياء التي أشرنا إليها سابقًا؟‬
‫فيما يلي التمديدات الأكثر شيوعًا لوثيقة تأمين المنازل‪:‬‬

‫• "جميع الأخطار"‪ :‬عادةً ما يتم تغطيتها فقط بالاقتران مع التغطية التأمينية للمحتويات وهي للمتعلقات‬
‫والأمتعة الشخصية التي تمت سرقتها خارج المنزل‪ .‬وعادة ما تكون هناك بنود محددة وغير محددة‪.‬‬
‫• الأموال )مثل النقود والشيكات‪ ،‬والطوابع البريدية‪ ،‬وتذاكر السفر( وبطاقات الائتمان بحدود تعويض‬
‫وشروط )مثل إبلاغ الشرطة عن فقد بطاقة الائتمان والجهة المصدرة لها في غضون وقت معين(‬
‫واستثناءات محددة‪.‬‬
‫الدراجات‪ ،‬عادةً بحد أقصى لكل دراجة مع وجود شرط وجود قفل أو تخزينها‪.‬‬ ‫•‬
‫محتويات الفريزر وتغطية الأضرار التي تتعرض لها نتيجة للتغير في درجة الحرارة أو التلوث بسبب‬ ‫•‬
‫أبخرة المبردات‪.‬‬
‫المعدات الرياضية‪.‬‬ ‫•‬

‫الحوادث الشخصية والاستحقاقات النقدية للمستشفى‪.‬‬ ‫•‬
‫تأمين الدائنين‪ ،‬أي عدم القدرة على الاستمرار في دفع الأقساط الائتمانية‪.‬‬ ‫•‬
‫الحيوانات المنزلية‪.‬‬ ‫•‬
‫النفقات القانونية‪.‬‬ ‫•‬
‫توجد لكل منها تغطية واستحقاقات تأمينية معينة إلى جانب وجود بعض الاستثناءات وعادةً ما يكون هناك‬
‫تحمل‪ .‬على سبيل المثال‪ ،‬تقدم تغطية النفقات القانونية التي توفرها وثيقة تأمين المنازل تغطية لما يلي‪:‬‬
‫المتكبدة لاتخاذ إجراء قانوني لإنفاذ حقوق قانونية للمؤمّن له ضد أي طرف ثالث‬ ‫تكاليف الاسترداد‬
‫المتكبدة في الدفاع في أنواع معينة من الدعاوى المدنية التي لا تغطيها أنواع التأمين‬ ‫تكاليف الدفاع المدني‬
‫الأخرى‬
‫المتكبدة في الدفاع عن بعض التهم الجنائية التي قد تنشأ نتيجة أفعال المؤمّن له التي‬ ‫تكاليف الدفاع أثناء العرض على‬
‫يرتكبها عن دون عمد‬ ‫النيابة‬
‫المتكبدة لمتابعة مطالبة نيابةً عن المؤمّن له ضد رب عمله عن طريق القضاء‪ ،‬مثل الفصل‬ ‫تكاليف منازعات العمالة‬
‫التعسفي‬
‫التأمين على الأجهزة الإلكترونية‬ ‫‪C‬‬

‫إن واقع الحياة العصرية يوحي بأننا جميعًا نمتلك العديد من الأجهزة الإلكترونية‪ ،‬مثل الهواتف الذكية‪ ،‬أو‬
‫الحواسيب اللوحية‪ ،‬أو أجهزة الكمبيوتر المحمولة‪ ،‬أو القارئ الإلكتروني‪ .‬لقد وضع بعض المؤمّنين نموذجًا‬
‫جديدًا للتأمين يمكن من خلاله التأمين على أجهزة إلكترونية محددة ضد الفقدان أو التلف أو السرقة‪ ،‬بدلاً من‬
‫تغطيتها عبر وثيقة منزلية تقليدية‪ .‬تقدم بعض هذه الوثائق كذلك تغطية على السفر كتأمين إضافي أو حتى‬
‫تأمين منازل يشمل الأجهزة الإلكترونية على وجه التحديد‪ .‬كما يمكن تغطية الدراجات‪.‬‬
‫انتبه‬
‫قد لا يكون التأمين على الأجهزة الإلكترونية متاحًا في بعض الدول )مثل الصين(‪.‬‬
‫ومع ذلك‪ ،‬فإن عددًا قليلاً من المؤمّنين في الصين قد قدموا تأمينًا على كسر الهواتف الذكية‪ .‬في حالة كسر‬
‫شاشة الهاتف الذكي دون قصد‪ ،‬فإنه يمكن للمؤمّن له استبدال الشاشة التالفة عن طريق جهة إصلاح محددة‪.‬‬
‫يمكن استخدام الوثيقة مرة واحدة فقط خلال فترة سريانها‪ .‬بعض المؤمّنين لا يقدمون خدمات في هذه السوق‬
‫بسبب ارتفاع نسب الخسارة‪.‬‬
‫يمكن ترتيب التغطية على أساس شهري مع تبديل مختلف الأجهزة الإلكترونية داخل وخارج التغطية‪.‬‬
‫وبينما ننتقل إلى عالم متزايد في التواصل‪ ،‬سوف تزداد شعبية هذه الوثائق وخاصة مع أجيال الشباب‪.‬‬

‫يمكن إجراء بعض الأبحاث في مجال وثائق التأمين الحديثة كما هو الحال بالنسبة للأجهزة الإلكترونية لفهم‬
‫التغطية والاستثناءات المقدمة بشكل كامل‪ .‬فكر في الكيفية التي يمكن بها تطوير هذه الوثائق‪ ،‬فنحن نمضي‬
‫قدمًا في عالم مستقل ومتصل‪.‬‬
‫تأمين السفر‬ ‫‪D‬‬

‫ما الأخطار التي تعتقد أنها مرتبطة بالسفر؟‬
‫هناك أخطار عديدة مرتبطة بالسفر‪ .‬قد تُلغى الرحلة بسبب مرض أو تؤجل بسبب منازعة صناعية‪ .‬قد تُفقد‬
‫الحقائب أو تتلف أو تتأخر‪ .‬قد تُفوت وسيلة السفر المتصلة بسبب تأخر النقل العام‪ .‬قد يصاب المسافر بالمرض‬
‫أو يتعرض لحادث أثناء السفر‪.‬‬
‫يهدف تأمين السفر إلى تغطية هذه الأخطار‪ ،‬وتغطي معظم وثائق السفر ما يلي‪:‬‬
‫استحقاقات الحوادث الشخصية‪ :‬مبلغ مالي عن الوفاة‪ ،‬أو فقدان إحدى العينين أو أحد أطراف الجسم‪ ،‬أو‬ ‫•‬
‫العجز الكلي الدائم‪ .‬تُستثنى الأنشطة المحفوفة بالأخطار بشكل عامّ‪ ،‬ولكن يمكن تأمينها مقابل قسط إضافي‪.‬‬
‫النفقات الطبية والنفقات المرتبطة بها‪ ،‬مثل تكلفة العلاج أو العودة إلى المنزل أو الحاجة إلى البقاء بعيدًا‬ ‫•‬
‫لفترة أطول من الفترة المخطط لها‪.‬‬
‫خسارة الدفعات المقدمة‪ ،‬أي إذا ألغيت الرحلة بسبب إلغاء ضروري ولا يمكن تفاديه‪.‬‬ ‫•‬
‫الخسارة أو الضرر الملحقان بالحقائب والمتعلقات الشخصية والمال‪.‬‬ ‫•‬
‫المسؤولية الشخصية عن إصابة عرضية لطرف ثالث أو ضرر يلحق بممتلكاته‪.‬‬ ‫•‬
‫تأخر الحقائب‪.‬‬ ‫•‬
‫الاستحقاقات النقدية للمستشفى‪ ،‬أي مبلغ نقدي يومي أثناء إقامة المؤمّن له في المستشفى‪.‬‬ ‫•‬
‫توقف السفر‪ ،‬أي التكاليف الإضافية الناجمة عن فشل النقل العام في نقلك في الموعد المحدد للحاق بوسيلة‬ ‫•‬
‫سفرك المتصلة أو اللحاق بالرحلة المحجوزة‪.‬‬
‫تأخر السفر‪.‬‬ ‫•‬
‫بالإضافة إلى التغطية "المعيارية"‪ ،‬عادةً ما تكون التمديدات الاختيارية التالية متاحة‪:‬‬
‫تقاعس منظم الرحلة؛‬ ‫•‬
‫عدم وجود خدمات أو وسائل راحة في الفندق بسبب إجراء صناعي يستمر لمدة ‪ 48‬ساعة على الأقل؛‬ ‫•‬
‫فقدان جواز السفر؛‬ ‫•‬
‫النفقات القانونية المتعلقة بتقديم مطالبات التعويض عن الوفاة أو الإصابة؛ و‬ ‫•‬
‫الأنشطة المحفوفة بالأخطار‪ ،‬مثل ركوب الدراجات الرباعية‪ ،‬وركوب الدراجات المائية‪ ،‬وما إلى ذلك‪.‬‬ ‫•‬
‫توجد استثناءات عامة‪ ،‬مثل الحمل‪ ،‬والولادة‪ ،‬والقصور الجسدي أو العقلي‪ ،‬أو الانتحار‪ ،‬أو الحقائب‬
‫المصادرة‪ ،‬أو الضرر الذي يلحق بالأغراض القابلة للكسر‪ ،‬وما إلى ذلك‪ .‬يمكن بيع الوثائق للأفراد أو‬
‫المجموعات ويمكن بيعها على أساس "الرحلة الواحدة" أو أساس "الرحلات المتعددة" أو على "أساس سنوي"‪.‬‬
‫وقد تقدم تغطية لدول أو مناطق محددة أو لأي مكان في العالم‪.‬‬
‫الضمانات الممتدة )وتأمين الأعطال(‬ ‫‪E‬‬

‫على سبيل المثال‪ ،‬إذا اشتريت غسالة جديدة فمن المحتمل أن توفر الشركة المصنعة ضمانًا يستمر عادةً لمدة‬
‫اثني عشر شهرًا‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬من الممكن شراء وثيقة لمد هذه الفترة لمدة عامين أو ثلاثة أو حتى خمسة أعوام‪.‬‬
‫وتغطي هذه الوثائق‪ ،‬الصادرة عن المؤمّنين والتي يبيعها بعض كبار تجار التجزئة المرخص لهم‪ ،‬تكاليف‬
‫الإصلاحات التي تعقب العيوب الكهربائية والميكانيكية‪.‬‬
‫الوثائق متاحة أيضًا لتغطية جميع المنتجات الكهربائية الخاصة بالمؤمّن له‪ .‬وعادةً ما يوضع شرط بأن تتم‬
‫الإصلاحات بواسطة شركة إصلاح مرخصة‪.‬‬
‫تطبَّق الاستثناءات التالية على وثيقة الضمان الممتد‪:‬‬
‫التعامل مع المنتج بإهمال و‪/‬أو عدم الامتثال لتعليمات الشركة المصنعة؛‬ ‫•‬
‫الأخطار التي تغطيها عادةً وثيقة تأمين محتويات المنازل؛‬ ‫•‬
‫الحروب‪ ،‬وما إلى ذلك؛‬ ‫•‬
‫تكاليف إصلاح المصابيح‪ ،‬والهوائيات‪ ،‬والأسلاك الخارجية‪ ،‬ومقابض الأبواب‪ ،‬وأي مقابض أخرى‪،‬‬ ‫•‬
‫وأحزمة القيادة‪ ،‬وما إلى ذلك؛ و‬
‫الأضرار المتعمدة من جانب المؤمّن له‪.‬‬ ‫•‬
‫تأمين الممتلكات التجارية‬ ‫‪F‬‬

‫بخلاف تأمين السيارات التجارية‪ ،‬فإن جميع الوثائق التي تحدثنا عنها حتى الآن هي تأمينات شخصية للفرد‪.‬‬
‫في هذا القسم سننتقل إلى الوثائق التجارية التي تستخدم للتأمين على الأنشطة التجارية‪.‬‬
‫تأمين الحرائق والأخطار الخاصة‬ ‫‪F1‬‬

‫عادةً ما تكون وثائق تأمين الحرائق معيارية عبر المنطقة المعنية‪ .‬غالبًا ما تتألف التغطية المعيارية للحرائق‬
‫من ثلاثة أجزاء‪:‬‬
‫الحرائق )باستثناء الانفجارات الناجمة عن النيران‪ ،‬أو الزلازل‪ ،‬أو الحرائق التي تندلع تحت سطح الأرض وعمليات‬ ‫‪.1‬‬
‫التخمير أو السخونة الذاتية لأي عنصر(؛‬
‫البرق‬ ‫‪.2‬‬
‫الانفجارات )تقتصر على انفجارات المراجل أو الغاز المستخدمة للأغراض المنزلية فقط(‬ ‫‪.3‬‬
‫يصدر المؤمّنون الأفراد نسخهم الخاصة لتشمل مسببات خطر "إضافية" )تُعرف بمسببات الخطر الخاصة أو‬
‫مسببات الخطر المحددة(‪.‬‬
‫مسببات الخطر الخاصة التي قد يتم إدراجها هي كالتالي )كل منها يسبقه "ضرر يلحق بالممتلكات‬
‫بواسطة‪:("...‬‬
‫الانفجارات‪ :‬ولا سيما الانفجارات الناشبة عن التفاعلات الكيميائية التي تنبعث منها غازات متمددة بشكل‬ ‫•‬
‫مفاجئ؛‬
‫تحطم طائرة أو أي أجهزة هوائية أخرى‪ ،‬غير تلك التي تنشأ عن النيران )باستثناء دوي اختراق حاجز‬ ‫•‬
‫الصوت(؛‬
‫الشغب والاضطرابات المدنية‪ ،‬إما الحرائق الناجمة عن أعمال الشغب والاضطرابات المدنية‪ ،‬أو عن أي‬ ‫•‬
‫ضرر ناجم عن ذلك؛‬
‫الأضرار الكيدية؛‬ ‫•‬
‫الزلازل؛‬ ‫•‬
‫الحرائق التي تندلع تحت سطح الأرض؛‬ ‫•‬
‫التخمير أو السخونة الذاتية للممتلكات؛‬ ‫•‬
‫العواصف‪ ،‬أي الضرر الناشئ عن شكل من أشكال الاضطرابات المناخية؛‬ ‫•‬
‫الفيضانات؛‬ ‫•‬
‫هروب الماء )يُشار إليه عادةً باسم تغطية "الأنابيب المنفجرة"(؛‬ ‫•‬
‫تأثير المركبات أو الحيوانات التي تنتمي إلى أو يتحكم فيها طرف ثالث )على الرغم من أن هذا يمكن أن‬ ‫•‬
‫يمتد لينطبق على تلك التي يملكها أو يتحكم فيها المؤمّن له أو موظفوه(؛‬
‫تسريب رشاشات المياه؛ و‬ ‫•‬
‫الانخساف‪ ،‬والتصدعات الأرضية‪ ،‬والانهيارات الأرضية )مع استثناءات خاصة(‪.‬‬ ‫•‬
‫الاستثناءات المعيارية‬
‫الاستثناءات المعيارية للوثيقة ككل هي كالتالي‪:‬‬
‫أخطار الحروب؛‬ ‫•‬
‫التلوث الإشعاعي‪/‬المركبات النووية المتفجرة؛‬ ‫•‬
‫التلوث؛‬ ‫•‬
‫الوثائق البحرية؛‬ ‫•‬
‫بنود "التأمين بشكل أكثر تحديدًا" )حيث توجد وثيقة أكثر تحديدًا سارية تغطي مسبب الخطر المعني(؛ و‬ ‫•‬
‫استثناء "الخسارة التبعية"‪ ،‬أي الخسارة التي تعقب أو تنشأ نتيجة خسارة ناجمة بشكل مباشر عن مسبب‬ ‫•‬
‫الخطر المؤمّن عليه‪.‬‬
‫تأمين "جميع الأخطار"‬ ‫‪F2‬‬

‫كان من المفهوم بشكل عامّ أن عدم التيقن من الخسارة لا يقتصر على الأحداث الناجمة عن النيران ومسببات‬
‫الخطر الخاصة‪ .‬ولا يقتصر أيضًا على الأحداث التي تقع في أو حول عقار المؤمّن له‪.‬‬
‫كل خسارة أو تدمير أو ضرر للممتلكات المؤمّن عليها تكون قابلة للاسترداد‪ ،‬طالما‪:‬‬
‫• وقعت عن غير قصد من جانب المؤمّن له؛ و‬
‫• لم يتم استثناء السبب على وجه التحديد‪.‬‬
‫لا توجد أي تمديدات اختيارية‪ ،‬تتم تغطية جميع الأخطار‪ ،‬ما لم يتم استثناء أي منها على وجه التحديد‪.‬‬
‫يمكن تقسيم الاستثناءات إلى أربع مجموعات على النحو التالي‪:‬‬
‫الحروب والتلوث والخسائر التبعية‬ ‫استثناءات مطلقة‬ ‫‪.1‬‬

‫مثل التآكل أو الصدأ‪ ،‬أو أضرار الممتلكات الناجمة عن‬ ‫استثناءات التشغيل التدريجي‬ ‫‪.2‬‬
‫الرياح أو الأمطار في الأماكن المفتوحة‬
‫مثل المال والزجاج والانخساف‬ ‫جوانب التغطية التي يمكن تدوينها في الوثيقة مقابل‬ ‫‪.3‬‬
‫قسط إضافي‬
‫مثل المركبات الآلية أو الطائرات‬ ‫الممتلكات أو الأخطار الأكثر ملاءمةً لفئة أخرى من‬ ‫‪.4‬‬
‫الأنشطة التجارية‬
‫تأمين السرقة‬ ‫‪F3‬‬

‫لا يوجد نص معياري لوثائق تأمين السرقة‪ .‬تعتبر معظم الدول أي شخص مذنبًا بالسرقة إذا ما قام‪ ،‬بدافع عدم‬
‫الأمانة‪ ،‬بأخذ أي ممتلكات تعود ملكيتها إلى شخص آخر‪ ،‬بهدف حرمانه منها بشكل دائم‪ .‬يضيف العديد من‬
‫المؤمّنين عبارة تنص على أن السرقة يجب أن تتضمن القوة والعنف‪ ،‬سواء في اقتحام أو مغادرة الأماكن‬
‫المؤمّن عليها‪ .‬وهذا يعني أن الدخول بمفتاح أو عن طريق حيلة ما أو الاختفاء داخل المبنى وهو مفتوح‪،‬‬
‫والخروج دون مغادرة قسرية لن تتم تغطيته‪ .‬إذا تم الحصول على المفتاح تحت التهديد أو بالقوة فستطبَّق‬
‫التغطية عادةً‪.‬‬
‫الامتدادات الشائعة تكون كالتالي‪:‬‬
‫تحطم الزجاج )إن لم يكن مؤمَّننا عليه على وجه التحديد في موضع آخر(‪.‬‬ ‫•‬
‫استبدال الأقفال‪.‬‬ ‫•‬
‫الانتقال المؤقت‪.‬‬ ‫•‬
‫الربط بمؤشر مع مبلغ التأمين )مع تسوية الأقساط في نهاية مدة الوثيقة(‪.‬‬ ‫•‬
‫السرقة الممتدة أو الكاملة‪ :‬أي حذف عبارة "الدخول العنيف أو القسري"‪.‬‬ ‫•‬
‫يمكن أن تتضمن الاستثناءات ما يلي‪:‬‬
‫التواطؤ‪ ،‬مثل التآمر والاتفاق بين اللص والموظف )الموظفين(‪ ،‬إلا أنه يمكن تضمينه مع مراعاة اتفاقية‬ ‫•‬
‫المكتتب ويخضع لقسط إضافي‪.‬‬
‫الحرائق والانفجارات )مؤمَّن عليها بموجب وثيقة الحرائق المعيارية(‪.‬‬ ‫•‬
‫النقود والعملات الورقية وما إلى ذلك )يجب تغطيتها بموجب وثيقة تأمين الأموال(‪.‬‬ ‫•‬
‫الماشية )مرة أخرى‪ ،‬ستكون مؤمّننا عليها بشكل أكثر تحديدًا في موضع آخر(‪.‬‬ ‫•‬
‫غالبا يتم طلب التغطية على أساس الخسارة الأولى‪ ،‬أي مقابل مبلغ أقل من القيمة الإجمالية لموضوع الوثيقة‪.‬‬
‫وهذا لأن المؤمّن له يدرك أن السارق سيكون انتقائيًا فيما سيقوم بسرقته‪ .‬عادةً سيتم منح خصم صغير للقسط‪.‬‬
‫انتبه‬
‫في بعض المناطق )على سبيل المثال‪ ،‬الصين(‪ ،‬لا يُعدّ تأمين السرقة منتجًا قائمًا بذاته‪ ،‬وغالبًا يكون امتدادًا‬
‫لتأمين الممتلكات‪.‬‬
‫تأمين الزجاج‬ ‫‪F4‬‬

‫تغطي الوثيقة المعيارية التدمير أو التلف الذي يلحق بجميع الزجاج الثابت‪ ،‬بما في ذلك النوافذ‪ ،‬والأبواب‪،‬‬
‫والكوات المروحية‪ ،‬والواجهات‪ ،‬والزجاج العاكس‪ ،‬والحواجز الزجاجية‪ .‬وعادةً ما تتضمن تمديدًا لتغطية تكلفة‬
‫وضع ألواح على الزجاج المتضرر إلى أن يتم استبداله‪ .‬تكون التغطية التأمينية ضد "كل الأخطار"‪ ،‬ولكن‬
‫عادة ما يتم استبعاد الخدش أو التقطيع من التأمين‪ .‬ويمكن أن تمتد‪ ،‬مقابل أقساط إضافية‪ ،‬لتشمل الضرر الذي‬
‫يلحق بمحتويات واجهة المتجر بسبب الزجاج المكسور‪ ،‬والضرر الذي يلحق بأحواض الغسيل والتجهيزات‬
‫الصحية في صالونات تصفيف الشعر‪.‬‬
‫تُستثنى الأضرار الناجمة عن الحريق والبرق والانفجارات بشكل عام )يتم تغطية هذه الأخطار بموجب وثيقة‬
‫التأمين المعيارية ضد الحرائق(‪ .‬يكون التحمل معياريًا لتجنب المطالبات الصغيرة‪.‬‬
‫الأموال‬ ‫‪F5‬‬
‫يشمل تعريف الأموال في إطار وثيقة تأمين النقود النقد‪ ،‬والعملات المعدنية‪ ،‬والعملات الورقية‪ ،‬والعملات‬
‫الأجنبية‪ ،‬والشيكات‪ ،‬والحوالات البريدية والمالية‪ ،‬والطوابع البريدية‪ ،‬وطوابع التأمين الوطنية‪ ،‬وقسائم الغداء‪.‬‬
‫تغطي وثيقة التأمين خطر خسارة أو ضرر أو تدمير الأموال على أساس "جميع الأخطار"‪ .‬وتشمل الأضرار‬
‫التي تلحق بالخزائن أو الغرف المحصنة والناجمة عن السرقة أو محاولة السرقة‪ ،‬وتوفر التغطية ضد فقدان‬
‫النقد أو العملات الأجنبية أثناء النقل بسبب الحوادث‪ .‬يمكن أن يدفع المؤمّن أيضًا تكلفة استبدال أو إصلاح‬
‫الخزينة أو الغرفة المحصنة في حالة السرقة أو السطو‪.‬‬
‫ويمكن أن تمتد لتشمل‪:‬‬
‫• الحوادث الشخصية بسبب الهجوم؛ و‬
‫• بطاقات الائتمان )التي لا تغطيها وثيقة تأمين النقود المعيارية(‪.‬‬
‫الاستثناءات الرئيسية المحددة هي الخسائر الناجمة عن‪:‬‬
‫خطأ أو إغفالات في المحاسبة ومسك الدفاتر؛‬ ‫•‬
‫خيانة الأمانة من جانب موظف لم يتم اكتشافها في غضون سبعة أيام؛‬ ‫•‬
‫الضرر الناشئ خارج نطاق اختصاص المؤمّن له؛ و‬ ‫•‬
‫فتح خزينة أو غرفة محصنة بمفتاح تم تركه في المبنى أثناء إغلاقه أمام الجمهور‪.‬‬ ‫•‬
‫التأمين المالي‬ ‫‪G‬‬

‫‪ G1‬تأمين النفقات القانونية‬
‫تغطي هذه الوثائق التكاليف التي تتكبدها المنشآت أو الشركات نتيجة الحاجة إلى اتخاذ إجراء قانوني في‬
‫المحاكم أو الدفاع في الدعاوى المرفوعة ضدها‪ .‬وتغطي أيضا التكاليف الناجمة عن الوقت الذي يقضيه المؤمن‬
‫له وموظفوه في المحاكم‪.‬‬
‫ستخضع الوثيقة المعيارية لحد مالي‪ .‬وتتكون عادةً من خمسة أقسام رئيسية على النحو التالي‪.‬‬
‫تغطي تكلفة الدفاع في دعاوى الفصل التعسفي أو التمييز العرقي أو الجنسي‬ ‫تغطية الوظائف‬ ‫‪.1‬‬
‫بجانب أي أحكام تصدر ضد المؤمن له إذا لم تكن ناجحة‬
‫تغطي تكلفة الدفاع في الدعاوي المرفوعة ضد المؤمن له‪ ،‬عادةً بموجب‬ ‫تغطية الدفاع الجنائي‬ ‫‪.2‬‬
‫تشريعات الصحة والسلامة‪ .‬لا تخضع الغرامات للتغطية حيث سيكون هذا‬
‫ضد المصلحة العامة‬
‫تغطي تكلفة التمثيل في المنازعات القانونية مع مالك ممتلكات مجاور أو فيما‬ ‫تغطية نزاعات الممتلكات‬ ‫‪.3‬‬
‫يتعلق بشراء أو بيع ممتلكات المؤمن له‪.‬‬
‫تغطي التكاليف القانونية المتعلقة بالمركبات‪ ،‬مثل الإصابة الشخصية‬ ‫تغطية المركبات‬ ‫‪.4‬‬
‫واسترداد الخسائر غير المؤمن ضدها والدفاع في محاكمات المركبات‬
‫تغطي تكلفة الدفاع عن المؤمن له في الدعاوى المقامة بسبب انتهاك‬ ‫براءات الاختراع‬ ‫‪.5‬‬
‫التصميمات المسجلة‪ ،‬وحقوق الطبع‪ ،‬والعلامات التجارية‪ ،‬والتعويضات‬
‫المرتبطة بها‬
‫راجع‬
‫يتم تغطيتها في التأمين المنزلي في الصفحة ‪ 6/2‬وخدمات استرداد الخسائر غير المؤمن ضدها في الصفحة‬
‫‪10/4‬‬
‫يتوفر أيضا تأمين النفقات القانونية للأفراد‪ ،‬ويُقدَّم غالبًا كامتداد اختياري لوثيقة تأمين المنازل‪ .‬كما يُباع أحيانًا‬
‫بجانب وثيقة المركبات‪ ،‬ويعوض المؤمن له عن تكلفة الدفاع في المطالبات أو طلب الخسائر غير المؤمن‬
‫ضدها‪.‬‬
‫وفي جميع الحالات‪ ،‬يجب أن يوافق المؤمن على التكاليف والنفقات قبل إقامة الدعوى‪ .‬لا تمتد التغطية إلى‬
‫الوفاء بتكلفة أي غرامات يتم فرضها أو الدفاع في أي أعمال إجرامية متعمدة يرتكبها المؤمن له‪ .‬تستثنى أيضا‬
‫الدعاوى المقامة بين الزوج والزوجة بشكل عام‪.‬‬
‫‪ G2‬تأمين توقف العمل‬

‫يغطي تأمين توقف العمل الخسارة الفعلية أو المحتملة للأرباح والنفقات الإضافية التي تتكبدها الشركة نتيجة‬
‫الخسائر الجوهرية التي يغطيها تأمين الممتلكات‪.‬‬

‫لماذا قد يكون تأمين توقف العمل مطلوبًا في اعتقادك؟‬
‫لا يغطي تأمين الممتلكات إلا الخسارة الجوهرية اللاحقة لضرر أو تدمير‪ ،‬ولكن قد يكون لهذا الضرر عواقب‬
‫على قدرة المؤمّن له على ممارسة أعماله ما يسفر عن خسارة مالية‪.‬‬
‫وفيما يلي عواقب الضرر المادي )الخسارة الجوهرية( لمقر عمل المؤمّن له‪:‬‬
‫• قد تنخفض الإيرادات أو تتوقف بعد تعرض الممتلكات للضرر‪.‬‬
‫• ستكون هناك حاجة إلى سداد بعض النفقات العامة كاملة‪.‬‬
‫• قد تحدث زيادة في بعض التكاليف للحفاظ على سير العمل‪.‬‬
‫يغطي تأمين توقف العمل جميع هذه الجوانب‪ ،‬فضلاً عن تكلفة سداد أتعاب المحاسبين المعينين لتقديم المطالبة‪.‬‬
‫يختار المؤمّن له مدة التعويض‪ ،‬التي تبلغ عادةً ‪ 12‬أو ‪ 24‬أو ‪ 36‬شهرًا‪ .‬تبدأ التغطية عند وقوع الضرر‬
‫وتنتهي في موعد لا يتجاوز الحد الأقصى لفترة التعويض المحددة‪ .‬تقتصر التغطية على الفترة التي تأثر خلالها‬
‫العمل فعليًا‪.‬‬
‫فيما يلي ثلاثة أشياء يتم تأمينها بموجب وثيقة تأمين توقف العمل‪:‬‬
‫• الأرباح؛‬
‫• الأجور؛ و‬
‫• أتعاب المحاسب )أو المدقق(‪.‬‬
‫عادةً ما يكون هناك ضمان ضد الأضرار الجوهرية‪ .‬ويتطلب ذلك وجود وثيقة ممتلكات لتغطية الضرر المادي‬
‫الناتج عن الحادث قبل سريان وثيقة تأمين توقف العمل‪ .‬من الناحية العملية‪ ،‬عادةً تُربط الوثيقتان معًا ويقدمهما‬
‫نفس المؤمّن‪.‬‬
‫لماذا يجب أن توجد وثيقة ممتلكات لتغطية الضرر المادي الناتج عن الحادث قبل سريان وثيقة التوقف‬
‫عن العمل؟‬
‫تشمل أكثر الوثائق شيوعًا ما يلي‪:‬‬

‫تمتد مسببات الخطر المعيارية لتشمل الغلايات غير المنزلية‪ ،‬وتشمل مسببات الخطر‬ ‫مسببات خطر الحرائق ومسببات‬
‫الخاصة ستة مسببات خطر خاصة هندسية لا تغطيها وثيقة الضرر الجوهري )بالرغم من‬ ‫الخطر الخاصة‬
‫الحاجة إلى تغطية الخطر الجوهري بوثيقة هندسية معادلة بسبب ضمان الخطر‬
‫الجوهري(‪.‬‬
‫غالبًا ما يُصدِر المؤمّنون وثيقة مركبة لتأمين الأضرار الجوهرية وتوقف العمل‪.‬‬ ‫"جميع الأخطار"‬
‫عادةً ما تتمثل مسببات الخطر المغطاة في أي من التالي‪:‬‬ ‫الهندسية‬
‫تعطل إمدادات المرافق العامة؛ أو‬ ‫•‬

‫حدوث أضرار مفاجئة وغير متوقعة ناجمة عن أي سبب عرضي لم يُستثن على وجه‬ ‫•‬
‫التحديد‬
‫تتوفر تمديدات اختيارية معينة مقابل قسط إضافي‪ .‬وتسري عادةً على أماكن أخرى بخلاف المنشآت المؤمّن‬
‫عليها‪ .‬قد تشمل التغطية نفس مسببات الخطر في المنشآت المؤمّن عليها أو قد تكون محدودة بدرجة أكبر‪.‬‬
‫فيما يلي أمثلة على ذلك‪:‬‬
‫الموردون المحددون‪ :‬تمتد التغطية لتشمل الموردين الذين تُعدّ قدرتهم على التوريد مهمة بالنسبة لقدرة‬ ‫•‬
‫الشركة على ممارسة أعمالها؛‬
‫الموردون غير المحددين‪ :‬تمتد التغطية لتشمل أي مورد؛‬ ‫•‬
‫الزبائن المحددون‪ :‬بناءً على تقدير الحد الأقصى لتجارة كل زبون؛‬ ‫•‬
‫النقل‪ :‬أي ممتلكات المؤمّن له أثناء النقل؛‬ ‫•‬
‫منع الوصول‪ :‬أي عندما يمنع الضرر الذي يلحق بممتلكات مجاورة الوصول إلى المنشآت المؤمّن عليها؛‬ ‫•‬
‫و‬
‫المرافق العامة‪ :‬أي الضرر الذي يلحق بإمدادات الكهرباء‪ ،‬أو المياه‪ ،‬أو الغاز‪ ،‬أو الاتصالات السلكية‬ ‫•‬
‫واللاسلكية؛ مما يؤدي إلى توقف إمداد المؤمّن له بها‪.‬‬
‫تشمل الاستثناءات الشائعة ما يلي‪:‬‬
‫مطالبات الطرف الثالث؛‬ ‫•‬
‫الغرامات والعقوبات واجبة الدفع بسبب التأخر في الوفاء بالتزام أو فسخ عقد بيع‪/‬خدمات؛‬ ‫•‬
‫مسببات خطر الحروب ومسببات الخطر النووية؛‬ ‫•‬
‫خسارة السمعة الجيدة؛‬ ‫•‬
‫خسارة السوق؛ و‬ ‫•‬
‫العجز عن سداد الديون بسبب تدمير السجلات‪.‬‬ ‫•‬
‫مثال ‪2.3‬‬
‫تجري شركة ‪ XYZ‬للمرائب إصلاحات للمركبات الآلية‪ .‬وتورد شركة تايرز آر إس جميع الإطارات لها‪.‬‬
‫لنفترض أنه شب حريق في شركة تايرز آر إس أعاقها عن توريد الإطارات‪ ،‬حينئذٍ ستكون هناك عواقب‬
‫وخيمة على أعمال شركة ‪ .XYZ‬تقرر شركة ‪ XYZ‬تمديد تغطية توقف العمل الخاصة بها لتشمل شركة‬
‫تايرز آر إس‪.‬‬
‫تمتلك شركة ‪ XYZ‬للمرائب عقدًا كبيرًا مع وكيل سيارات محلي لصيانة جميع سياراتها المستعملة قبل‬
‫بيعها‪ .‬ويمثل الدخل المحقق من هذا العقد نسبة كبيرة من أرباحها‪ .‬ولذلك‪ ،‬تقرر شركة ‪ XYZ‬تمديد تغطيتها‬
‫لتشمل هذا الزبون المحدد‪.‬‬
‫تأمين الدائنين‬ ‫‪H‬‬

‫يغطي تأمين الدائنين عدم قدرة المؤمّن له على الاستمرار في دفع الأقساط الائتمانية في حالة الاستغناء عنه في‬
‫العمل أو البطالة‪ .‬ستقتصر التغطية على ‪ 24‬شهرًا )على سبيل المثال(‪ ،‬وعادةً ما يُستثنى الشهر الأول من أي‬
‫فترة‪.‬‬
‫تأمين المسؤولية‬ ‫‪I‬‬

‫يقع واجب عناية على الجميع نحو أولئك الذين يتصلون بهم بشكل يومي‪ .‬في حالة الإخلال بهذا الواجب‪ ،‬قد‬
‫يتحمل طرف ما )سواء أكان فردًا أم شخصية اعتبارية مثل شركة( مسؤولية دفع تعويضات )عن الأضرار(‬
‫إلى الشخص الآخر الذي يعاني من خسارة أو ضرر ناجم عن إهماله )غياب العناية(‪ .‬حتى إذا لم تثبت أي‬
‫مسؤولية‪ ،‬فقد يتحمل الطرف مسؤولية تكاليف اتخاذ إجراء قانوني أو مشورة قانونية‪ .‬تُعَدّ تغطية تلك‬
‫التعويضات والتكاليف هي الغرض من تأمين المسؤولية‪ ،‬وسنتناول في هذا القسم أنواعه المختلفة‪.‬‬
‫قد يكون نطاق تأمين المسؤولية محددًا في القانون‪.‬‬
‫مثال ‪2.4‬‬
‫في الهند يحدد قانون تأمين المسؤولية العامة لسنة ‪ 1991‬تأمين المسؤولية‪ .‬إن الهدف من القانون هو‬
‫تقديم إنصاف )عن طريق التأمين( سريع لكل شخص يتعرض للإصابة أو يُصاب بمرض نتيجة التعامل مع‬
‫مادة خطيرة )بالنيابة عن المالك( على أساس المسؤولية دون الخطأ‪ .‬يشمل تعريف "المالك" أي شخص‬
‫يمتلك أو يستحوذ على أي مادة خطيرة أثناء وقوع الحادثة‪ .‬يشمل ذلك الشركات أو شركائها‪ ،‬والجمعيات أو‬
‫أعضائها‪ ،‬والشركات أو أعضاء مجلس إدارتها‪ ،‬وأي شخص آخر معني أو مسؤول نحو تلك الشركة في‬
‫ممارسة أعمالها‪.‬‬
‫مسؤولية أصحاب العمل‬ ‫‪I1‬‬

‫يقدم تأمين مسؤولية أصحاب العمل أو تأمين تعويض العمال تغطية المسؤولية القانونية لتعويض الموظفين عن‬
‫أي إصابة جسدية أو وفاة تحدث نتيجة الحوادث أو الأمراض الناجمة عن العمل أو أثناء العمل‪.‬‬
‫مثال ‪2.5‬‬
‫تمتلك الصين تأمينًا عن إصابة العمل وتديره إدارة الضمان الاجتماعي بها‪ .‬يسدِّد أصحاب العمل القسط‪،‬‬
‫ويُحسب أساس القسط بناءً على أخطار الإصابة في مختلف القطاعات‪.‬‬
‫تمت إعادة تسمية تعويضات العمالة الهندية إلى مسؤولية أصحاب العمل في عام ‪ 2010‬عندما تم تعديل‬
‫قانون تعويضات العمالة لسنة ‪ 1923‬تعني التعديلات أن التغطية لم تعد مقتصرة على العمالة‪.‬‬
‫في بعض مناطق الشرق الأوسط‪ ،‬بينما تركز اللوائح على تعويض العمالة‪ ،‬يعرض المؤمنون وثيقة تعويض‬
‫العمالة ومسؤولية أصحاب العمل المجمعة‪ .‬يوافق هذا اللوائح ويوسع حد مسؤولية أصحاب العمل‪ .‬بالرغم‬
‫من استخدام مفهوم الإهمال في محاكم المنطقة‪ ،‬فإنها تميل إلى حماية الطرف الأضعف ماليًّا‪.‬‬
‫وفيما يلي أهم أحكام وثيقة مسؤولية أصحاب العمل‪.‬‬
‫تخضع الإصابة الجسدية الناتجة عن إهمال صاحب العمل أو انتهاك واجب قانوني للتغطية‬ ‫المسؤولية القانونية‬
‫عن الخسارة الحالية أو المستقبلية للإيرادات‪ ،‬وعن التعرض للألم والمعاناة وخسارة المزايا‬ ‫التعويضات عن الأضرار‬
‫تشمل التكاليف )الأتعاب القانونية غالبًا( التي يتطلبها إثبات المدعي لصحة مطالبته‪ ،‬بجانب‬ ‫تكاليف ونفقات المدعي‬
‫أي قرار تُصدره المحكمة بشأن النقود والتعويضات‬
‫"أي شخص مُلتزم بعقد خدمات أو تدريب مهني مع المؤمن له"‪ .‬ويمتد ذلك غالبًا ليشمل‪،‬‬ ‫تعريف "العامل"‬
‫على سبيل المثال‪ ،‬العاملين لحسابهم الخاص والطلبة ذوي الخبرة في مجال العمل‬
‫يُحتسب الوقت الذي يعتبر فيه الشخص متواجدًا في العمل غالبًا من اللحظة التي يتجاوز‬ ‫الناجمة عن العمل أو أثناء العمل‬
‫فيها "البوابات الحدودية"‬
‫يمتد ذلك غالبًا ليشمل أنشطة المؤمن له التبعية التي تشكل جزءًا من العمل التجاري‬ ‫التجارة أو العمل التجاري‬
‫غالبًا بلد منشأ المؤمن له أو أثناء التواجد بشكل مؤقت خارج هذه الأقاليم‬ ‫الحدود الإقليمية‬
‫يكون المؤمنون مسؤولين حتى لو انتهت مدة الوثيقة‪ ،‬بشرط أن تحدث الإصابة أو سبب‬ ‫مدة التأمين‬
‫المرض أثناء مدة التأمين‬
‫التكاليف التي يتحملها المؤمن له عند المطالبة بالتعويض‬ ‫تكاليف ونفقات الدفاع‬
‫يشير هذا إلى أي عضو مجلس إدارة أو شريك أو عامل يعمل لدى المؤمن له بصفته‬ ‫الأشخاص الآخرون المؤمن لهم‬
‫الشخصية عن الدعاوى المرفوعة ضدهم والتي يستحق عنها المؤمن له تعويضًا بموجب‬
‫الوثيقة‪ .‬يجوز عرض هذه التغطية كامتداد اختياري بموجب بعض الوثائق‬
‫يجوز أن تكون التغطية محدودة بتقييد تعريف "العمل التجاري" واستبعاد أنواع معينة من العمل‪ ،‬والماكينات‪،‬‬
‫والعمليات‪ .‬وبالرغم من ذلك‪ ،‬ولأن هذا النوع من التأمين يعتبر إلزاميًّا‪ ،‬لا يستطيع المؤمن رفض تناول‬
‫المطالبة على هذا الأساس‪ .‬يحصل المؤمن فقط على حق استرداد من المؤمن له بعد أن يسدد الدفعة‪.‬‬
‫تمتلك بعض الدول‪ ،‬مثل المملكة المتحدة والهند‪ ،‬تشريعًا يجعل تأمين مسؤولية أصحاب العمل إلزاميًّا للأعمال‬
‫التجارية كافة‪.‬‬
‫تأمين المسؤولية العامة‬ ‫‪I2‬‬

‫تغطي وثيقة المسؤولية العامة أي مسؤولية قانونية غير مستثناة على وجه التحديد‪ .‬وتقدم تعويضًا إلى المؤمّن‬
‫له عن المسؤولية القانونية تجاه الأطراف الثالثة عن الأضرار )بما في ذلك تكاليف ونفقات المدعين(‪ .‬وتغطي‬
‫أي إصابة جسدية‪ ،‬أو وفاة‪ ،‬أو مرض أو علة‪ ،‬وتغطي أيضًا أي خسارة‪ ،‬أو ضرر لممتلكات طرف ثالث‪،‬‬
‫والتي تحدث فيما يتعلق بالعمل التجاري المؤمّن عليه بموجب الوثيقة طوال مدة التأمين‪.‬‬

‫هل يمكنك التفكير في ثلاثة أمثلة لمطالبة تنشأ بموجب وثيقة تأمين المسؤولية العامة؟‬
‫الأمثلة على ذلك قد تتضمن‪:‬‬
‫• سقوط لافتة معلقة في مقر المؤمّن له وتسبب في إصابة أحد المارة؛‬
‫• انزلاق أحد الزبائن على أرض مبتلة فيصيب نفسه؛‬
‫• سقوط بلاط سقف انهياري من مقر المؤمّن له‪ ،‬ما يؤدي إلى إلحاق الضرر بسيارة متوقفة في الشارع‪.‬‬
‫القائمة لا تنتهي ‪ -‬أي التزام قانوني محتمل يمكن ذكره هنا‪.‬‬
‫يجب أن يفكر مسؤولو التعامل مع المطالبات فيما يلي‪:‬‬
‫لم تكن الحادثة فعلاً متعمدًا أو تقصيرًا من المؤمّن له‬ ‫الحادث‬

‫يجب أن تكون هناك علة جسدية أو طبية من نوع ما و‪/‬أو‬ ‫إصابة الأشخاص‬
‫الضرر الذي يلحق بممتلكات الطرف الثالث‪ ،‬ولكن يجوز ألا يشمل الممتلكات غير‬ ‫الخسارة أو الضرر اللذان يلحقان‬
‫الملموسة )مثل حقوق الطبع والتأليف( أو الخسارة الاقتصادية غير المباشرة‬ ‫بالممتلكات‬
‫على سبيل المثال‪ ،‬عندما يُلحِق بلاط السقف الذي يسقط من عقار المؤمّن له الضرر بإحدى‬ ‫الخسائر التبعية‬
‫السيارات‪ ،‬يجوز أن يكون المؤمّن له مسؤولاً عن تكلفة السيارة التي يؤجرها الطرف‬
‫الثالث حتى يُصلح سيارته‪ ،‬ويخضع ذلك للتغطية‬
‫غالبًا ما يكون الحد لكل حادثة وبالجملة‬ ‫حد التعويض‬
‫تنطبق عدة استثناءات‪ ،‬وتشمل ما يلي‪:‬‬

‫إصابة العمال )سيكون ذلك خاضعًا للتغطية بموجب وثيقة مسؤولية أرباب العمل(؛‬ ‫•‬
‫الممتلكات الخاصة بالمؤمّن له )الخاضعة للتغطية بموجب وثيقة الممتلكات(؛‬ ‫•‬
‫مسؤولية المنتجات؛‬ ‫•‬
‫الإهمال المهني؛‬ ‫•‬
‫المسؤولية التعاقدية‪ ،‬فلولا وجود العقد‪ ،‬لما نشأت المسؤولية؛‬ ‫•‬
‫تكلفة تصويب العمل المعيب؛‬ ‫•‬
‫الأفعال المتعمدة وليس الحوادث؛‬ ‫•‬
‫الإصابة أو الضرر اللذين تتسبب فيهما مركبات المؤمّن له؛‬ ‫•‬
‫الإصابة أو الضرر اللذين تتسبب فيهما سفن ومراكب المؤمّن له؛‬ ‫•‬
‫الرافعات والمصاعد والغلايات )الخاضعة للتغطية بموجب الوثيقة الهندسية(؛‬ ‫•‬
‫• أخطار الحروب؛ و‬
‫• التلوث الإشعاعي‪.‬‬
‫انتبه‬
‫تأكد أنك فهمت سبب وضع كل استثناء في وثيقة تأمين المسؤولية العامة‪.‬‬
‫يتم إدراج العديد من الاستثناءات بسبب توافر وثائق أكثر تحديدًا لتغطية هذه الأخطار‪.‬‬
‫تأمين مسؤولية المنتجات‬ ‫‪I3‬‬

‫تغطي وثيقة مسؤولية المنتجات المعيارية المسؤولية القانونية عن الإصابة الجسدية أو الضرر الذي يلحق‬
‫بممتلكات طرف ثالث‪ ،‬التي تنشأ بسبب السلع أو المنتجات التي يصنعها المؤمن له أو يشيدها أو يغيرها أو‬
‫يصلحها أو يصونها أو يعالجها أو يبيعها أو يوردها أو يوزعها‪ .‬تُضم التغطية عادةً إلى وثيقة المسؤولية العامة‬
‫الأساسية‪.‬‬
‫تشمل التغطية الخسارة التبعية التالية للإصابة أو الضرر الفعليين‪.‬‬ ‫•‬
‫لا تشمل التغطية الخسارة المالية كمعيار عادة إلا إذا كانت مصحوبة بإصابة جسدية‪ ،‬أو خسارة‪ ،‬أو ضرر‬ ‫•‬
‫يلحق بالممتلكات‪ .‬وبالرغم من ذلك‪ ،‬يجوز أن يشتري المؤمن له امتدادًا للخسارة المالية لتغطية الخسارة‬
‫المالية التي لا تصاحبها إصابة جسدية أو خسارة أو ضرر يلحق بممتلكات طرف ثالث‪ .‬ويُطلَق على ذلك‬
‫"الخسارة المالية البحتة"‪.‬‬
‫تتوقف التغطية على عنصر الحادثة‪.‬‬ ‫•‬
‫يجب أن تحدث الإصابة أو الضرر أثناء مدة التأمين‪ ،‬بالرغم من أنه يجوز كتابة بعض وثائق تأمين‬ ‫•‬
‫مسؤولية المنتجات المستقلة على أساس المطالبات المقدمة‪ .‬وفي هذه الحالة‪ ،‬تستحق المطالبة المرتبطة‬
‫بالوثيقة عند تقديم المطالبة‪ ،‬لا عند وقوع الخسارة‪.‬‬
‫• ويُوضع حد تعويض تراكمي سنوي عادة‪.‬‬
‫يمكنك توقع عدة استثناءات في وثيقة تأمين مسؤولية المنتجات‪ .‬وهي‪:‬‬
‫• المسؤولية التعاقدية؛‬
‫• الضرر الذي يلحق بالمنتجات الفعلية الموردة؛ و‬
‫• التصميم أو الصيغة الخاطئين‪.‬‬
‫تأمين المسؤولية المهنية‬ ‫‪I4‬‬

‫تغطي هذه الوثيقة المسؤولية القانونية للأشخاص المهنيين عن الإصابة أو الضرر أو الخسارة المالية لعملائهم‬
‫أو الجمهور‪ ،‬والتي تحدث نتيجة لخرق واجب مهني أو نتيجة إهمالهم‪ ،‬أو أخطائهم‪ ،‬أو تقصيرهم‪.‬‬

‫حاول التفكير في بضعة أمثلة يقدم فيها شخص مهني استشارة تؤدي إلى تعرُّض شخص لخسارة أو ضرر‬
‫بعد العمل بها‪.‬‬
‫يمكن أن تشمل الأمثلة مهندسًا معماريًا يصمم منزلاً بشكل غير صحيح‪ ،‬أو سمسار بورصة يوصي ببعض‬
‫الأسهم في شركة كارثية‪.‬‬
‫تحكم المحاكم بتعويض المدعي عن الخسارة المالية البحتة الناتجة عن الإهمال المهني‪.‬‬
‫ومن المعتاد أن تقدم وثائق التأمين تغطية على أساس المطالبات‪ .‬هذا يعني أن الوثيقة تنطبق على المطالبات‬
‫التي ترفع ضد المؤمَّن له خلال فترة سريان التأمين بدلاً من أن يكون الأمر على أساس حدوث المطالبات‬
‫خلال فترة سريان وثيقة التأمين‪.‬‬
‫سوف يُستثنى عدم أمانة المؤمن له عادةً‪.‬‬
‫التأمين الصحي‬ ‫‪J‬‬

‫يمكن أن ينقسم التأمين الصحي إلى الفئات الثلاث التالية‪:‬‬
‫يوفر مبالغ مالية في حالة الوفاة أو الإصابة الجسدية في حادث‬ ‫الحوادث الشخصية‬
‫يوفر مبلغًا ماليًا في حالة العجز الناتج عن المرض‬ ‫المرض‬
‫يوفر تغطية للأفراد الذين ينشدون العلاج الطبي عند مرضهم‬ ‫النفقات الطبية‬
‫وثيقة تأمين الحوادث الشخصية والمرض عبارة عن وثيقة منفعية وليست وثيقة تعويض‪ .‬إنها عبارة عن عقد‬
‫لدفع مبلغ من المال في حالة حدوث حدث محدد‪ ،‬سواء كان أو لم يكن المؤمّن له قد تكبَّد خسائر مالية مباشرة‪.‬‬
‫بعض المناطق لا توجد فيها وثائق منفعية )أو تقدمها تحت نوع آخر من التأمين(‪.‬‬
‫يمكن شراء وثائق تأمين الحوادث الشخصية والمرض كوثائق مستقلة‪ ،‬إلا أنها غالبًا ما تكون وثائق "مضافة"‬
‫على وثائق أخرى لتأمين السفر أو المركبات أو المنازل‪ .‬يمكنك شراء ما تشاء من التغطية المنفعية بقدر‬
‫استطاعتك‪ .‬في حالة تعرضك لحادث يخضع للتغطية بموجب بنود الوثيقة‪ ،‬ستحصل على استحقاقات وفقًا‬
‫للتغطية الفعلية المشتراة‪ .‬ونظرًا لأنها وثائق منفعية وليست وثائق تعويض‪ ،‬حتى لو كان لديك أكثر من وثيقة‪،‬‬
‫فلن تكون المشاركة بمثابة مشكلة‪.‬‬
‫ومع ذلك‪ ،‬يحرص المؤمّنون على التأكد من أن الاستحقاق لا يزيد عن الأرباح العادية‪ .‬وإن كان الأمر كذلك‪،‬‬
‫فإن هذا من شأنه أن يوفر حافزًا للبقاء خارج العمل‪ .‬ومن ثم‪ ،‬سيسأل الأفراد تحديدًا عن وجود وثائق أخرى‬
‫في استمارة طلب التأمين‪ .‬وبهذه الطريقة‪ ،‬يمكنهم التحقق من أن الاستحقاقات الإجمالية التي تتوفر من جراء‬
‫هذه الوثائق يتم وضعها على مستويات واقعية‪.‬‬
‫تأمين الحوادث الشخصية‬ ‫‪J1‬‬

‫إن تغطية الحوادث تتضمن دفع مبالغ إجمالية في حالة الوفاة أو إصابات محددة‪ .‬يمكن دفع استحقاقات أسبوعية‬
‫)لفترة زمنية( إذا كان المؤمّن له يعاني من عجز كلي مؤقت بسبب حادث‪) ،‬ويمكن تقليل الاستحقاقات إذا كان‬
‫يعاني من عجز جزئي مؤقت(‪ .‬سيتم دفع الاستحقاق السنوي في حالة العجز الكلي الدائم‪ .‬وهناك أيضًا تغطية‬
‫للحوادث الشخصية بما يوفر مبلغًا محددًا يتم دفعه كمبلغ إجمالي في حالة الوفاة أو الإصابة‪.‬‬
‫مثال ‪2.6‬‬
‫في الهند‪ ،‬تقدم تغطية الحوادث مبلغ التأمين في حالة الوفاة‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فإنه في حالات العجز الدائم‪ ،‬يتم دفع‬
‫‪ %50‬من مبلغ التأمين‪ .‬في حالة العجز المؤقت‪ ،‬عادةً يتم دفع ‪ %1‬من مبلغ التأمين أسبوعيًا‪ .‬ومع ذلك‪،‬‬
‫ومن قبيل آليات التحكم‪ ،‬فإن معظم المؤمّنين لديهم شرط ينص على أنه لا يمكن أن تتجاوز المدفوعات‬
‫‪ 3,000‬روبية أسبوعيًا‪ ،‬ولا يتعين دفعها لأكثر من ‪ 100‬أسبوع‪.‬‬
‫التأمين ضد المرض‬ ‫‪J2‬‬

‫يمكن أن توفر تغطية المرض استحقاقات أسبوعية لعدد من الأسابيع إذا عجز المؤمّن له عن متابعة عمله‬
‫المعتاد بسبب مرض أو علة‪ .‬عادة تستثني التغطية أي مرض يصاب به المؤمّن له خلال أول ‪ 21‬يومًا من‬
‫بداية فترة سريان وثيقة التأمين وتخضع للسماح‪.‬‬
‫يشير السماح إلى فترة زمنية أو مبلغ من المال لا تدخل في إطاره الوثيقة حيز التنفيذ‪ .‬لن يتم دفع أي استحقاق‬
‫أو تعويض عن الفترات أو المبالغ التي تقع تحت هذا الحد‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬على عكس التحمل‪ ،‬فإنه بمجرد تجاوز‬
‫هذه الفترة أو المبلغ‪ ،‬ستتم تغطية كامل الفترة أو المبلغ بالكامل‪.‬‬
‫وبالنسبة إلى وثيقة المرض‪ ،‬فعادة ما يكون السماح سبعة أيام‪ .‬لا يحصل المؤمّن عليه الذي مرض لمدة تقل‬
‫عن سبعة أيام على أي استحقاق‪ ،‬ولكن المؤمّن عليه الذي أصيب مرض لأكثر من سبعة أيام يحصل على‬
‫استحقاق عن فترة المرض بأكملها‪.‬‬
‫مثال ‪2.7‬‬
‫حصل كريم على وثيقة تأمين ضد المرض بفترة سماح تبلغ سبعة أيام‪ .‬وبعد مرور ثلاثة أشهر‪ ،‬مرض ولم‬
‫يستطع العمل لمدة ستة أيام وبعدها عاد إلى العمل‪ .‬لا يتم دفع أي استحقاقات له عن طريق وثيقته‪.‬‬
‫حصلت فاطمة على وثيقة مماثلة‪ .‬وبعد مرور ثلاثة أشهر‪ ،‬مرضت فاطمة أيضًا لمدة أسبوعين )أي ‪14‬‬
‫يومًا( ثم عادت إلى عملها‪ .‬تحصل فاطمة على استحقاق من وثيقتها لمدة ‪ 14‬يومًا من المرض‪.‬‬
‫استحقاقات الوثيقة‬ ‫‪J3‬‬

‫عادةً ما تشتمل استحقاقات الوثيقة المقدَّمة بموجب وثائق التأمين ضد الحوادث والمرض الشخصي على‬
‫مدفوعات في حالة حدوث أي مما يلي‪.‬‬
‫عادة في غضون اثني عشر شهرًا من الحدث‪ ،‬يكون هناك حق المطالبة‪.‬‬ ‫الوفاة‬
‫فقدان البصر في عين واحدة أو كلتيهما‬
‫عادة ما يتم دفع مبلغ رأسمالي أو مبلغ سنويّ‪ ،‬ولكن في كثير من الأحيان‪ ،‬لا يتم ذلك إلا‬ ‫العجز الكلي الدائم‬
‫بعد مرور ‪ 12‬أو ‪ 24‬شهرًا على وقوع الحادث‪ ،‬حيث قد يستغرق هذا الأمر وقتًا طويلاً‬
‫لتحديد ما إذا كان العجز دائمًا وكليًا‪.‬‬
‫وهي تعني الإعاقة الدائمة التي تمنع الشخص من أداء جزء كبير من أعماله العادية‬ ‫العجز الجزئي الدائم‬
‫عادة ما يتم دفع منفعة أسبوعية بحد أقصى ‪ 104‬أسابيع‬ ‫العجز الكلي المؤقت‬
‫يسري هذا فقط بعد وقوع حادث )أي ليس بسبب المرض(‬ ‫العجز الجزئي المؤقت‬
‫التي يتم تكبدها للعلاج أو الأجهزة التي يتم إعطاؤها أو وصفها للعلاج حتى أدنى حد بشكل‬ ‫النفقات الطبية‬
‫معتدل‪.‬‬
‫‪ J3A‬الاستثناءات‬
‫هناك عدد من الاستثناءات النموذجية ومنها على سبيل المثال‪:‬‬
‫إصابة المؤمّن له الناجمة عن معاقرته الكحول أو الأدوية التي تباع بدون نشرات طبية؛‬ ‫•‬
‫الآثار المترتبة على وجود مرض أو عجز كان موجودًا مسبقًا؛‬ ‫•‬
‫تعمد المؤمن له تعريض نفسه للإصابة أو المرض بما في ذلك الانتحار؛ و‬ ‫•‬
‫الولادة والحمل والأمراض التناسلية و‪/‬أو فيروس نقص المناعة‪.‬‬ ‫•‬
‫النفقات الطبية‬ ‫‪J4‬‬

‫يغطي تأمين النفقات الطبية الجمهور‪ ،‬إما بشكل فردي أو في مجموعات‪ ،‬معظم نفقات العلاج في المستشفى أو‬
‫العلاج الخارجي في المستشفيات الخاصة‪ .‬وكثيرًا ما تُباع هذه الوثائق كبرامج تأمين جماعية للشركات‬
‫باعتبارها استحقاق وظيفي للموظفين وأسرهم‪ .‬هناك مجموعة واسعة من المنتجات المتاحة في السوق‪ .‬من‬
‫المحتمل أن تشتمل التغطية الأساسية على العديد من الاستثناءات )مثل علاج الحالات المرضية الموجودة‬
‫مسبقًا( والحدود الأدنى "لكل مرحلة علاجية"‪ .‬ستكون التغطية الأغلى والتغطية الجماعية أكثر اتساعًا وستكون‬
‫هناك استثناءات أقل بشكل ملحوظ وحدود أعلى لكل نوعية علاج‪.‬‬
‫يجب أن تكون قد فهمت الآن مختلف أنواع التأمين وخصائص كل منها‪ .‬يمكننا أن نبدأ الآن التركيز على‬
‫طريقة التعامل مع المطالبات‪ .‬سنبدأ في الفصل التالي تناول إدارة المطالبات العامة وبعض الاعتبارات‬
‫الرئيسية عند التعامل مع مطالبات بعينها‪.‬‬
‫تأمين المركبات‬
‫• يعتبر تأمين المركبات الخاصة إلزاميًا في العديد من المناطق‪.‬‬

‫• ويمكن أن يأخذ التأمين شكل تأمين الطرف الثالث فقط‪ ،‬وتأمين الطرف الثالث والحرائق والسرقة‪،‬‬
‫وتأمين شامل‪،‬‬
‫• تتوفر كذلك نفس مستويات التغطية التأمينية للدراجات النارية‪.‬‬
‫تأمين المنازل‬
‫• يغطي تأمين المباني البنية الرئيسية للمبنى بالإضافة إلى المرائب والمظلات والمباني الملحقة وحمامات‬
‫السباحة وملاعب التنس‪ ،‬وما إلى ذلك‪.‬‬
‫• يغطي تأمين المحتويات عادة السلع المنزلية والأغراض الشخصية التي يمتلكها المؤمّن له أو أي فرد‬
‫من ذويه ممن يعيشون معه في نفس المبنى‪.‬‬
‫التأمين على الأجهزة الإلكترونية‬
‫• يعتبر التأمين على الأجهزة الإلكترونية تغطية تأمينية حديثة‪ ،‬حيث يسمح بتغطية قصيرة الأجل‬
‫للحواسيب اللوحية الإلكترونية وغيرها من التقنيات التي غالبًا ما تكون مرتبطة بتغطية تأمين السفر‬
‫والمنازل‪.‬‬
‫تأمين السفر‬
‫• يغطي الأخطار المرتبطة بالسفر‪ ،‬مثل الإلغاء والتأخير وضياع الأمتعة الشخصية والحوادث‬
‫والمرض أثناء السفر‪.‬‬
‫الضمانات الممتدة )وتأمين الأعطال(‬
‫• تغطي الضمانات الممتدة‪ ،‬الصادرة عن المؤمّنين والتي يبيعها بعض كبار تجار التجزئة المرخص لهم‪،‬‬
‫تكاليف الإصلاحات التي تعقب العيوب الكهربائية والميكانيكية‪.‬‬
‫تأمين الممتلكات التجارية‬
‫• مع تأمين "جميع الأخطار"‪ ،‬تتم تغطية كل شيء ما لم يتم استبعاده على وجه التحديد‪ ،‬وتكون بعض‬
‫الاستثناءات قياسية‪ ،‬ومنها على سبيل المثال‪ ،‬أخطار الحرب‪.‬‬
‫• وغالبًا ما يتضمن تعريف المؤمّنين للسرقة أنه "حادث يتبعه استخدام القوة والعنف‪ ،‬سواء في اختراق‬
‫الممتلكات المؤمّن عليها‪ ،‬أو التعدي عليها"‪ ،‬أو ما شابه ذلك من أفعال‪.‬‬
‫التأمين المالي‬
‫• يغطي تأمين النفقات القانونية التكلفة التي تتحملها الشركات والأفراد نتيجة الحاجة إلى اتخاذ إجراء أو‬
‫الدفاع عن إجراء ما في المحاكم‪.‬‬
‫• يغطي تأمين توقف العمل التأثير الواقع على النشاط التجاري نتيجة الأضرار المادية بمقرّه‪.‬‬
‫• ينص ضمان الضرر الجوهري على أن تأمين الممتلكات الذي يغطي الأضرار المادية لا بد أن يكون‬
‫ساريًا قبل تطبيق وثيقة تأمين توقف العمل‪.‬‬
‫تأمين الدائنين‬
‫• يغطي تأمين الدائنين عدم قدرة المؤمّن له على الاستمرار في دفع الأقساط الائتمانية في حالة تسريحه‬
‫من العمل أو البطالة‪.‬‬
‫تأمين المسؤولية‬
‫لابد أن يفي تأمين مسؤولية أرباب العمل بالشروط القانونية المعمول بها في بعض المناطق التي يتعين‬ ‫•‬
‫أن يؤمِّن فيها أرباب العمل على مسؤوليتهم عن الإصابات الجسدية أو مرض موظفيهم‪ ،‬والتي تنتج عن‬
‫عملهم‪.‬‬
‫تغطي وثيقة المسؤولية العامة كافة المسؤوليات القانونية بلا استثناء عن الإصابة الجسدية أو الوفاة أو‬ ‫•‬
‫المرض أو أي علة‪ ،‬وتغطي أيضًا أي خسارة أو ضرر لممتلكات طرف ثالث والتي تحدث فيما يتعلق‬
‫بالعمل التجاري المؤمّن عليه بموجب الوثيقة طوال مدة التأمين‪.‬‬
‫تغطي وثيقة مسؤولية المنتجات المسؤولية القانونية عن الإصابة الجسدية أو الضرر الذي يلحق‬ ‫•‬
‫بممتلكات طرف ثالث‪ ،‬نتيجة السلع أو المنتجات التي يصنعها أو يغيرها أو يصلحها أو يبيعها المؤمّن‬
‫له‪.‬‬
‫تغطي وثيقة المسؤولية المهنية المسؤولية القانونية للأشخاص المهنيين عن الإصابة أو الضرر أو‬ ‫•‬
‫الخسارة المالية للزبائن أو للجمهور نتيجة لخرق واجب مهني أو الإهمال‪.‬‬
‫التأمين الصحي‬
‫• يغطي التأمين الصحي التأمين ضد الحوادث الشخصية‪ ،‬والتأمين ضد المرض‪ ،‬وتأمين النفقات الطبية‪.‬‬
‫‪ .a 2.1‬مبلغ التحمل هو مبلغ يخصم من كل مطالبة ويتحمله‬
‫المؤمن له‪.‬‬
‫‪ .b‬الاستثناء هو أحد مسببات الخطر يتم ذكره في وثيقة التأمين على أنه ليس على وجه التحديد‬
‫مشمول في وثيقة التأمين‪.‬‬
‫‪ 2.2‬يجب أن تجد أن التغطية المقدمة ستعتمد على نوع الوثيقة التي تتبعها‪ .‬بشكل عامّ‪ ،‬تطابق التغطية‬
‫المواصفات الواردة في القسم أ‪ .‬وقد يكون هناك بعض الاختلافات لأن المؤمنين على السيارات‬
‫يكيفون تغطياتهم بما يضمن لهم ميزة تنافسية‪.‬‬
‫‪ .c 2.3‬عند العيش في عقار مستأجر والإقامة فيه كمستأجر‪.‬‬
‫‪ 2.4‬يهدف تأمين التوقف عن العمل بطبيعته إلى تغطية التأثير المالي في العمل التجاري الناجم عن‬
‫الضرر الذي يلحق بالمنشآت نتيجة مسبب خطر مؤمّن ضده‪.‬‬

‫ما الفرق في نطاق التغطية بين تغطية الطرف الثالث‪ ،‬والحرائق والسرقات والتغطية الشاملة‬ ‫‪.1‬‬
‫للمركبات الخاصة؟‬
‫ما مزايا الوثائق الرئيسية التي تنص عليها وثيقة تأمين الحوادث الشخصية؟‬ ‫‪.2‬‬
‫ما تعريف "المباني" في وثيقة تأمين المنازل النموذجية؟‬ ‫‪.3‬‬
‫ما الأقسام الأساسية للتغطية المتاحة بموجب وثيقة تأمين السفر؟‬ ‫‪.4‬‬
‫ما مسببات الخطر الثلاثة التي تغطيها وثيقة الحرائق التجارية المعيارية؟‬ ‫‪.5‬‬
‫كيف يحدّد المؤمّنون معنى "السرقة"؟‬ ‫‪.6‬‬
‫ما التغطية المنصوص عليها بموجب وثيقة تأمين مسؤولية أرباب العمل؟‬ ‫‪.7‬‬
‫ما الغرض من تأمين المسؤولية المهنية؟‬ ‫‪.8‬‬
‫ما التغطية المنصوص عليها بموجب الضمان الممتد؟‬ ‫‪.9‬‬

‫اعتبارات المطالبات وإدارتها‬
‫‪3‬‬

‫مقدمة‬
‫‪3.1‬‬ ‫‪ A‬فريق عمل المطالبات‬
‫‪3.2‬‬ ‫‪ B‬معايير الخدمة وإدارة توقعات الزبائن‬
‫‪3.3‬‬ ‫‪ C‬الأطراف الثالثة مقدمو المطالبات‬
‫‪3.4‬‬ ‫‪ D‬التقدير وتخصيص الاحتياطيات‬
‫‪3.5‬‬ ‫‪ E‬الاحتيال‬
‫‪3.7‬‬ ‫‪ F‬المنازعات والشكاوى‬
‫‪3.6‬‬ ‫‪ G‬المعاملة المنصفة للزبائن‬
‫وصف المهام الرئيسية لموظفي المطالبات؛‬ ‫•‬
‫شرح أهمية المعايير الخدمية وإدارة توقعات الزبون تبعًا لذلك؛‬ ‫•‬
‫مناقشة الأشكال المختلفة للنهج الذي يتبعه المؤمّنون في التعامل مع مطالبات الطرف الثالث مقارن ًة‬ ‫•‬
‫بعملائهم؛‬
‫شرح سياسات تخصيص الاحتياطيات والتقييم والآثار المترتبة عليها؛‬ ‫•‬
‫شرح كيفية تأثير الاحتيال على المطالبات؛‬ ‫•‬
‫وصف آليات تسوية المنازعات؛ و‬ ‫•‬
‫وصف الطرق التي قد تضمن بها إدارة المطالبات معاملة الزبائن بطريقة منصفة‪.‬‬ ‫•‬
‫مقدمة‬
‫الآن وبعد أن حددنا ماهية المطالبة وأخذنا لمحة سريعة عن مختلف أنواع التأمين المتاحة‪ ،‬يمكننا البدء في‬
‫دراسة كيفية استجابة المؤمّن للمطالبة‪ .‬ذكرنا في الفصل الأول أن إدارة المطالبات تُعدّ بمثابة "واجهة" لشركة‬
‫التأمين كما هو الحال فقط عندما يأتي حامل الوثيقة لتقديم مطالبة ويكتشف قيمة التأمين الذي كان يدفع ثمنه‪.‬‬
‫في هذا الفصل‪ ،‬سنتطرق إلى بعض الأمور التي يتعين على إدارة المطالبات النظر فيها عند التعامل مع‬
‫المطالبات المقدَّمة لها‪.‬‬
‫معايير الخدمة‬ ‫تخصيص الاحتياطيات‬ ‫المنازعة‬ ‫مسؤول التعامل مع‬

‫المطالبات‬
‫الطالبون بالتعويض من‬
‫الأطراف الثالثة‬
‫فريق عمل المطالبات‬ ‫‪A‬‬

‫تلعب إدارة المطالبات دور ًا هامًا في تشكيل رأي حامل الوثيقة في المؤمّن الذي يتعامل معه‪ .‬كما تُعدّ إدارة‬
‫المطالبات أيضًا عنصرًا حيويًا لضمان إدارة الأموال المجمعة‪.‬‬
‫لهذه الأسباب‪ ،‬فإنه من الضروري أن تتمتع إدارة المطالبات بالفعالية وتضم متعاملين مع المطالبات يتمتعون‬
‫بالكفاءة والاحترافية‪.‬‬

‫ما دور مسؤول التعامل مع المطالبات؟‬
‫باختصار‪ ،‬يتمثل الدور الذي يقوم به مسؤول التعامل مع المطالبات في‪:‬‬

‫• التعامل بسرعة وإنصاف مع كافة المطالبات المقدمة؛‬
‫• تسوية المطالبات بأقل قدر من الهدر أو المدفوعات الزائدة التي يمكن تجنبها )يعرف هذا باسم التسرب(؛‬
‫راجع‬
‫التسرب يتم تغطيته في التسرب )أو زيادة الدفع في المطالبات( في الصفحة ‪4/7‬‬
‫• تقدير التكلفة النهائية للمطالبات تحت التسوية بدقة؛ و‬

‫• التمييز بين المطالبات الصادقة والاحتيالية؛‬
‫تتضمن هذه النظرة العامة الوظيفة ذات الشقين التي تقوم بها إدارة المطالبات‪ ،‬وفي هذا الفصل سوف نتناول‬
‫هذه المسائل بمزيد من التفصيل‪.‬‬
‫معايير الخدمة وإدارة توقعات الزبائن‬ ‫‪B‬‬

‫أصبحت خدمة الزبائن موضوعًا سائدًا لعدة أسباب‪ .‬تشمل هذه الأسباب ما يلي‪:‬‬
‫أصبح المستهلكون أكثر وعيًا بحقوقهم المتزايدة وتعيَّن على المؤمّنين التعامل مع ذلك‪.‬‬ ‫وعي المستهلك‬
‫وأصبح لديهم صوت أقوى أيضًا مع زيادة شبكات التواصل الاجتماعي‪ ،‬مثل تويتر‬
‫وفيسبوك‪ ،‬وأصبحوا أعلى صوتًا بشأن الخدمة السيئة التي يحصلون عليها‪ .‬من المرجح أن‬
‫يشارك المستهلكون تجاربهم السيئة على شبكة الإنترنت‪ ،‬وهو ما قد تكون له عواقب‬
‫وخيمة على سمعة المؤمّن‪.‬‬
‫‪3/3‬‬ ‫اعتبارات المطالبات وإدارتها‬ ‫الفصل ‪3‬‬
‫يتوقع المستهلكون على نحو متزايد خدمات ذات قيمة مضافة باستمرار‪ ،‬وهو ما ينتج عن‬ ‫توقعات الخدمة‬
‫الحملات التسويقية للمؤمّنين بشكل كبير‪ .‬يمكن استخدام الخدمة لبيع المنتجات بسعر‬
‫مرتفع‪ ،‬بالرغم من أن معظم المستهلكين سيفضلون السعر بالدرجة الأولى‪.‬‬
‫لا يمكن أن يأمل المؤمّنون في المنافسة مع المؤمّنين الآخرين إذا لم يكونوا يلبون احتياجات‬ ‫المنافسة‬
‫زبائنهم الحاليين‪ .‬وبجانب ذلك‪ ،‬يدخل منافسون جدد إلى السوق‪ ،‬والذين قد يكونون قادرين‬
‫على تقديم تجربة خدمة زبائن أفضل‪ ،‬ولديهم قدرة أكبر على تقديم الخدمة التي يتوقعها‬
‫الزبون‪ ،‬وذلك عن طريق استخدام التكنولوجيا والتقنيات الجديدة‪.‬‬
‫لقد أدت مطالب الزبائن المتزايدة هذه إلى خدمة زبائن محسنة وزيادة في مهارات ومهنية المتعاملين مع‬
‫المطالبات الذين يقدمونها‪.‬‬

‫كما يحدث في أي إدارة أو مؤسسة‪ ،‬سيكون لإدارة المطالبات فلسفة ستحتوي على معايير الخدمة الخاصة به‪،‬‬
‫أي كيف تنوي التعامل مع المطالبات التي يقدمها زبائنها‪ .‬كما سيكون لكل مؤمّن نهج لقضايا المطالبات‬
‫الرئيسية‪.‬‬
‫سيكون لمعايير الخدمة عادةً‪ ،‬على النحو الموثق في فلسفة المطالبات‪ ،‬قسم يحدد النهج الواسع ويغطي ما يلي‪:‬‬
‫• جودة الخدمة المأمولة؛ و‬
‫• كيفية التعامل مع المطالبات النافذة‪.‬‬
‫ثم سيتم تطوير ذلك لاحقًا لتغطية القضايا التالية ‪:‬‬
‫• طبيعة خدمة المطالبات في كل مرحلة من مراحل عملية المطالبات؛‬
‫• سرعة خدمة المطالبات؛‬
‫• الفعالية الاقتصادية لخدمة المطالبات‪.‬‬
‫ينبغي أن توازن معايير الخدمة بين الحاجة إلى التعامل مع الزبون بإنصاف وكفاءة وبعين اللطف‪ ،‬والحاجة‬
‫إلى ضمان دفع المطالبات النافذة فقط‪.‬‬

‫مهما كانت الوظيفة التي تؤديها حاليًا‪ ،‬قد تكون هناك أهداف وغايات أيضًا‪ .‬ما هي الأهداف الموضوعة في‬
‫وظيفتك؟‬
‫بينما يعتبر الحفاظ على معايير الخدمة عالية الجودة ممارسة جيدة‪ ،‬من المرجح أن يقيِّم المستهلكون تجربتهم‬
‫فقط بناءً على إدراكهم لماهية الشيء الجيد‪ .‬قد يأتي هذا الإدراك من تجربة قطاع مختلف أو حتى مطالبة سابقة‬
‫مع أحد المنافسين‪ .‬يجب على شركات التأمين أن تكون قادرة على التكيف مع الطلب المتغير باستمرار من‬
‫التوقعات العامة‪ ،‬والبقاء في المقدمة بشكل مثالي‪ ،‬بدلاً من مجرد الرجوع إلى مجموعة من المعايير المنشورة‪.‬‬
‫وبالرغم من ذلك‪ ،‬قد يكون نشر فلسفة المطالبات بمثابة رسالة قوية للخدمة التي ينوي المؤمّن تقديمها‪ ،‬ويُنشئ‬
‫درجة من المساءَلة إذا لم توافق تجربة الزبون التوقعات الموضوعة‪ .‬وبالرغم من أنه سيكون هناك تشابه كبير‬
‫في المنتجات والعمليات في مجال التأمين‪ ،‬فإن فلسفة المطالبات ستكون فريدة جدًا بالنسبة للمنظمة‪.‬‬

‫ما مزايا تقديم خدمة الزبائن عالية الجودة؟‬
‫قد تأتي خدمة الزبائن الجيدة في عدة صور وأشكال مختلفة‪ .‬وبشكل عامّ‪ ،‬فإنها تضم إشعار المطالبة ودراستها‬
‫وتسويتها الفعال والفوري‪ .‬ويُعتقد عادة أنها تجمع بين معاملة الزبون بإنصاف وبعين اللطف وكإنسان‪.‬‬
‫لا يفيد تقديم خدمة الزبائن الجيدة الزبون فقط‪ ،‬ولكنه يفيد المؤمّن أيضًا‪ .‬تتمثل المزايا الرئيسية لخدمة الزبائن‬
‫عالية الجودة في أنها‪:‬‬
‫تشجع على ولاء الزبون‪ :‬حيث يُعدّ الحفاظ على الزبائن أرخص من الحصول على زبائن جدد؛‬ ‫•‬
‫تجذب الزبائن الجدد؛‬ ‫•‬
‫تجذب الموظفين الأكفاء عن طريق الرضا الوظيفي المتزايد وتحتفظ بهم؛‬ ‫•‬
‫تميز الشركة عن منافسيها؛‬ ‫•‬
‫• تحسِّن من ربحية الشركة؛‬

‫• تزيد إنتاجية الشركة؛ و‬
‫• تحسِّن من بيئة العمل‪.‬‬
‫إذا لم يتم التعامل مع مطالبة الزبون وفقًا لتوقعاته‪ ،‬فقد يؤدي ذلك إلى استياء شديد‪ .‬وقد يؤدي إلى منازعات‬
‫ممتدة مكلفة بالنسبة إلى المؤمّنين ويضر بسمعتهم‪.‬‬
‫الأطراف الثالثة مقدمو المطالبات‬ ‫‪C‬‬
‫من أو ماذا يكون "الطرف الثالث" فيما يتعلق بمطالبات التأمين؟ ومن هما الطرف الأول والطرف الثاني؟‬
‫قبل أن نتناول بإيجاز التفاوض بشأن مطالبات الطرف الثالث‪ ،‬من المفيد أن نعرف من هو "الطرف الثالث"‪.‬‬
‫هو الشخص أو الشركة المؤمن لهما من قبَل شركة تأمين معينة )أي حامل الوثيقة(‬ ‫الطرف الأول‬
‫يمكن اعتباره شركة التأمين التي تؤمن على الطرف الأول‬ ‫الطرف الثاني‬
‫يشير إلى أي شخص آخر له علاقة بحادث الخسارة‪ ،‬فعلى سبيل المثال‪ ،‬قد يكون الطرف‬ ‫الطرف الثالث‬
‫الثالث في حوادث المركبات مالكًا لمركبة أخرى‪ ،‬أو مالكًا لممتلكات‪ ،‬أو أحد الركاب‪ ،‬أو‬
‫المارة‪.‬‬
‫يشكل التعامل مع مطالبات الطرف الثالث جزءًا مهمًّا للغاية من عمل قسم المطالبات‪ .‬فعلى سبيل المثال‪،‬‬
‫ستشمل وثيقة المركبات تغطية على إصابة الطرف الثالث الشخصية والضرر الذي يلحق بممتلكاته‪ .‬إذا أُخطِر‬
‫المؤمن بمطالبة من جانب المؤمن له واكتشف أنه يوجد ضرر لممتلكات طرف ثالث أو إصابة له‪ ،‬يجب أن‬
‫يبدأ المؤمن في اتخاذ الخطوات الضرورية للتعامل مع مطالبات الطرف الثالث بأسرع ما يمكن‪.‬‬
‫وبالرغم من ذلك‪ ،‬لا توجد علاقة تعاقدية بين الطرف الثالث والمؤمن‪ .‬ويسفر ذلك عن العواقب التالية‪:‬‬
‫قانونًا‪ ،‬يجب أن يقدم الطرف الثالث مطالبته ضد المؤمن له‪ ،‬وليس شركة التأمين )التي ستعوض عميلها‬ ‫•‬
‫بعد ذلك(‪.‬‬
‫من الناحية العملية‪ ،‬من المحتمل أن يتم تقديم المطالبة إلى المؤمن عن طريق مقدم المطالبة أو ممثله‪.‬‬ ‫•‬
‫قد تكون توقعات الطرف الثالث لمستوى خدمة المطالبات أكبر من توقعات المؤمن له؛ لأنه قد يكون عدائيًّا‬ ‫•‬
‫)فهو ضحية إهمال المؤمن له في النهاية(‪ ،‬وقد يرى المؤمنين على أنهم وكلاء المؤمن له‪.‬‬
‫قد لا يشبه الطرف الثالث المؤمن‪ ،‬ولذا فإنه قد يكون أكثر ميلاً إلى المبالغة في مطالبته‪.‬‬ ‫•‬
‫عادةً ما سيكون حجم الضغط الذي قد يمارسه الطرف الثالث على المؤمن للاستجابة بشكل سريع قليلاً؛‬ ‫•‬
‫لأن المؤمن لا يدين بالولاء لمقدم المطالبة‪.‬‬
‫وعلى العكس من ذلك‪ ،‬قد تُسفر مطالبة الطرف الثالث التي تم التعامل معها بشكل جيد عن نقل مقدم‬ ‫•‬
‫المطالبة هذا لوثيقته إلى المؤمن عند التجديد‪.‬‬
‫لن يُعوَّض الطرف الثالث بالكامل في حالة الإهمال المشترك )أي عندما يُلام جزئيًّا على ما حدث(‪.‬‬ ‫•‬
‫لن يكون الطرف الثالث مسؤولاً عن أي تحمُّل أو خصم‪.‬‬ ‫•‬
‫سيكون استرداد التكاليف القانونية أكثر شيوعًا بشكل عام؛ لأنه من المرجح أن يلجأ الطرف الثالث إلى‬ ‫•‬
‫محامٍ‪ .‬إذا نجح الطرف الثالث في مطالبته‪ ،‬فسيكون المؤمن ملزمًا عادة بسداد أتعابه القانونية‪ ،‬ما لم يُتِح‬
‫حجم المطالبة استرداد التكاليف القانونية‪.‬‬
‫تشمل القضايا الأخرى التي تنشأ عند إدارة مطالبات الطرف الثالث ما يلي‪:‬‬
‫• تُعدّ مطالبات الطرف الثالث بمثابة مطالبات مسؤولية‪ ،‬وقد تكون أكثر تعقيدًا مقارنةً بغيرها من المطالبات؛‬
‫و‬
‫• قد يكون الخيار النهائي للطرف الثالث في المنازعة هو التقاضي‪ ،‬وقد تكون لديه رغبة أكثر لرفع دعوى‬
‫في المحكمة إذا لم يُعامل بإنصاف‪.‬‬
‫بالرغم من أنه لا يوجد أي التزام تعاقدي لفعل ذلك‪ ،‬فإنه من الشائع والجيد بالنسبة للمؤمن أن يدير احتياجات‬
‫الطرف الثالث بنفس المعايير التي يطبقها عندما يقوم بالسداد لحامل الوثيقة‪ .‬سوف يضمن ذلك أن تقوم عملية‬
‫التعامل مع المطالبات بتفادي المنازعات والتأخير‪ ،‬وقد يؤدي إلى تزايد النشاط التجاري على المدى البعيد‪.‬‬
‫التقدير وتخصيص الاحتياطيات‬ ‫‪D‬‬

‫راجع‬
‫يتم تغطية الاحتياطات أيضًا في تخصيص الاحتياطيات‪ :‬العملية في الصفحة ‪ 4/6‬وممارسة تخصيص‬
‫الاحتياطيات في الصفحة ‪7/7‬‬
‫تخصيص احتياطيات المطالبات هو العملية التي تقوم بها الشركة من أجل تقييم مستوى الأموال المطلوبة‬
‫للوفاء بمسؤوليات المطالبات الحالية والمستقبلية‪ .‬وهي تعد مؤشراً رئيسيًا على ما إذا كانت الشركة موسرة‬
‫ماليًّا‪.‬‬
‫يشترط حجز المطالبات لأغراض التقارير الداخلية والخارجية ولمتابعة الأداء المالي‪ .‬يتم استخدامه لتقييم‪:‬‬
‫• الأداء المالي العامّ للشركة‪ ،‬حيث سيؤثر احتياطي المطالبات في صافي أرباح الشركة وصافي قيمتها؛‬
‫• الربحية النسبية لمختلف فئات الأعمال؛ و‬
‫• كفاية معدلات الأقساط‪.‬‬
‫إذا ً‪ ،‬كيف تصل شركة تأمين إلى رقم احتياطي؟ بمعنى آخر‪ ،‬كيف يمكن لشركات التأمين تقدير التكلفة‬
‫المستقبلية للمطالبات؟‬
‫هناك العديد من الطرق المستخدمة لإنتاج احتياطي "شامل" للمطالبات‪ ،‬أي احتياطي يغطي كامل سجل‬
‫الأعمال‪ ،‬ولكن هذه الطرق تقع خارج نطاق هذا المنهج الدراسي‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬من أجل حساب هذا الرقم الشامل‪،‬‬
‫يجب إعداد تقديرات فردية‪ ،‬ويتم ذلك على أساس كل حالة على حدة‪ .‬يضع المؤمنون تقديرًا لكل ملف مطالبة‬
‫فردي‪ ،‬وعادة ما يتم تقسيمه إلى فئات ليعكس أقسام الوثيقة التي يتم المطالبة بموجبها‪ ،‬على سبيل المثال‪.‬‬
‫الضرر العرضي‪ ،‬وضرر الطرف الثالث‪ ،‬وإصابة الطرف الثالث‪ .‬في المطالبات المنزلية‪ ،‬يمكن تخصيص‬
‫التقدير مقابل مسبب الخطر الذي تتم المطالبة بسببه‪ ،‬على سبيل المثال‪ :‬تسرّب الماء‪ ،‬أو الحريق‪ ،‬أو السرقة‪.‬‬
‫بشكل جوهري‪ ،‬من أجل تحديد حجم الاحتياطي المطلوب‪:‬‬
‫• يتم وضع قيمة على كل مطالبة؛ و‬
‫• يتم تحديد بدل لنفقات لمطالبات المباشرة‪ ،‬على سبيل المثال‪ :‬الرسوم التي يتقاضاها مسوي خسائر تم‬
‫استدعاؤه لاستخدام خبرته في إثبات المطالبة‪.‬‬
‫تتم مراجعة الاحتياطيات بانتظام لضمان أن تعكس باستمرار التكلفة المحتملة للمطالبة‪.‬‬
‫من المهم للغاية أن يشارك المكتتبون والإكتواريون‪ ،‬ومديرو المطالبات في مراجعة عملية تخصيص‬
‫الاحتياطيات‪ .‬وذلك لأن مختص تخصيص الاحتياطيات سيحتاج إلى الاطلاع على معطياتهم مكتوبةً في سجل‬
‫الأعمال وأيضًا سيحتاج إلى تفاصيل أي خصائص غير معتادة‪.‬‬
‫الاحتيال‬ ‫‪E‬‬
‫ما الذي يشكّل الاحتيال في التأمين؟‬
‫يمكن توضيح التأمين ضد الاحتيال من خلال الأمثلة التالية‪:‬‬

‫• اختلاق حدث خسارة لم يحدث أساسًا مثل‪ :‬حدوث سطو على المنزل؛‬
‫• المبالغة في عدد الأشياء المسروقة أثناء حادث اقتحام أبلغ عنه بمصداقية بخلاف ذلك؛‬
‫• اختلاق حدث مؤمّن ضده بشكل متعمد‪ ،‬مثل‪ :‬إلقاء الطلاء على سجادة في المنزل؛ و‬
‫• المبالغة في الآثار الناجمة عن حدث مؤمن ضده‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬طلب تعويض عن إصابة مصعية بعد‬
‫التعرض لحادث سيارة طفيف لم يسفر عن أية إصابات‪.‬‬
‫يصعب تحديد الاحتيال في مجال التأمين نظرًا لإمكانية عدم اكتشافه‪ .‬رغم ذلك‪ ،‬تتزايد أهمية تحديد حجم‬
‫الاحتيال في مجال التأمين من خلال جمع بيانات عن أنواع الاحتيال ومبالغ عمليات الاحتيال‪ .‬ويرجع ذلك إلى‬
‫أن أولى خطوات القضاء على الاحتيال تتمثل في التعرف على آثاره وتحديدها‪.‬‬
‫منع الاحتيال‬ ‫‪E1‬‬

‫أفضل طريقة لمنع الاحتيال هو أن تتم على مستوى إستراتيجي‪ ،‬ويتعين أن يكون لدى معظم الولايات القضائية‬
‫شكل من أشكال مكاتب التأمين لقيادة المكافحة الجماعية في مجال التأمين ضد الاحتيال‪ .‬سيعمل مكتب التأمين‬
‫كمحور مركزي لتبادل بيانات ومعلومات الاحتيال في مجال التأمين‪ .‬وباستخدام موقعها الذي تحتله في قلب‬
‫الصناعة ووصولها إلى البيانات‪ ،‬تستطيع مكتب التأمين اكتشاف وإحباط شبكات الاحتيال المنظمة‪.‬‬
‫تستخدم مكاتب التأمين مجموعة من البيانات والمعلومات لتحقيق هدفَين رئيسيَّين في المقام الأول‪:‬‬
‫‪ .1‬مساعدة المؤمنين في التعرف على الاحتيال وتجنب العواقب المالية‪.‬‬
‫‪ .2‬دعم الشرطة والهيئات التنظيمية وغيرها من وكالات إنفاذ القانون في العثور على المحتالين وتقديمهم‬
‫للعدالة‪.‬‬
‫وحاليًّا‪ ،‬أصبح منع الاحتيال ومكافحته إحدى الممارسات العالمية‪ ،‬وتضغط جهات التشريع في جميع أنحاء‬
‫العالم بقوة لتنفيذ الضوابط للحد من تأثيرها‪.‬‬
‫اكتشاف الاحتيال‬ ‫‪E2‬‬

‫يتم تسخير التكنولوجيا نحو اكتشاف الاحتيال‪ .‬ويشمل ذلك استخدام قواعد بيانات المطالبات المجمعة؛ إذ يمكن‬
‫للمؤمّنين تبادل المعلومات مع مجموعة متنوعة من المؤمّنين الآخرين‪ .‬وبهذه الممارسة‪ ،‬يمكن للمؤمّنين تحديد‬
‫المطالبين بالتعويض الذين يقدمون مطالبات متكررة وذلك عن طريق مطابقة تفاصيل مطالباتهم الجديدة مع‬
‫تلك المطالبات الموجودة بالفعل‪.‬‬
‫يلعب مسؤول التعامل مع المطالبات دور ًا حيويًا في اكتشاف الاحتيال‪ .‬تختلف طرق اكتشاف الاحتيال‬
‫باختلاف فئات الأعمال التجارية‪ ،‬ولكن هناك عدد من المؤشرات المشتركة‪ .‬تتضمن الأمثلة على ذلك ما يلي‪:‬‬
‫المطالبات التي يتم تقديمها بعد وقت قصير من استخراج الوثيقة‪:‬‬ ‫•‬
‫تغيير المؤمّن بشكل متكرر‪ ،‬مما يعطي الانطباع بأن المطالب بالتعويض يحاول ‪ ken‬المعلومات التي‬ ‫•‬
‫يحتفظ بها عن طريق التغييرات المتكررة؛‬
‫زيادة غير معهودة في مستوى التغطية‪ ،‬ومنها على سبيل المثال‪ ,‬طلب إضافة تغطية عرضية في منتصف‬ ‫•‬
‫مدة الوثيقة؛‬
‫الصعوبات المالية‪ ،‬والتي قد لا تكون واضحة على الفور ولكن قد تظهر فيما بعد‪u .‬لى سبيل المثال‪ ,‬عندما‬ ‫•‬
‫يتم تقديم كشف حساب مصرفي لإثبات خسارة مطالبة نقدية؛‬
‫المراوغة من قِبَل المؤمّن له؛‬ ‫•‬
‫الضغط المفرط للتسوية؛‬ ‫•‬
‫التناقضات في الرواية المقدَّمة؛‬ ‫•‬
‫عدم التعاون )المطالب بالتعويض الصادق لا يخشى إخفاء شيء ويريد تعويضًا عن خسارته في أقرب‬ ‫•‬
‫وقت ممكن(؛‬
‫وثائق ناقصة أو تفتقر إلى المصداقية‪ ،‬مثل نقص كبير في إيصالات إثبات الشراء؛ و‬ ‫•‬
‫وثائق مثالية تبدو بالنسبة إلى مسؤول التعامل مع المطالبات المحنك أنها "جيدة جدًا لدرجة يصعب‬ ‫•‬
‫تصديقها"‪.‬‬
‫هناك تدابير أخرى في مجال التأمين تكافح الاحتيال بينما يتم تنفيذها بالفعل لتعزيز خدمة الزبائن وخفض‬
‫التكاليف‪ ،‬مثل ما يلي‪:‬‬
‫• استكمال استمارات المطالبات عبر الهاتف‪ :‬غالبًا ما يجد الأفراد صعوبة في الكذب عبر الهاتف على عكس‬
‫ملء الاستمارة فحسب؛‬
‫• تسوية المطالبات عن طريق الاستبدال بدلاً من النقود‪ :‬إذا طالب أحد المحتالين الحصول على مبلغ نقدي‬
‫كتعويض مقابل جهاز تليفزيون "مسروق"‪ ،‬فسوف يشعر بالإحباط عندما يضطر لبيع التليفزيون المستبدل‬
‫للحصول على المال‪) .‬ستظل عملية الاحتيال ناجحة إلا أنه من المأمول أن يكون هذا الإجراء مثبطًا(؛ و‬
‫• استخدام أدوات السلوك الإدراكي للاستماع إلى التناقضات في الصوت والتصرفات أثناء عملية المطالبات‪.‬‬
‫من المهم للغاية بالنسبة للمؤمّنين اكتشاف أكبر قدر ممكن من النشاط الاحتيالي والقضاء عليه من أجل الاحتفاظ‬
‫بحساب مربح‪ .‬يقوم معظم كبار المؤمّنين الآن بتعيين فريق أو أكثر من فِرَق اكتشاف الاحتيال للعمل داخليًا‪.‬‬
‫ويميل هؤلاء إلى الاستعانة بخبراء اكتشاف الاحتيال في مجال التأمين الذين يكونون غالبًا من ذوي الخبرة في‬
‫خدمات المراقبة أو الأمن وكذلك يميلون إلى الاستعانة بالشرطة‪.‬‬
‫عواقب الاحتيال‬ ‫‪E3‬‬

‫ما عواقب الاحتيال؟‬
‫إذا تم دفع مطالبة احتيالية‪ ،‬فسيكون لذلك تأثير على جميع الأطراف المعنية‪:‬‬
‫تكلفة الاحتيال هائلة‪ .‬إذا فشل المؤمّنون الأفراد في اتخاذ إجراء بشأن هذا الأمر‪ ،‬فسيكون‬ ‫المؤمّن‪.‬‬
‫لذلك الأمر تأثير على صافي دخلهم )الأرباح( كما سترتفع تكاليف المطالبات مما يؤثر‬
‫على الأقساط ويقلل من قدرتهم التنافسية‪ .‬وقد يعرفون أيضًا بأنهم "سريعو التأثر"‪ ،‬مما قد‬
‫يؤدي إلى إحجام المؤمّن لهم الذين يتسمون بالأمانة عن التعامل معهم بينما سيجذبون عددًا‬
‫متزايدًا من المطالبات الاحتيالية‪.‬‬
‫سيتأثر حاملو الوثائق الذين يتسمون بالأمانة بالزيادة المكافئة في الأقساط وليس المحتالين‬ ‫المؤمّن لهم‬
‫فحسب‪.‬‬
‫إذا أفلتوا من العقاب مرة فستسول لهم أنفسهم بالاستمرار في هذا مستقبلاً‬ ‫المطالبون بالتعويض المحتالون‬
‫من المهم أن يُنظر إلى المؤمّنين على أنهم يمنعون المطالبين بالتعويض المحتالين لأجل حماية نزاهة عملائهم‬
‫الحقيقيين‪.‬‬
‫لماذا من المهم أن يُنظر إلى المؤمّنين على أنهم يلاحقون المطالبين بالتعويض المحتالين قضائيًا من‬
‫خلال الاضطلاع بدور الدفاع في الدعاوى المدنية المرفوعة ضدهم‪ ،‬وفي بعض الأحيان‪ ،‬رفع‬
‫دعاوى انتهاك حرمة المحكمة؟ )اختر كل ما ينطبق(‬
‫‪ .a‬للإثبات للمحتالين أن الجريمة لا تفيد‪.‬‬
‫‪ .b‬لحماية أقساط التأمين المستثمرة للعملاء الحقيقيين‪.‬‬
‫‪ .c‬لحماية نزاهة عملائهم الحقيقيين‪.‬‬
‫المنازعات والشكاوى‬ ‫‪F‬‬

‫بغض النظر عن مدى كفاءة إدارة المطالبات‪ ،‬أو مدى قدرتها على تفسير إجراءاتها لزبائنها‪ ،‬ستكون هناك‬
‫حالات يكون فيها الزبون غير راض ٍ عن نتيجة مطالبته‪ .‬فربما تكون قد رُفضت لأسباب تبدو صحيحة‬
‫للمؤمّن‪ ،‬ولكن تبدو للزبون غير مبررة أو غير منصفة‪ .‬وربما تمت الموافقة على المطالبة‪ ،‬إلا أن الزبون لا‬
‫يزال غير راض ٍ عن مبلغ التسوية الذي عُرِض عليه‪ .‬وُضعت بعض الأنظمة والهياكل للتعامل مع مثل هذه‬
‫المواقف وسنتناولها في هذا القسم‪ .‬يحدد مستند الوثيقة إجراءات الشكاوى التي يجب اتباعها في حال نشوء أي‬
‫منازعة‪ .‬عندما تفشل هذه الإجراءات‪ ،‬يكون لدى حامل الوثيقة خيارات إضافية لاستكشافها‪ ،‬وسنتناول هذه‬
‫الخيارات أيضًا في هذا القسم‪.‬‬
‫يُطلَب من الشركات الخاضعة للرقابة ترشيح شخص ذي منصب رفيع )شخص ما في وظيفة حاكمة‪ ،‬مثل‬
‫المدير أو الرئيس التنفيذي أو الشريك( ليكون مسؤولاً عن وظيفة التعامل مع الشكاوى داخل الشركة‪.‬‬
‫لا ينطبق إجراء الشكاوى المنشور إلا على الشخص المؤمّن له وليس على أي طرف ثالث‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬سنبحث‬
‫هنا الطرق التي يمكن من خلالها التعامل مع المنازعات بين المؤمّنين والأطراف الثالثة دون اللجوء إلى‬
‫القضاء‪ ،‬وهو الحل النهائي لمنازعة الطرف الثالث‪.‬‬
‫منازعات الطرف الأول‬ ‫‪F1‬‬

‫‪ F1A‬خدمة أمين المظالم‬
‫خدمة أمين المظالم هي خدمة آلية مستقلة ومحايدة تمامًا تخص التعامل مع المنازعات بين المؤمّن له والمؤمّن‪.‬‬
‫وفي هذه الخدمة‪ ،‬يتم التحري عن أي سبب من أسباب الشكوى‪ ،‬ولكنها عادةً ما تتعلق بالمطالبات‪ .‬يقوم أمين‬
‫المظالم أولاً بالتأكد من أنه قد تم اتخاذ جميع الخطوات الممكنة من جانب المؤمّن في لمحاولة حل المنازعة‪ .‬إذا‬
‫ظلت المنازعة دون حل‪ ،‬فحينئذ يكون على أمين المظالم التدخل لاتخاذ القرار‪.‬‬
‫على الويب‬
‫‪www.policyholder.gov.in/ombudsman.aspx‬‬
‫انتبه‬
‫بعض المناطق لا تتمتع بخدمة أمين المظالم‪.‬‬
‫‪ F1B‬التحكيم‬
‫تحتوي العديد من عقود التأمين على شرط التحكيم‪ .‬وهذا يعني أنه إذا شعر الزبون بأن المبلغ المقدم في تسوية‬
‫مطالبته غير صحيح أو غير منصف‪ ،‬فإن لديه خيار إحالة المنازعة إلى التحكيم‪.‬‬
‫يفضل المؤمّنون التحكيم على التقاضي لأنه يسمح بتسوية المنازعات بشكل خاص عن طريق شخص لديه‬
‫الخبرة في موضوع النزاع‪ .‬بينما على الجانب الآخر‪ ،‬تعد المحكمة ساحة عامة )يحتمل خطر الدعاية السيئة(‪،‬‬
‫وقد لا يكون للقاضي خبرة خاصة في المسائل المحيطة بالمنازعة‪ .‬إلا أن تكلفة التحكيم تكون عادةً أعلى من‬
‫تكلفة التقاضي‪.‬‬
‫بمجرد أن يقرر الزبون اللجوء إلى التحكيم‪ ،‬من المعتاد أن يراسل المؤمّن ذاكرًا ما يلي‪:‬‬
‫• أسماء وعناوين الأطراف؛‬
‫• وصف مختصر للمنازعة والطريقة التي يرغب في حلها بها؛‬
‫• تحديد المحكم أو كيفية اختياره‪.‬‬
‫لا يتطلب الأمر سوى محكم واحد‪ ،‬إلا أنه يمكن تعيين ما يصل إلى ثلاثة محكمين‪ .‬يقوم كل طرف باختيار‬
‫محكم واحد بينما يتم اختيار المحكم الثالث كرئيس‪ .‬من الممكن تعيين محكمين‪ ،‬إلا أن ذلك قد ينطوي على‬
‫احتمال عدم اتفاقهما‪.‬‬
‫سيسمح التحكيم‪ ،‬أو ما يُعرَف أيضًا باسم هيئة التحكيم‪ ،‬لكل طرف بطرح قضيته والرد على قضية الخصم‪.‬‬
‫وسيتعاملون بنزاهة وحيادية دائمًا‪ .‬وفي المقابل‪ ،‬يتعيّن على كلا الطرفين التعاون على أكمل وجه مع هيئة‬
‫التحكيم‪.‬‬
‫ويتمتع المحكم بنفس صلاحيات المحاكم في إصدار الأوامر للأطراف بفعل شيء‪ ،‬أو التوقف عن فعل شيء‪،‬‬
‫أو إصدار الأمر بتنفيذ معيّن لعقد أو تصحيح أمر ما‪ .‬من الممكن الطعن في نتائج هيئة التحكيم‪ ،‬ولكن وفقًا‬
‫لأسس معينة ومحددة‪ .‬يكون قرار المحكم نهائيًا في جميع المسائل الواقعية‪.‬‬
‫انتبه‬
‫في الهند‪ ،‬تخضع صلاحيات المحكم )المحكمين( والعمليات التي يجب اتباعها لقانون التحكيم والمصالحة‬
‫)بصيغته المعدلة( لعام ‪.2015‬‬
‫نزاعات الطرف الثالث ‪ -‬بدائل تسوية المنازعات )‪(ADR‬‬ ‫‪F2‬‬

‫تقدم بدائل حل المنازعات شكلاً آخر من أشكال تسوية المنازعات دون اللجوء للقضاء‪ .‬وهي أكثر شيوعًا في‬
‫حل منازعات الطرف الثالث قبل البدء في اتخاذ أي إجراء قانوني‪ ،‬ولكن يمكن تقديمها كجزء من عملية‬
‫التقاضي أيضا‪ .‬يوجد خياران مستفيضان يجب التفكر فيهما بناءً على طبيعة المنازعان‪.‬‬
‫‪ F2A‬خيارات قضائية‬
‫يقرر الأطراف اختيار العملية‪ ،‬ولكنهم يفقدون السيطرة على النتائج‪ ،‬حيث إن تحديد المنازعة يقع على عاتق‬
‫شخص حيادي بالنسبة للأطراف والنزاع‪.‬‬
‫التحكيم‬
‫• قد يتم الاتفاق عليه بين الأطراف عقب نشوء المنازعة‪ ،‬ولكن يجب على الأطراف الاتفاق على بنود اتفاقية‬
‫التحكيم )كتابةً(‪.‬‬
‫• تتمثل المشكلة الرئيسية مع هذا النهج في عدم المرونة‪ .‬لا يمكن أن يكون الشخص المحايد بالنسبة إلى اتفاق‬
‫التحكيم ملزمًا بقرار المحكم‪.‬‬
‫الحكم القضائي‬
‫• عادة ما يتطلبه النظام الأساسي الإقليمي في المنازعات على عقود البناء‪.‬‬
‫• يغطي المنازعات بين حامل الوثيقة والمقاولين من الباطن‪.‬‬
‫• يتخذ طرف مستقل قرارًا خلال ‪ 28‬يومًا‪.‬‬
‫قرار الخبراء‬
‫• قد تتطلب المنازعات الفنية البحتة الحصول على قرار من خبير‪.‬‬
‫• يتطلب الأمر اتفاقًا بشأن الاختصاص والعملية والخبير الذي ستتم الاستعانة به‪.‬‬
‫• يمكن أن يكون أحد الأمثلة على ذلك المنازعات الفنية فيما يتعلق بمواصفات الكمبيوتر أو تقييم الأسهم‪.‬‬
‫• يكون القرار مُلزِمًا قانونًا للأطراف‪.‬‬
‫‪ F2B‬خيارات غير قضائية‬
‫عند حل المنازعات بطريقة غير قضائية‪ ،‬يظل الأطراف متحكمين في العملية وفي نتائج الحل‪.‬‬
‫التفاوض‬
‫• تُحل معظم المنازعات عن طريق التفاوض‪ .‬وستكون هذه هي نقطة الانطلاق في أي إجراء لحل المنازعة‪.‬‬
‫التسوية المشتركة‪/‬اجتماعات الطاولة المستديرة‬
‫• هو أسلوب شائع في حالات الإصابة الشخصية‪ ،‬حيث يتجمع الأطراف حول الطاولة لمناقشة الخيارات‬
‫المتاحة لحل القضية‪.‬‬
‫• تُستخدم عادة في المنازعات حول مبلغ التعويض‪ ،‬حيث يتم الاعتراف بالمسؤولية بينما يتم الاعتراض على‬
‫مبلغ المطالبة‪.‬‬
‫الوساطة‬
‫• قرار ميسر‪.‬‬
‫• لا يجتمع الأطراف‪ ،‬ولكن يتم سماع المنازعة في وقت واحد من قِبَل الوسيط الذي يتنقل بين غرفتَين‪ ،‬سعيًا‬
‫للوصول إلى أساس مشترك بين الأطراف في المنازعة‪.‬‬
‫التقييم المحايد المبكر‪/‬تقييم الخبير‬
‫• تُستخدم هذه الطريقة لتقديم رأي مبكر في القضية )على سبيل المثال‪ ،‬بشأن ما إذا كان ينبغي ربط‬
‫المسؤولية بطرف ما(‪.‬‬
‫• وهي إجراء طوعي غير مُلزِم لأي من الطرفَين‪.‬‬
‫المصالحة‪.‬‬
‫• غالبًا ما تُستخدم في قضايا الوظائف والمنازعات الصناعية وما إلى ذلك‪.‬‬
‫• وهي إلزامية في هيئات التحكيم الخاصة بالتوظيف‪.‬‬
‫• وتقدمها وكالات معتمدة‪.‬‬
‫المعاملة المنصفة للزبائن‬ ‫‪G‬‬

‫من الجيد للمؤمنين أن يكون لديهم فلسفة ضمان موثقة تشكل أساسًا لممارسات مطالباتها‪ .‬ومع ضمان ذلك‪ ،‬فإنه‬
‫يمكن للمؤمن إثبات وإبراز تعامله المتواصل مع الزبائن بشكل منصف‪.‬‬
‫‪ G1‬البيئة التنظيمية‬
‫وفي بعض البلدان‪ ،‬توجد تشريعات لحماية أنواع معينة من الزبائن من المعاملة غير المنصفة أثناء تعاملهم مع‬
‫المنظمات‪ ،‬بما في ذلك المؤمنين‪ .‬وبناءً على البيئة التنظيمية‪ ،‬توجد بعض المبادرات لتقديم مخرجات منصفة‬
‫لجميع الزبائن‪ .‬فعلى سبيل المثال‪ ،‬تقع مسؤولية تنظيم المعاملة المنصفة للزبائن على عاتق سلطة السلوك‬
‫المالي في المملكة المتحدة‪ .‬يتعين علي كافة الشركات المنظمة بموجب التشريعات أن تكون قادرة على إثبات‬
‫تعاملها مع زبائنها بشكل منصف‪.‬‬
‫وعلى الصعيد العالمي‪ ،‬كانت هناك ضغوط على صناعة التأمين للحد من الممارسات الخاطئة وحماية مصالح‬
‫الزبائن‪.‬‬
‫مثال ‪3.1‬‬
‫)اللائحة الهندية لحماية مصالح حاملي الوثائق لسنة ‪ 2017‬هي أساس ضمان المعاملة المنصفة للزبائن‪.‬‬
‫ينص التشريع على ما يلي‪ :‬تحديد مواعيد محددة لبحث وتسوية المطالبات وإجراءات معالجة الشكاوى‪.‬‬
‫قانون التأمين لجمهورية الصين الشعبية لسنة ‪ 2009‬تمت صياغته لصالح المؤمن له‪ .‬لا توجد أي لائحة‬
‫محددة للمعاملة المنصفة للزبائن‪ ،‬ولكن المعاملة المنصفة للزبائن هي مفهوم أساسي في الممارسة‪.‬‬
‫‪ G2‬تنطبق تلك اللوائح علي التعامل مع المطالبات‬

‫يتعين على المؤمن توثيق النهج الذي تتبعه من خلال تحديد قاعدة زبائنه وتحديد الإجراءات لضمان ذلك‪:‬‬
‫التعامل مع المطالبات بسرعة وإنصاف‪.‬‬ ‫•‬
‫تقديم إرشادات كافية لمساعدة حامل وثيقة التأمين على تقديم المطالبة ومعلومات مناسبة عن مسارها؛‬ ‫•‬
‫وعدم رفض المطالبات علي نحو غير مقبول؛‬ ‫•‬
‫وتسوية المطالبات على الفور بمجرد الموافقة على شروط التسوية‪.‬‬ ‫•‬
‫يتعين علي جميع وسطاء التأمين إدارة تضارب المصالح بصورة منصفة‪ ،‬ومن أفضل الممارسات بالنسبة إلى‬
‫وسطاء التأمين أن يقوموا بتوثيق إجراءات تضارب المصالح الخاصة بهم‪.‬‬
‫لقد تحدثنا عمن يقوم بالتعامل مع المطالبات وما ينبغي على الزبائن توقُّعه عند التعامل مع مطالباتهم‪ .‬لقد‬
‫وضعنا هذا المنهج لتناول الخيارات المتاحة في حال حدوث أي منازعة حول المطالبة وكيفية تحديد ما إذا‬
‫كانت المطالبة احتيالية‪ .‬يجب التعامل مع جميع المطالبات ضمن السياق التنظيمي لكل دولة‪ ،‬وعلى وجه‬
‫التحديد ضمن الاشتراطات المختلفة للتعامل مع الزبائن بشكل منصف‪ .‬في الفصل التالي سنتناول الاعتبارات‬
‫الخاصة التي تتعلق بأنواع التأمين المختلفة‪.‬‬
‫موظفو المطالبات‬
‫• يتعين على موظفي المطالبات أن يكونوا على قدر كبير من الكفاءة والمهنية‪ ،‬وأن يتعاملوا مع المطالبات‬
‫بسرعة وبصورة منصفة‪ ،‬وأن يلتزموا بالحد الأدنى من المدفوعات الزائدة‪.‬‬
‫معايير الخدمة وإدارة توقعات الزبائن‬
‫• يتعين أن تكون لدى إدارة المطالبات فلسفة تتبنى معايير الخدمة الخاصة بها‪.‬‬
‫المطالبون بالتعويض من الأطراف الثالثة‬
‫• يشير مصطلح "الطرف الثالث" إلى أي شخص له علاقة بحدث خسارة من غير المؤمّن له أو المؤمّن‪.‬‬
‫التقدير وتخصيص الاحتياطيات‬
‫• تخصيص احتياطيات المطالبات هو العملية التي تقوم بها الشركة من أجل تقييم مستوى الأموال‬
‫المطلوبة للوفاء بمسؤوليات المطالبات الحالية والمستقبلية‪.‬‬
‫الاحتيال‬
‫• تعتبر مكافحة الاحتيال أفضل طريقة تتم على مستوى قطاع الصناعة العريض؛ إذ يوجد عدد من قواعد‬
‫البيانات لتمكين المؤمّنين من تبادل المعلومات والكشف عن الاحتيال‪.‬‬
‫المنازعات والشكاوى‬
‫• تقدّم بدائل حل المنازعات شكلاً آخر من أشكال تسوية المنازعات دون اللجوء إلى القضاء أو التحكيم‪.‬‬
‫هناك طريقتان رئيسيتان وهما الوساطة والمصالحة‪.‬‬
‫المعاملة المنصفة للزبائن‬
‫• من المتوقع أن تتعامل جميع الشركات المنظمة تبعًا للائحة مع الزبائن بشكل منصف‪.‬‬
‫‪ a 3.1‬و ‪ b‬و ‪ .c‬يجب أن يُنظر إلى المؤمّنين على أنهم يلاحقون المطالبين بالتعويض المحتالين قضائيًا‬
‫لجميع الأسباب المذكورة‪.‬‬

‫كيف يمكن إيجاز الدور الذي يلعبه مسؤول التعامل مع المطالبات؟‬ ‫‪.1‬‬
‫ما الأسباب الرئيسية الثلاثة التي جعلت خدمة الزبائن مهمة للغاية في الوقت الحالي؟‬ ‫‪.2‬‬
‫ما هو الاحتياطي؟‬ ‫‪.3‬‬

‫ما الأشكال الأربعة التي يأخذها الاحتيال في التأمين؟‬ ‫‪.4‬‬
‫ما الطريقتان الرئيسيتان المتبعتان في السعي لحل المنازعات عن طريق بدائل تسوية المنازعات؟‬ ‫‪.5‬‬
‫ما الظروف التي قد يصبح فيها المؤمّن متورطًا في تضارب المصالح عند معالجة المطالبة؟‬ ‫‪.6‬‬
‫إجراءات التعامل مع المطالبات وخدمات‬
‫‪4‬‬
‫المطالبات ذات الصلة‬
‫مقدمة‬
‫‪4.5 ,4.2 ,4.1‬‬ ‫‪ A‬التأمين الشخصي‬
‫‪4.4 ,4.3‬‬ ‫‪ B‬التأمين التجاري‬
‫‪4.6 ,4.1‬‬ ‫‪ C‬خدمات المطالبات ذات الصلة‬
‫• تحديد المسائل الرئيسية المتعلقة بالمطالبات الناشئة بموجب التأمينات الشخصية والتجارية؛ و‬
‫• وصف خدمات المنتج الإضافية المتاحة‪ ،‬وشرح كيفية استخدامها كجزء من عملية التعامل مع المطالبات‪.‬‬
‫مقدمة‬
‫تناول الفصل الثاني بالتفصيل مختلف فئات التأمين والتغطية المتاحة لكل فئة من فئات التأمين‪ .‬يتطرق هذا‬
‫الفصل إلى مسائل المطالبات الخاصة بفئات التأمين لتقديم نظرة ثاقبة عن الخصائص المتغيرة لعمليات‬
‫وسنبين أن كل فئة من فئات الأعمال ستؤدي إلى فئات معينة من المطالبات‪ ،‬ولكن كل فئة من المطالبات‬
‫ستتطلب استجابة مختلفة من المؤمّن‪ .‬على سبيل المثال‪ ،‬مطالبة التصادم الخلفي التي لم ينتج عنها إصابة أحد‪.‬‬
‫يمكن تسوية هذه المطالبة في غضون أيام قليلة إذا كان المؤمّن استباقيًا‪ .‬قارن ذلك الوضع بأي حادث مميت‬
‫وخاضع لوثيقة تأمين المسؤولية والذي قد يستغرق سنوات لحله‪ ،‬ويتطلب مستوى مختلفًا من الحنكة والخبرة‪.‬‬
‫يمكن تلخيص عملية المطالبات باستخدام المخطط التفصيلي التالي‪.‬‬
‫الشكل ‪ :4.1‬مخطط تفصيلي لعمليات المطالبات‬
‫الرد عىل‬ ‫املطالبة‬
‫اإلشعار‬ ‫املراجعة‬ ‫مقدم املطالبة‬ ‫التحقيق‬
‫املطالبة‬ ‫املطالبة‬
‫املراجعة‬ ‫االسرتدادات‬ ‫تسوية‬ ‫التفاوض‬
‫سيتم تقسيم هذا الفصل إلى‪:‬‬

‫• أنواع التأمين الشخصية )مثل تأمين الشخص ومتعلقاته الشخصية(؛ و‬
‫• أنواع التأمين التجارية )مثل تأمين المنشآت التجارية(‪.‬‬
‫مراقبة الخطر‬ ‫أساس وقوع الخسائر‬ ‫أساس المطالبات‬ ‫شركات الإصلاح‬

‫المرخصة‬
‫استرداد الخسائر غير‬
‫المؤمّن عليها‬
‫التأمين الشخصي‬ ‫‪A‬‬

‫سنتناول هنا ما يلي‪:‬‬
‫مطالبات المركبات الخاصة ‪ -‬السيارات والدراجات النارية؛‬ ‫•‬
‫الصحة ‪ -‬الحوادث الشخصية والمرض؛‬ ‫•‬
‫المنازل ‪ -‬المحتويات والمباني؛‬ ‫•‬
‫السفر؛ و‬ ‫•‬
‫الضمانات الممتدة‪.‬‬ ‫•‬
‫مطالبات المركبات الخاصة ‪ -‬السيارات والدراجات النارية‬ ‫‪A1‬‬

‫ستكون الاعتبارات لكل من السيارات والدراجات النارية واحدة‪ ،‬ولكن يجب مراعاة بعض الاختلافات بين‬
‫الوثائق‪ .‬ولقد أشرنا إليها في الفصل الثاني‪.‬‬
‫توجد سبعة جوانب لعملية المطالبات‪.‬‬
‫يلتزم المؤمّن له بموجب شرط الوثيقة فيما يتعلق بالإشعار بالمطالبات بالإبلاغ عن جميع الحوادث‪ .‬يسري هذا سواء كان‬ ‫‪.1‬‬
‫المؤمّن له ينوي تقديم مطالبة أو يتوقع تقديم مطالبة ضده من طرف ثالث‪.‬‬
‫‪3/4‬‬ ‫إجراءات التعامل مع المطالبات وخدمات المطالبات ذات الصلة‬ ‫الفصل ‪4‬‬
‫عند الإخطار‪ ،‬قد يُطلب من المؤمّن له إكمال نموذج تقرير الحادث الذي يمكن إجراؤه عبر الهاتف أو الإنترنت‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫عندما يستلم المؤمّن المعلومات الضرورية‪ ،‬فإنه ينشئ ملفًا‪ .‬من الناحية العملية‪ ،‬من المرجح أن يكون ذلك إلكترونيّا وليس‬ ‫‪.3‬‬
‫ملفًا ورقيًا‪.‬‬
‫إذا قُدِّمت مطالبة‪ ،‬فسيحدد المؤمّن أولاً ما إذا كانت الوثيقة سارية وما إذا كان المؤمّن له يستحق تعويضًا‪ .‬قد يتم التحقيق‬ ‫‪.4‬‬
‫في المطالبة بناءً على طبيعتها وحجمها‪ .‬ويمكن إجراء ذلك مكتبيًا عن طريق المؤمّن‪ ،‬أو يجوز أن يقوم محقق مطالبات‬
‫أو مسوي خسائر بمناقشة السائقين والشهود وزيارة موقع الحادث‪ .‬إذا كانت هناك مطالبة صحيحة‪ ،‬فستكون الأولوية‬
‫لإصلاحات مركبة المؤمّن له‪ .‬تُجرى الإصلاحات غالبًا في مراكز الإصلاح المرخصة لدى المؤمّن‪.‬‬
‫إذا كانت هناك مطالبات بموجب أقسام أخرى من الوثيقة )على سبيل المثال‪ ،‬عن ممتلكات في المركبة التي تضررت في‬ ‫‪.5‬‬
‫الحادث(‪ ،‬فستتم مراجعتها عند الضرورة‪.‬‬
‫يجوز أن يطالب طرف ثالث بتعويض عن الضرر الذي يلحق بمركبته أو الضرر الذي يمكن أن يلحق بممتلكات أخرى‬ ‫‪.6‬‬
‫مثل السور أو السياج الحدودي‪ .‬عادةً ما يطلب من الطرف الثالث تقديم تقديرات لإصلاح أو استبدال الأغراض‬
‫المتضررة‪ ،‬والتي سيدرسها المؤمّن‪ ،‬ويوافق عليها أو يتفاوض بشأنها مرة ثانية‪ .‬وسيحدد الطرف المخطئ أو يتأكد من‬
‫درجة إهمال كل طرف‪ .‬إذا كان المؤمّن له هو المخطئ فقد يعرض المؤمّنون التعامل مع مطالبة الطرف الثالث بتحضير‬
‫مسبق كطريقة لضبط التكاليف‪.‬‬
‫إذا أصيب طرف ثالث في الحادث‪ ،‬فقد تكون تسوية المطالبات معقدة ومكلفة‪ .‬يجب تحديد درجة الإهمال قبل مراعاة حجم‬ ‫‪.7‬‬
‫الإصابة والتشخيص الطبي والاعتبارات الأخرى ذات الصلة )على سبيل المثال‪ ،‬ما إذا كان المدعي عاجزًا عن العمل أو‬
‫ما إذا احتاج إلى العناية أثناء عجزه(‪ .‬يجب أن يكون مسؤول التعامل مع المطالبات قادرًا على تحليل هذه المعلومات‬
‫وتقديم تقييم دقيق للإصابات بما يتماشى مع أحكام التعويضات الحالية الصادرة عن المحاكم حتى يتفاوض بشأن تسوية‬
‫المطالبة‪.‬‬
‫عندما يمتلك المؤمّن له تغطية غير شاملة )أي الطرف الثالث والحرائق والسرقة أو الطرف الثالث فقط(‪ ،‬فلا‬
‫يزال عليه إبلاغ المؤمّن بالحادثة كأحد شروط المطالبات‪ .‬وبالرغم من ذلك‪ ،‬لن يتخذ المؤمّن أي إجراء آخر‬
‫فيما يخص أي ضرر يلحق بممتلكات حامل الوثيقة الخاصة؛ لأنه لا يمتلك تغطية عنها‪ .‬لن يتولى المؤمّن سوى‬
‫مطالبات الطرف الثالث بموجب المسؤولية‪ .‬يجب أن يقدم المؤمّن له مطالبة ضد الطرف المسؤول أو المؤمّن‬
‫حيث سيتم التعامل معها مثل الطرف الثالث كما ناقشنا أعلاه‪.‬‬
‫راجع‬
‫شرط الحلول يتم تغطيته في الاسترداد في الصفحة ‪6/6‬‬
‫عندما يمتلك المؤمّن له تغطية شاملة وتكون لديه مطالبة ضد طرف ثالث مسؤول‪ ،‬سيستغل المؤمّن شرط‬
‫الحلول الذي تنص عليه الوثيقة لكي يسترد التكاليف التي تكبدها‪.‬‬

‫ما الحقوق التي يمنحها شرط الحلول للمؤمّن؟‬
‫المطالبات الصحية‬ ‫‪A2‬‬

‫المطالبات الصحية هي المطالبات التي تتعلق بوثائق الحوادث الشخصية والمرض‪ .‬يختلف التعامل مع تلك‬
‫المطالبات بشكل كبير عن التعامل مع المطالبات بموجب وثائق التعويض‪ .‬ويرجع ذلك إلى أنها تعتبر وثائق‬
‫منفعية‪ ،‬وأنه قد تمت الموافقة على رقم التسوية عند بدء سريان مفعول الوثيقة‪.‬‬
‫عند تقديم مطالبة صحية‪ ،‬سيتحقق المؤمّن من أنه كان هناك عقد صحيح سارٍ وأنه تم استيفاء شروط الوثيقة‪.‬‬
‫يجب تقديم الإثبات الداعم المناسب‪ ،‬ويشمل ذلك ما يلي‪ .‬إذا انطبق أي مما يلي على المؤمّن له‪:‬‬
‫• توفي نتيجة حادث أو مرض‪ ،‬فقد يكون هناك تحقيق من محقق الوفيات وفحص ما بعد الوفاة‪ ،‬ويجب تقديم‬
‫شهادة وفاة؛‬
‫• فقد طرفًا أو أكثر‪ ،‬فيجب تقديم إثبات كافٍ؛ و‬
‫• أصيب بعجز مؤقت أو دائم‪ ،‬فيجب أن يقدم شهادة طبية ويخضع لرعاية طبيب مسجل‪.‬‬
‫قد يرغب المؤمّن في ضم المحققين التابعين له لتأكيد حجم أي مرض أو عجز‪.‬‬
‫لماذا تُعَدّ وثائق الحوادث الشخصية والمرض بمثابة وثائق منفعية لا وثائق تعويض؟‬
‫□‬ ‫‪ .a‬لأن شركات التأمين تريد دفع أقل مبلغ ممكن‪.‬‬
‫□‬ ‫‪ .b‬لأن فقدان أحد الأطراف أو تدهور الصحة هو شيء من المستحيل تحديد قيمة مالية عليه‪.‬‬
‫مطالبات تأمين المنازل‬ ‫‪A3‬‬

‫‪ A3A‬المحتويات‬
‫تنقسم محتويات المنازل إلى فئتين‪:‬‬
‫أغراض مثل الأثاث المنزلي‪ ،‬والثلاجات‪ ،‬والمجمدات‪ ،‬وغيرها‪.‬‬ ‫السلع المعمرة‬ ‫‪.1‬‬
‫أغراض معمرة بدرجة أقل يحتمل أن تبلى بسرعة أكبر‪ ،‬مثل الستائر‪ ،‬والمناشف‪،‬‬ ‫السلع الاستهلاكية‬ ‫‪.2‬‬
‫والملابس‪.‬‬
‫سوف تنص معظم شركات التأمين في صيغ وثائق التأمين لديها أن المطالبات المتعلقة بالسلع المعمرة يتم‬
‫تسويتها بشكل عام على أساس "الجديد مقابل القديم"‪ .‬يعني هذا أن السلع المتضررة ستُستبدل بأغراض جديدة‬
‫بدلاً من تسوية المطالبة على أساس التعويض‪.‬‬
‫تُسوَّى المطالبات عن السلع الاستهلاكية عادة على أساس استبدال القديم بالجديد أو على أساس تكلفة الاستبدال‪،‬‬
‫ناقص البلى والاندثار‪ ،‬وفقًا لعمرها‪ .‬من المحتمل أن تؤدي تسوية المطالبات على الأساس الأخير إلى نزاعات‬
‫بين المؤمن وحامل الوثيقة‪ ،‬ما لم يتم التعامل بشكل جيد مع توقعات حامل الوثيقة‪.‬‬
‫‪ A3B‬المباني‬
‫تُسوَّى المطالبات بموجب قسم المباني الوارد في وثيقة المنازل عادة بإصلاح المباني‪ .‬ومن الناحية العملية‪ ،‬يتم‬
‫حساب مبلغ التعويض عن الخسائر أو الأضرار التي لحقت بالمباني على أنها تكلفة الإصلاح أو وجبر الضرر‬
‫في وقت الخسارة أقل مخصص للتحسين‪ .‬عادةً ما تتم الاستعانة بمسوِّي خسائر لتقديم رأي خبير فيما يتعلق‬
‫بأي ضرر جسيم‪.‬‬
‫ينشأ المبلغ المخصص للتحسين عندما تكون جوانب معينة من الممتلكات التي تم إصلاحها في حالة أفضل مما‬
‫كانت عليه قبل الخسارة )على سبيل المثال‪ ،‬تركيب أسلاك جديدة( أو عندما تكون المادة التي تم إصلاحها ‪/‬‬
‫استبدالها في حالة أفضل من المادة الأصلية عندما كانت جديدة‪ ،‬على سبيل المثال عند إحلال لوح زجاجي‬
‫مزدوج في نافذة محل لوح زجاجي منفرد‪.‬‬

‫فكر مرة أخرى في تعريف "التعويض"‪ .‬لماذا يخصم مقدار التحسين من مبلغ التعويض؟‬
‫ينص مبدأ التعويض على أنه يجب إعادة المؤمن له بعد الخسارة إلى نفس الوضع المالي الذي كان ينعم به‬
‫قبل الخسارة‪ .‬سوف تسفر تلك التحسينات في ممتلكاته عن زيادة قيمتها مما يجعل المؤمن له أحسن حالاً مما‬
‫كان عليه قبل الخسارة‪ .‬ويعارض ذلك مبدأ التعويض‪.‬‬
‫مطالبات السفر‬ ‫‪A4‬‬

‫سوف تتوقف مطالبات السفر على قسم الوثيقة الذي يتناول المطالبة‪ .‬المطالبات المتعلقة بالتالي‪:‬‬
‫• استحقاقات الحوادث الشخصية أو المرض‪ .‬سوف تسري الاعتبارات السارية على مطالبات الصحة‬
‫عادة ؛‬
‫• توقف أو تأخر السفر‪ .‬يمكن أن يستفسر عنها المؤمّن بنفسه من سلطات السفر أو أن يطالب المؤمّن له‬
‫بالحصول على الإثبات الضروري؛‬
‫• النفقات الطبية وكل ما يرتبط بها‪ .‬يُصرح بها عادةً قبل العلاج بحيث يمكن ضبط التكاليف‪ ،‬وتُفحص‬
‫النفقات الطبية الطارئة التي تتم المطالبة بها بعد العلاج قبل الدفع؛ و‬
‫• الحقائب والمتعلقات الشخصية والمال‪ .‬سوف يطلب المؤمّن عادة إثبات الشراء للأشياء التي تتعلق‬
‫المطالبة بها والتأكيد على إبلاغ السلطات المختصة بالخسارة‪.‬‬
‫الضمانات الممتدة‬ ‫‪A5‬‬

‫تختلف المطالبات بموجب وثائق الضمانات الممتدة عن المطالبات التي نوقشت سابقًا‪ .‬سوف تُسفِر "تسوية"‬
‫المطالبات عن إصلاح الجهاز الخاضع للتغطية أو استبداله‪ .‬ونظرًا لعدم وجود حافز نقدي يمكن الحصول‬
‫عليه‪ ،‬لا تتعرض هذه الوثائق للمطالبات الاحتيالية بكثرة مثل الوثائق الأخرى‪ ،‬مثل تأمين المنازل أو‬
‫المركبات‪.‬‬
‫من النادر للغاية أن تُطلب حتى استمارة مطالبة‪ ،‬وتعد المكالمة الهاتفية الصادرة للشركة المصدرة عادة‬
‫الإجراء الوحيد المطلوب من المؤمن له‪ .‬سوف تطلب الشركة المصدرة بعد ذلك من شركة الإصلاح الذهاب‬
‫إلى مقر المؤمن له وإجراء الإصلاحات الضرورية‪ ،‬والتي قد تخضع أحيانًا لمبلغ تحمل‪.‬‬
‫تأمين الدائنين‬ ‫‪A6‬‬

‫يوفر التأمين ضد الدائنين الحماية لحامل الوثيقة في حالة عدم قدرته على سداد قرض بسبب صحته‪ ،‬أو إعاقته‪،‬‬
‫أو خسارة وظيفته‪ .‬قبل تسوية أي مطالبات على وثيقة التأمين ضد الدائنين‪ ،‬سوف يطلب المؤمن‪:‬‬
‫• إثبات أن المؤمن له لا يعمل؛ و‬
‫• وإثبات على الدفعات التي يحتاج المؤمن له إلى سدادها‪.‬‬
‫التأمين التجاري‬ ‫‪B‬‬

‫سيتناول هذا القسم‪:‬‬
‫مطالبات تأمين الممتلكات ‪ -‬مسببات خطر الحرائق ومسببات الخطر الخاصة‪ ،‬جميع الأخطار‪ ،‬السرقة‪،‬‬ ‫•‬
‫الزجاج والأموال؛‬
‫المطالبات المالية ‪ -‬النفقات القانونية والتوقف عن العمل؛‬ ‫•‬
‫مطالبات المسؤولية ‪ -‬تعويضات أصحاب العمل والتعويضات العامة وتعويضات المنتجات‪ ،‬والمسؤولية‬ ‫•‬
‫المهنية؛ و‬
‫مطالبات السيارات التجارية‬ ‫•‬
‫مطالبات تأمين الممتلكات‬ ‫‪B1‬‬

‫‪ B1A‬الحرائق ومسببات الخطر الخاصة‬
‫في حال وقوع خسارة أو ضرر‪ ،‬يجب على المؤمّن له‪:‬‬
‫إخطار المؤمّن على الفور؛‬ ‫•‬
‫التخفيف من خسائره‪ ،‬أي القيام أو السماح بالقيام بأي إجراء عملي معقول لمنع وقوع أي أضرار أخرى؛‬ ‫•‬
‫أن يقدم للمؤمّن كافة المعلومات عن الممتلكات المفقودة أو المدمرة أو التالفة ومقدار الضرر كتابةً؛ و‬ ‫•‬
‫تقديم دليل على الخسائر )مثل تقدير البنّاء لتكاليف الإصلاح( وإذا لزم الأمر‪ ،‬استيفاء تصريح قانوني عن‬ ‫•‬
‫حقيقة المطالبة‪.‬‬
‫وعندئذ يتأكد المؤمّن مما يلي‪:‬‬
‫ما إذا كانت الوثيقة سارية‬ ‫‪.1‬‬

‫ما إذا كانت المطالبة نافذة )أي أن مسبب الخطر المؤمّن عليه هو الذي تسبَّب في وقوع الخسائر(‬ ‫‪.2‬‬
‫ما إذا كانت الوثيقة تغطي الخسارة‬ ‫‪.3‬‬
‫إذا كان مبلغ المطالبة كبيرًا‪ ،‬يقوم المؤمّن عادةً بتعيين مسوي خسائر مستقلاً‪ .‬يحقق مسوي الخسائر في‬
‫الخسارة‪ ،‬ويقوم بإعداد تقرير يوصي فيه بالمبلغ المستحق بموجب بنود الوثيقة‪ .‬يقوم بالتحقيق في سبب‬
‫الخسارة بالإضافة إلى مدى الخسارة‪ ،‬والتحقق من أن المؤمّن له قد امتثل لجميع التظهيرات أو الضمانات ذات‬
‫الصلة‪ .‬يقوم مسوي الخسائر كذلك بتقديم رأيه بشأن أي توقعات للاسترداد‪.‬‬
‫يمكن للمؤمّن له تعيين مقيم خسائر للعمل بالنيابة عنه والتفاوض مع مسوي الخسائر و‪/‬أو المؤمّنين‪.‬‬
‫في بعض الأحيان يتم دفع مبلغ نقدي‪ .‬وإلا‪ ،‬يمكن للمؤمّن أن يمارس خياراته من خلال جبر الضرر الذي لحق‬
‫بالمبنى‪ ،‬أو استبدال أو إصلاح أو ترميم الممتلكات‪ ،‬حسب الاقتضاء‪.‬‬
‫‪ B1B‬مطالبات جميع الأخطار‬
‫الإجراء الخاص بالمطالبات هنا هو نفس الإجراء المذكور سابقًا فيما يتعلق بتأمين الحرائق ومسببات الخطر‬
‫الخاصة‪ .‬بالنسبة للمطالبات الأكبر‪ ،‬يقوم المؤمنون عادةً بتعيين مسوي خسائر يؤكد أن المطالبة صحيحة‬
‫ويفاوض على التسوية بالنيابة عن المؤمن‪.‬‬
‫‪ B1C‬مطالبات السرقة‬
‫بالنسبة لمطالبات السرقة‪ ،‬يشترط المؤمن على المؤمن له إخطار السلطات المعنية )أي الشرطة( عن السرقة‪.‬‬
‫غالبًا ما يطلب المؤمنون نسخةً من تقرير الشرطة‪ ،‬خاصة في المطالبات الكبيرة ويقومون بتعيين مسوي‬
‫خسائر‪ ،‬أو إذا كان يشتبه في أي احتيال‪ ،‬يقومون بتعيين محقق مختص في المطالبات‪ .‬بعد ذلك يتواصل‬
‫المؤمنون مع الشرطة بحيث إنه إذا استعيدت المسروقات‪ ،‬يحق لشركة التأمين أن تطالب بها كمستنقذات‪.‬‬
‫‪ B1D‬المطالبات المتعلقة بالزجاج‬
‫من المعتاد بالنسبة للمؤمنين أن يكون لديهم شركات إصلاح معتمدة لهذه المطالبات‪ .‬ونظرًا لقلة الحوافز المالية‬
‫التي يمكن كسبها وحيث إنه نادرًا ما تكون المطالبات "مبالغًا فيها"‪ ،‬عادة ما يتم التصريح بالإصلاحات عندما‬
‫يقتنع المؤمنون بأن المطالبة قد تمت تغطيتها‪ .‬وتقوم شركة الإصلاح بإرسال الفاتورة مباشرةً إلى المؤمن‪.‬‬
‫عادةً ما تخضع المطالبات المتعلقة بالزجاج للتحمل لتجنب المطالبات الصغيرة‪.‬‬
‫‪ B1E‬الأموال‬
‫عندما ينتهي المؤمن من تحقيقاته المعيارية فيما يتعلق بالتغطية‪ ،‬سيطلب إثبات الخسارة‪ ،‬بما في ذلك‪:‬‬
‫• إثبات أن النقود أو الشيكات أو الأختام‪ ...‬إلخ كانت في المقر؛‬
‫• تفاصيل عن الواقعة؛ و‬
‫• التأكيد على أنه قد تم الإبلاغ عن الأمر للسلطات‪.‬‬
‫هناك مجال كبير لإساءة الاستخدام هنا‪ ،‬ويحتاج المؤمنون إلى ضمان عدم وجود أي احتيال‪ .‬إذا لزم الأمر‪ ،‬يتم‬
‫إدراج محققين مختصين للمساعدة في تحقيقات المؤمنين‪.‬‬
‫التأمين المالي‬ ‫‪B2‬‬

‫النفقات القانونية‬ ‫‪B2A‬‬
‫تختلف المطالبات بموجب هذه الوثائق عن المطالبات الأخرى‪ .‬وذلك لأن المؤمّن يستطيع تقييم مسؤوليته‬
‫المحتملة قبل أن تبدأ المطالبة‪ .‬يلتزم المؤمّن له بإخطار المؤمّن قبل البدء في اتخاذ الإجراءات القانونية‪ ،‬ويمكن‬
‫للمؤمّن عندئذٍ اتخاذ أي خطوات يراها مناسبة‪ .‬يشمل ذلك بعض الأمور‪ ،‬مثل تعيين محامين تابعين له‪ ،‬وإذا‬
‫كان ذلك مناسبًا‪ ،‬يتعاون مع المؤمّن له في محاولة الوصول إلى تسوية قبل بدء إجراءات المحكمة‪.‬‬
‫‪ B2B‬التوقف عن العمل )‪(BI‬‬
‫يغطي تأمين التوقف عن العمل خسارة المؤمن له للأرباح بعد الضرر الذي يلحق بممتلكاته بسبب مسببات‬
‫الخطر المؤمن ضدها‪.‬‬
‫ومن ثَمَّ‪ ،‬هناك دائمًا شرط أضرار الممتلكات في وثيقة التوقف عن العمل‪ ،‬أي أنه يجب التأمين على الممتلكات‬
‫الأساسية قبل إصدار وثيقة التوقف‪ .‬وعادةً ما تكون كلتا الوثيقتين مع نفس المؤمن‪ ،‬وسيتم تنفيذ مطالبة التوقف‬
‫عن العمل بالتزامن مع مطالبة أضرار الممتلكات‪.‬‬
‫تعتبر مطالبات توقف العمل فريدة من نوعها‪ ،‬حيث يتم طرح أسئلة في مرحلة طلب التأمين حول كيفية‬
‫استجابة مقدم طلب التأمين في حالة المطالبة‪ .‬فيما يلي أمثلة لهذه الأسئلة‪:‬‬
‫• هل لديه أي عقارات بديلة؟‬
‫• متى يمكنه استعادة قدرته على العمل؟ و‬
‫• هل هناك أي خطة مفصلة للتعافي من الكوارث؟‬
‫يمكن للمؤمن هنا "المشاركة" في المطالبة لأنه على عكس أي نوع آخر من المطالبات‪ ،‬فإن فترة التعويض‬
‫المحددة )عادةً ما تكون ‪ 12‬أو ‪ 24‬أو ‪ 36‬شهرًا( تمثل الحد الأقصى لطول فترة المطالبة‪ .‬يمكن أن يحصل‬
‫المؤمن على بيان بالوقائع لتقليل الخسارة‪ ،‬وغالبًا ما يكون هذا هو الحال‪.‬‬
‫مطالبات المسؤولية‬ ‫‪B3‬‬

‫خسائر المسؤولية عبارة عن مطالبات ناشئة عن المسؤولية القانونية عن حوادث تنطوي على إصابة أطراف‬
‫ثالثة )بما في ذلك الموظفين( أو أضرار بممتلكاتهم‪.‬‬
‫يغطي تأمين مسؤولية أرباب العمل التعويض عن الإصابة الجسدية أو المرض الذي يتكبده موظفو المؤمّن له‬
‫نتيجة عملهم أو أثناء قيامهم به‪ .‬من الشائع أن يتم دمج هذه الوثيقة مع وثيقة تأمين المسؤولية العامة‪ .‬تُعد‬
‫مطالبات التأمين المتعلقة بتأمين مسؤولية أرباب العمل مصدر قلق خاص في الصناعات التي تنطوي على‬
‫وقوع نسبة عالية من الحوادث أو الأمراض‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬صناعة التعدين‪.‬‬
‫تغطي وثيقة المسؤولية العامة الخسائر أو الأضرار التي وقعت لطرف ثالث و‪/‬أو إصابة طرف ثالث بسبب‬
‫إهمال المؤمّن له أو انتهاكه أي واجب قانوني‪ .‬غالبًا ما يقترن هذا بالتأمين ضد مسؤولية المنتج‪ ،‬الذي يوفر‬
‫نفس التغطية التأمينية‪ ،‬ولكن بالنسبة إلى الخسائر الناشئة عن بيع أو توريد منتج المؤمّن له‪.‬‬
‫سياسات التعويض المهني تحمي المؤمّن له من المسؤولية القانونية تجاه الطرف الثالث في حالات الإصابة أو‬
‫الخسارة أو الضرر الناشئ عن إهماله المهني أو إهمال موظفيه‪ .‬عادةً ما تنشأ المسؤولية بسبب الإخلال بالعقد‪،‬‬
‫كما أنها يمكن أن تنشأ بسبب بيانات غير صحيحة بسبب الإهمال أو الإخلال بواجب العناية‪.‬‬
‫من الجدير بالذكر أن تأمين المسؤولية المهنية عادةً يُكتب على أساس المطالبات المقدمة‪ .‬ما يعني أنه ما دامت‬
‫المطالبة فد قُدِّرمت خلال فترة التأمين‪ ،‬لا يهم متى وقع الحدث المؤدي إلى الخسارة‪ .‬ولهذا السبب‪ ،‬من المهم‬
‫بالنسبة لمسؤولي تسوية مطالبات المسؤولية المهنية النظر فيما إذا كانت الوثيقة سارية في الوقت الذي قُدِّمت‬
‫فيه المطالبة ضد المؤمّن له‪ .‬يعتمد الإشعار الدقيق بالمطالبات الضروري على بنود الوثيقة‪.‬‬
‫ومن الشائع أيضًا تحرير وثائق مسؤولية المنتج على أساس المطالبات‪ ،‬على الرغم من أنه يمكن كتابتها على‬
‫أساس الحدوث أيضًا‪ .‬وعادة ما تُكتب وثائق المسؤولية العامة ومسؤولية أرباب العمل على أساس وقوع‬
‫الخسائر‪.‬‬
‫مثال ‪4.1‬‬
‫يعمل خوسيه محاميًا‪ .‬وهذا هو تاريخه التأميني‪:‬‬
‫• في عام ‪ ،2016‬كان لديه تأمين مسؤولية مهنية مع شركة التأمين ‪ XYZ‬وتأمين مسؤولية عامة مع‬
‫نفس الشركة؛‬
‫• وفي يناير ‪ ،2017‬نقل كلا التأمينين إلى شركة التأمين ‪.ABC‬‬
‫وثيقة تأمين المسؤولية العامة الخاصة به مكتوبة على أساس وقوع الخسائر‪ ،‬بينما كُتبت وثيقة التعويض‬
‫المهني على أساس المطالبات‪.‬‬
‫في أكتوبر ‪ ،2016‬وقعت حادثتان‪:‬‬
‫• تعثرت العميلة جوليا في قطعة بساط سائبة في مكتبه مما أصاب ركبتها إصابة سيئة؛ و‬
‫• نتيجة لنصيحته السيئة‪ ،‬خسر روبرتو‪ ،‬وهو أحد عملائه الآخرين‪ ،‬الكثير من المال‪.‬‬
‫في مارس ‪ ،2017‬وُضعت مطالبتان على مكتب خوسيه‪ :‬واحدة من جوليا ترغب في الحصول على‬
‫تعويض عن إصابتها والأخرى من روبرتو للمطالبة بتعويض عن خسارته‪ .‬اتخذ خوسيه الإجراء التالي‪:‬‬
‫• نظرًا لأن وثيقة المسؤولية العامة الخاصة به مكتوبة على أساس وقوع الخسائر فقد اتصل بشركة ‪XYZ‬‬
‫لأن وثيقتها كانت توفر التغطية في الوقت الذي وقع فيه الحادث مسبّب الخسارة‪،‬‬
‫• ولأن وثيقة التعويض المهني مكتوبة على أساس المطالبات‪ ،‬فقد اتصل بشركة ‪ ABC‬حيث إن هذه‬
‫الوثيقة هي التي كانت سارية وقت تقديم المطالبة‪.‬‬
‫الأمر ببساطة هو على النحو التالي‪:‬‬

‫متى قُدّمت المطالبة؟‬ ‫بالنسبة إلى الوثائق التي كُتِبَت على أساس المطالبات تُطرح‬
‫الأسئلة التالية‪:‬‬
‫هل تم إشعار المؤمّن بها وفق بنود الوثيقة؟‬
‫هل كانت هناك تغطية تأمينية متوفرة في هذا الوقت؟‬
‫متى وقعت الخسارة؟‬ ‫بالنسبة للوثائق التي كُتِبَت على أساس وقوع الخسائر‪ ،‬تُطرح‬
‫الأسئلة التالية‪:‬‬
‫هل كانت هناك تغطية تأمينية متوفرة في هذا الوقت؟‬
‫بمجرد أن يقتنع المؤمّن بأن الخسائر مغطاة ضمن فترة الوثيقة سيتم إجراء تحقيق كامل‪ .‬وسيتضمن ذلك ما‬
‫يلي‪:‬‬
‫• التحري عن العمل الذي كان يتم القيام به وما إذا كان مدرجًا ضمن وصف العمل في جدول الوثيقة؛‬
‫• الحصول على جميع المستندات ذات الصلة؛‬
‫• عقد مقابلة شخصية مع أي من الشهود‪.‬‬
‫عمليًا‪ ،‬يتفاوض المؤمّن بشكل مباشر مع الطرف الثالث أو من يمثله‪ .‬يجب على المؤمّن له على الفور أن‬
‫يمرر أي مطالبة قدّمت ضده للمؤمّن وفقًا لبنود الوثيقة‪.‬‬
‫بالنسبة لأضرار ممتلكات الطرف الثالث‪ ،‬يتحرى المؤمّنون عن وقائع الحالة‪ ،‬ثم يصلون إلى قرار بشأن‬
‫المسؤولية‪ .‬ويتضمن هذا‪:‬‬
‫• طلب تقرير مكتوب عن الإهمال المزعوم ضد المؤمّن له؛‬
‫• دليلاً يدعم مبلغ المطالبة؛ و‬
‫• معاينة الممتلكات المتضررة إذا لزم الأمر‪.‬‬
‫عادةً ما تصدر المطالبات التي تتضمن إصابة شخصية عن محاميّ الطرف الثالث الذين يحصلون على تقرير‬
‫طبي عن الإصابة‪ .‬يتم دفع التعويضات عن الأضرار للمطالب بالتعويض على النحو التالي‪:‬‬
‫الأضرار العامة‬ ‫الأضرار الخاصة‬

‫الخسائر الملموسة بدرجة أقل‪ ،‬مثل التعويض عن الألم والمعاناة‬ ‫الخسائر التي يمكن تحديد مقدارها )كالنفقات الطبية والخسارة‬
‫وفقدان الراحة‪ ،‬وخسارة استخدام السيارة‬ ‫المستقبلية للأرباح(‬
‫بعض الحالات تصل إلى المحاكم‪ .‬بمجرد وصولها إلى المحكمة‪ ،‬يمكن للقاضي أن‪:‬‬
‫يتخذ قرارًا يسمح بإعادة التقييم بعد فترة من الوقت؛‬ ‫•‬
‫يحكم بدفع مبلغ إجمالي مرة وحدة؛‬ ‫•‬
‫يسمح بتسوية مهيكلة‪ ،‬مما يوفر دخلاً للمطالب بالتعويض على مدار فترة من الوقت؛ أو‬ ‫•‬
‫يسمح بدفع مبلغ دوري يوفر مبالغ محددة مسبقًا في مواعيد محددة مستقبلاً‪.‬‬ ‫•‬
‫السيارات التجارية‬ ‫‪B4‬‬
‫راجع‬
‫تمت مناقشة مطالبات المركبات الخاصة في مطالبات المركبات الخاصة ‪ -‬السيارات والدراجات النارية في‬
‫الصفحة ‪2/4‬‬
‫اعتبارات المطالبات هنا هي في الأساس نفس الاعتبارات الخاصة بالمركبات الخاصة‪ .‬إلا أن المؤمن له يقوم‬
‫في الغالب بتدبير إجراء الإصلاحات ودفع ثمنها‪ ،‬ثم يقوم بتقديم الفاتورة للمؤمنين الذي يتعامل معهم للتسوية‪،‬‬
‫صافية بدون تحمل‪ .‬تتطلب العديد من المركبات التجارية إصلاحًا متخصصًا قد لا يكون متاحًا لدى شركة‬
‫الإصلاح المرخصة لدى المؤمن‪.‬‬
‫خدمات المطالبات ذات الصلة‬ ‫‪C‬‬

‫هناك مجموعة متنوعة من الخدمات التي يمكن استغلالها في إجراءات التعامل مع المطالبات وتسويتها‪ .‬في هذا‬
‫القسم‪ ،‬سنتناول التالي وتأثيره في الإجراءات‪:‬‬
‫خطوط المساعدة القانونية؛‬ ‫•‬
‫شركات الإصلاح المرخصة؛‬ ‫•‬
‫خدمات استرداد الخسائر غير المؤمن ضدها؛‬ ‫•‬
‫خدمة التكاليف القانونية؛‬ ‫•‬
‫مراقبة الخطر‪/‬تقديم المشورة بشأن الخطر؛‬ ‫•‬
‫إعادة التأهيل‪.‬‬ ‫•‬
‫خطوط المساعدة والمشورة القانونية‬ ‫‪C1‬‬

‫الخط الساخن القانوني هو خدمة استشارية و‪/‬أو مساعدة تُقدَّم عن طريق الهاتف‪ .‬ويحصل عليها المستخدم عادة‬
‫مجانًا‪ ،‬وتتوفر غالبًا طوال اليوم‪ .‬يتم التأكيد على الإجراءات العملية الفورية لضمان تحقيق توقعات العملاء‪.‬‬
‫توفر الخطوط الساخنة خدمتَين رئيسيتين‪:‬‬
‫• الاستشارة‪ ،‬والمساعدة فيما يتعلق بالمطالبات المحتملة‪ .‬يتعلق هذا بالتحديد بالخدمات الاستشارية القانونية‬
‫المقدمة تماشيًا مع تأمين النفقات القانونية‬
‫• والاستشارات فقط )الاستشارات القانونية عادة(‪.‬‬
‫سيوجه الاستشاريون حامل الوثيقة عن طريق العملية القانونية بطريقة عملية‪ .‬يمكن إجراء مكالمات بشأن‬
‫موضوعات قانونية مشتركة )مثل المنازعات الحدودية( أو آثار والتزامات تعاقدية أكثر تعقيدًا‪ .‬قد يساعد الخط‬
‫الساخن المؤمن له على تقديم مطالبة أو الدفاع عن نفسه ضد مطالبة‪.‬‬
‫وفيما يلي العناصر الثلاثة الرئيسية في معظم القضايا‪:‬‬
‫• هل يملك الطرف المعني أساس المطالبة في القانون؟‬
‫• ما هي الحقوق القانونية ذات الصلة؟‬
‫• ما هي أفضل طريقة لتنفيذ تلك الحقوق القانونية عند تقديم المطالبة؟‬
‫تعتبر الخطوط الساخنة القانونية بمثابة مرحلة الإشعار الأول بالخسارة للمطالبات بموجب وثائق تأمين النفقات‬
‫القانونية‪ .‬والسبب في ذلك هو أن الاستشاريين ستكون لديهم معرفة بالتغطية المقدمة وما إذا كانت هناك مطالبة‬
‫يمكن أن يسوِّيها المؤمن‪.‬‬
‫راجع‬
‫يتم النظر في التعهيد في شركات التعهيد في الصفحة ‪8/5‬‬
‫يُعهد بالخطوط الساخنة عادة إلى مقدمي خدمات متخصصين بسبب خبرتهم ووفورات الحجم لديهم وتخصصهم‬
‫في تكنولوجيا المعلومات‪.‬‬
‫شركات الإصلاح المرخصة‬ ‫‪C2‬‬

‫سيتفاوض المؤمّنون غالبًا مع مختلف شركات التوريد و‪/‬أو الإصلاح لتقديم الخدمات بسعر مخفض ومعيار‬
‫متفق عليه‪ .‬ويُفيد ذلك مقدم الخدمة والمؤمّن له والمؤمّن‪.‬‬
‫مثال ‪4.2‬‬
‫يمتلك مو وثيقة تأمين منازل تغطي تحطم النوافذ‪ .‬وتتحطم إحدى النوافذ في حادثة‪ .‬يخطر مو المؤمّن‬
‫المرتبط باتفاقية مع إحدى الخدمات لتركيب الزجاج‪ .‬يؤكد المؤمّن أن المطالبة نافذة؛ ومن ثم يذهب مرِّكب‬
‫الزجاج إلى منشأة مو ويصلح النافذة‪ .‬ويرسل مرِّكب الزجاج الفاتورة إلى المؤمّن الذي يتعامل معه مو‬
‫مباشرةً‪.‬‬
‫يُعرَف هؤلاء المتعاقدون أو الموردون بأنهم شركات إصلاح معتمدة أو مرخصة‪.‬‬

‫ينتشر استخدام تأمين المركبات لشركات الإصلاح المعتمدة انتشارًا كبيرًا‪ .‬يمتلك مؤمّنو المركبات الخاصة‬
‫قائمة بشركات الإصلاح المرخصة‪ ،‬وعندما يُبلغ بإحدى المطالبات‪ ،‬يزود المؤمّنون عادةً المؤمّن لهم الذين‬
‫يتعاملون معهم بتفاصيل شركات الإصلاح في مناطقهم‪.‬‬

‫ما المزايا الرئيسية لقائمة شركات الإصلاح المعتمدة بالنسبة لمؤمّني المركبات؟‬
‫تشمل المزايا الرئيسية لاستخدام شركات إصلاح معتمدة ما يلي‪:‬‬

‫• الملاءمة؛‬
‫• التكلفة )سيتم التفاوض عادة بشأن خفض أسعار العمالة وقطع الغيار(؛‬
‫• الكفاءة )على النحو المذكور‪ ،‬يتم التحقق من شركات الإصلاح المعتمدة أولاً‪ ،‬وتتم مراقبة الجودة ومتابعتها‬
‫باستمرار(‪.‬‬
‫يمكن أيضًا توفير مقطورات عن طريق شركات إصلاح معتمدة إذا تعذرت قيادة المركبة‪ .‬يعني استخدام‬
‫معدات مثل الكاميرات الرقمية أن مهندس المؤمّن لن يضطر إلى الذهاب إلى منشأة شركة الإصلاح لكي‬
‫"يفحص" كل مركبة ويعتمد الإصلاحات‪ .‬سوف ترسل شركة الإصلاح عبر البريد الإلكتروني صورة الضرر‬
‫أو مقطع فيديو له إلى المؤمّن الذي يمكنه الموافقة بعد ذلك على الإصلاح‪ .‬وبالرغم من ذلك‪ ،‬تُعدّ عمليات‬
‫التفتيش والتدقيق المفاجئة شائعة‪.‬‬
‫خدمات استرداد الخسائر غير المؤمن ضدها‬ ‫‪C3‬‬

‫ما هي "الخسائر غير المؤمن ضدها"؟‬
‫الخسائر غير المؤمن ضدها هي الخسائر التي قد يتكبدها المؤمن له ولا تغطيها بشكل مباشر وثيقة تأمين‬
‫متعلقة بحدث مؤمن ضده‪.‬‬
‫مثال ‪4.3‬‬
‫يقف السيد‪ /‬عزيز عند إشارة مرور حمراء عندما يصطدم السيد‪ /‬رحمن بسيارته من الخلف‪ .‬يخضع السيد‪/‬‬
‫عزيز لتأمين شامل من شركة زوروبا للتأمين بتحمل يساوي ‪ 100‬دولار أمريكي‪ .‬لا تقدم شركة زوروبا‬
‫سيارات لعملائها على سبيل المجاملة‪.‬‬
‫ستتخذ شركة زوروبا للتأمين اللازم لإصلاح سيارة السيد‪ /‬عزيز )بفرض الوفاء بجميع شروط وأحكام‬
‫الوثيقة(‪ ،‬ولكن سيحتاج السيد‪ /‬عزيز إلى سداد تحمله البالغ ‪ 100‬دولار أمريكي إلى المرأب عند جلب‬
‫سيارته‪.‬‬
‫بفرض أنه لم يكن هناك خلاف على المسؤولية‪ ،‬سيملك السيد‪ /‬عزيز حق استرداد ضد السيد‪ /‬رحمن )سيلجأ‬
‫السيد‪ /‬رحمن إلى مؤمنيه من أجل التعويض‪ ،‬ولكن الحق في الاسترداد ضد السيد‪ /‬رحمن( عن تحمُّله البالغ‬
‫‪ 100‬دولار أمريكي‪ .‬تعتبر هذه خسارة غير مؤمن ضدها‪ ،‬حيث لا يغطيها المؤمن الخاص به‪.‬‬

‫ما هي الخسائر غير المؤمن ضدها الأخرى التي يمكنها أن تنشأ نتيجة للظروف السابقة؟‬
‫قد تشمل الأمثلة الأخرى ما يلي‪:‬‬

‫تكلفة السيارة المؤجرة؛‬ ‫•‬
‫العجز عن الاستخدام )عند عدم تكبُّد تكلفة سيارة بديلة(؛‬ ‫•‬
‫الإصابة الشخصية؛‬ ‫•‬
‫خسارة فرص الربح؛‬ ‫•‬
‫• تكلفة وسيلة النقل البديلة‪ ،‬مثل الحافلات والقطارات‪.‬‬

‫لا تُعدّ هذه القائمة شاملة مطلقًا وينبغي عليك محاولة التفكير في أمثلة أخرى‪.‬‬
‫يقدم بعض وسطاء التأمين المساعدة في استرداد الخسائر غير المؤمن عليها‪ ،‬ولكن تختلف الممارسات بشكل‬
‫كبير‪.‬‬
‫يعرض معظم المؤمنين والوسطاء تأمين النفقات القانونية‪ ،‬الذي ينص على مطالبة المحامين باسترداد الخسائر‬
‫غير المؤمن عليها‪ .‬ويتم شراء هذا التأمين عادة مع وثيقة المركبات لتقديم التغطية على هذه الحوادث‪ .‬تختلف‬
‫نصوص هذه الوثائق‪ ،‬ولكنها تقدم نموذجيًا تعويضًا عن النفقات القانونية المتكبدة لتقديم مطالبة الخسائر غير‬
‫المؤمن ضدها‪ ،‬عندما تكون هناك فرص نجاح معقولة‪ .‬يوجد عادة حد للتعويض على مستوى التكاليف‬
‫القانونية التي ستغطيها الوثيقة‪.‬‬
‫استرداد الخسائر غير المؤمن عليها هي خدمة يقدمها مسؤولو التعامل مع مطالبات المؤمن جنبًا إلى جنب مع‬
‫استرداد المطالبات‪ .‬لن يحاول فريق استرداد المؤمن عادة سوى استرداد النفقات التي يتكبدها‪.‬‬
‫وبالرغم من ذلك‪ ،‬لا يعني هذا أن كليهما غير شامل دائمًا‪ .‬قد يوافق المؤمن على محاولة استرداد تحمل وثيقة‬
‫المؤمن له من طرف ثالث مسؤول أو من مؤمنيه‪ .‬من الناحية العملية‪ ،‬سيُصدر مؤمن الطرف الثالث المسؤول‬
‫غالبًا شيكًا بقيمة التحمل في نفس الوقت باعتباره شيكًا بقيمة النفقات‪.‬‬
‫التفكير النهائي هو رفع دعوى أمام المحاكم لاسترداد الخسائر‪ .‬قد لا يدعم الحدث الفردي سوى سبب دعوى‬
‫واحد‪ .‬ولذلك‪ ،‬إذا قرر المحامي رفع دعوى بخسائر العميل غير المؤمن عليها‪ ،‬فسيحتاج بالضرورة إلى ضم‬
‫نفقات مؤمن عميله‪.‬‬
‫في بعض الحالات‪ ،‬عندما يوافق المؤمّون‪ ،‬لن تضم الدعوى نفقاتهم؛ حتى لا ترتفع التكاليف القانونية‪ .‬يوافق‬
‫المؤمنون‪ ،‬على أساس كل حالة على حدة‪ ،‬على التقيد بجميع قرارات المحاكم‪ ،‬ويوافقون على التعويض عن‬
‫النفقات على أساس الحكم الصادر‪.‬‬
‫خدمات التكاليف القانونية‬ ‫‪C4‬‬

‫في معظم الحالات‪ ،‬تناسب التغطية التي تقدمها وثيقة تأمين النفقات القانونية أي تكاليف قانونية مرتبطة بحادثة‬
‫من المحتمل أن تُسفِر عن مطالبة‪ .‬ويُطلق عليها مصطلح تغطية "ما قبل الحدث"‪.‬‬
‫قد تعرض منظمات أخرى‪ ،‬مثل شركات إدارة الحوادث والمحامين‪ ،‬خدمة استرداد الخسائر غير المؤمن‬
‫عليها‪ .‬ويقدمون أحيانًا مركبات بديلة ويقدمون مطالبات إصابة شخصية‪ .‬تقوم هذه المطالبات عادة على أساس‬
‫"عدم الحصول على أتعاب في حالة عدم النجاح"‪ ،‬حيث يحق لشركة إدارة الحوادث الحصول على نسبة من‬
‫المبلغ المستردّ في حالة نجاح المطالبة‪ .‬يُطلق على هذه الاتفاقيات اسم "اتفاقيات الرسوم المشروطة"‪.‬‬
‫اتفاقية الأتعاب المشروطة )اتفاقية "عدم الحصول على أتعاب في حالة عدم النجاح"( هي اتفاقية يتفق فيها‬
‫محامٍ وعميل على تقاسم خطر التقاضي بوضع أتعاب عن النجاح‪ ،‬والتي تُحسب كنسبة من أتعاب المحامي‬
‫القانونية‪ ،‬والتي سيلتزم العميل بسدادها في حالة النجاح‪.‬‬
‫مراقبة الأخطار وتقديم المشورة‬ ‫‪C5‬‬

‫تستخدم الشركات "إدارة المخاطر" لمراقبة المخاطر التي تؤثر على أعمالها‪ .‬تُعَدّ مراقبة الخطر عنصرًا من‬
‫العناصر الرئيسية الثلاثة لإدارة الخطر‪ .‬والشيئان الآخران هما تحديد المخاطر )الذي ينطوي على تحديد‬
‫المخاطر الفعلية للخسارة التي تواجهها الشركة( وقياس المخاطر )الذي ينطوي على تقييم التكلفة التي تتحملها‬
‫الشركة لمخاطر معينة قد تحدث(‪ .‬تهتم مراقبة الخطر بالحد من الآثار السلبية لحدث ما‪ ،‬إذا ومتى وقع‪.‬‬
‫قد تكون مراقبة الأخطار إما‪:‬‬
‫• مالية؛ أو‬
‫• مادية‪.‬‬
‫‪ C5A‬المراقبة المالية للخطر‬
‫من غير المحتمل أن يكون حامل الوثيقة قادرًا على التخلص من كل احتمالية لخسارة تقع‪ .‬ولذلك‪ ،‬فإنه يحتاج‬
‫إلى التأكد من توفُّر المال لمواجهة الخسائر التي تقع‪.‬‬
‫ويمكنه فعل ذلك عن طريق‪:‬‬

‫• احتواء الخطر‬
‫• نقل الخطر؛ أو‬
‫• الجمع بين الطريقتين‪.‬‬
‫يتم الإبقاء على الخطر عندما يقرر حامل الوثيقة تحمُّل تكلفة خسائره بنفسه‪ .‬ويمكنه فعل ذلك بعدة طرق‪ .‬فعلى‬
‫سبيل المثال‪ ،‬يمكنه فعل ذلك ببساطة عن طريق سداد الخسائر من تدفقاته النقدية )عندما تقع الخسائر( بإنشاء‬
‫شركة تأمين تابعة‪ ،‬أو بإنشاء صندوق منفصل يمكن استخدامه بعد ذلك لتحمُّل تكلفة أي خسائر )التأمين‬
‫الذاتي(‪.‬‬
‫يعني نقل الخسائر أن مسؤولية تحمُّل تكلفة أي خسائر تُنقل إلى شخص آخر‪ .‬يُعَدّ شراء التأمين أكثر الطرق‬
‫الشائعة لنقل المخاطر‪.‬‬
‫‪ C5B‬مراقبة الأخطار المادية‬
‫تشير مراقبة الخطر المادي إلى الوسائل العملية المستخدمة لتقليل تكرار حدوث الخسائر و‪/‬أو شدتها‪ .‬ويمكن‬
‫فعل ذلك عن طريق‪:‬‬
‫• تفادي الخطر؛ أو‬
‫• تقليل الخطر‪.‬‬
‫يمكن تحقيق تجنب الخطر غالبًا عن طريق التخلي عن السبب المحتمل للخسارة‪ .‬نظرًا لأن سبب الخسارة قد‬
‫يكون شيئًا أساسيًا بالنسبة إلى أعمال الشركة‪ ،‬فلا يُعدّ هذا عادة عمليًا أو مرغوبًا‪ .‬ويمكن تحقيق تقليل الخطر‪،‬‬
‫بالرغم من ذلك‪ ،‬باتخاذ إجراءات عملية لتقليل تكرار حدوث الخسارة و‪/‬أو شدتها‪ .‬قد تشمل أمثلة إجراءات‬
‫تقليل الخطر هذه تثبيت أنظمة رشاشات المياه‪ ،‬وحواجز النيران‪ ،‬واجتياز تمارين الوقاية من الحرائق‪ ،‬وما إلى‬
‫ذلك‪.‬‬

‫فكر في بعض إجراءات تقليل الخطر التي يمكن لشركتك اتخاذها‪.‬‬
‫المشورة بشأن مراقبة الخطر متاحة بسهولة من شركات التأمين والسماسرة وشركات إدارة الأخطار‬
‫المتخصصة‪ ،‬وتستخدم في الغالب فيما يتعلق بالتأمين التجاري‪ .‬إن المؤمّنين لديهم مصلحة راسخة في مراقبة‬
‫الأخطار التي تُحول إليهم‪ ،‬ويوظفون غالبًا معايني أخطار لتقديم المشورة الفنية لحاملي الوثائق التجاريين‪ .‬لن‬
‫يعرض المؤمّن غالبًا سوى التغطية على اتخاذ إجراءات المراقبة لخطر معين‪ ،‬والتي يراها ضرورية لتقليل‬
‫تأثير الخطر‪ .‬وبالتناوب‪ ،‬ستُقدم التغطية بقسط مخفض بعد اتخاذ الإجراءات المقترحة‪.‬‬
‫إعادة التأهيل‬ ‫‪C6‬‬

‫عندما يُصاب طرف ثالث صاحب مطالبة ويقدم مطالبة ضد شخص آخر يحمل تأمينًا عن المسؤولية‪ ،‬قد‬
‫يرغب مؤمّن المسؤولية في مساعدة المطالب بالتعويض المصاب على الاسترداد بعرض إعادة التأهيل‪ .‬وذلك‬
‫لأن التدخل المبكر في إعادة التأهيل يمكن أن يعمل على تحسين تشخيص المطالب بالتعويض طويل المدى‪،‬‬
‫خاصة بالنسبة للإصابات الأكثر خطورة والكارثية‪ .‬ويمكن أن يقلل هذا أيضًا من مبلغ المسؤولية النهائي‪.‬‬
‫يفضِّل العديد من المؤمّنين تمويل إعادة التأهيل المبكر؛ لأن تحسين تشخيص المطالب بالتعويض طويل المدى‬
‫والمساعدة في عودته المبكرة للعمل ينبغي أن يقلِّلا من أي مطالبة مستقبلية بخسارة فرص الربح‪ ،‬وذلك‬
‫لمصلحة المؤمّن المالية‪.‬‬
‫هناك ثلاثة خيارات‪:‬‬
‫يتعامل هذا الخيار مع إصابة المطالب بالتعويض أو مرضه مباشرةً بالطرق الطبية التقليدية‬ ‫الخيار الطبي‬ ‫‪.1‬‬
‫مثل الجراحة‪.‬‬
‫إذا لم تكن العودة إلى وظيفة المطالب بالتعويض قبل الحادثة ممكنة‪ ،‬فإن العناية المهنية تساعده‬ ‫الخيار المهني‬ ‫‪.2‬‬
‫على إيجاد وظيفة بديلة و‪/‬أو تقدم إعادة تأهيل لوظيفة أخرى‪ .‬فعلى سبيل المثال‪ ،‬يمكن إعادة‬
‫تأهيل البناء الذي يفقد ذراعه ليصبح مبرمج حاسب آلي‪.‬‬
‫يساعد ذلك المطالبين بالتعويض على التغلب على قدراتهم الضعيفة؛ لتمكينهم من التمتع بحياة‬ ‫الخيار النوعي‬ ‫‪.3‬‬
‫طبيعية بقدر ما يمكن‪.‬‬
‫يمتلك عدد قليل للغاية من المؤمّنين منشآت إعادة تأهيل داخلية‪ ،‬بالرغم من أنه يوجد العديد من المؤسسات‬
‫المستقلة التي تعرض هذه الخدمات على المؤمّنين‪.‬‬
‫في هذا الفصل عدنا لنلقي نظرة على أنواع التأمين المختلفة المتاحة‪ .‬وقد استندنا إلى معرفتنا السابقة لفحص‬
‫مشاكل المطالبات المحددة والمرتبطة بكل نوع‪ .‬يتأثر إدراك الزبون فيما يتعلق بالمؤمّن الذي يتعامل معه بشدة‬
‫بطريقة التعامل مع المطالبة ومستوى الخدمة‪ .‬تعني المنافسة من المؤمّنين الآخرين أنه لا يكفي مجرد دفع‬
‫المطالبات بدقة وكفاءة‪ .‬يسعى المؤمّنون لمساعدة زبائنهم بصورة أكبر عن طريق تقديم خدمات أخرى‪ ،‬مثل‬
‫نصائح لمراقبة الأخطار والخطوط الساخنة‪ .‬ومن المأمول أن توفر هذه الخدمات فرصة أكبر للمؤمّنين لإظهار‬
‫مدى جودة خدماتهم لزبائنهم‪.‬‬
‫في الفصل التالي‪ ،‬سنتناول ما يجب عليك فعله عندما تصل المطالبة فعليًا إلى مكتبك لتسويتها‪.‬‬
‫مقدمة‬
‫• ستنتج عن كل فئة عمل مطالبات يتم الإشعار بها‪.‬‬

‫• ستتطلب كل فئة استجابة مختلفة من قِبَل المؤمّن‪.‬‬
‫التأمين الشخصي‬
‫بموجب وثيقة المركبات‪ ،‬يلتزم المؤمّن له بموجب شروط الوثيقة فيما يتعلق بالإشعار بالمطالبات‬ ‫•‬
‫بالإبلاغ عن جميع الحوادث‪ ،‬سواء كانت هناك نية للمطالبة بها أم لا‪.‬‬
‫بالنسبة للمطالبات المتعلقة بالتأمين الصحي‪ ،‬يجب تقديم أدلة طبية‪.‬‬ ‫•‬
‫تنقسم محتويات المنزل إلى سلع معمرة وسلع استهلاكية‪ .‬وعادة ما تتم تسوية الضرر الذي يلحق بالسلع‬ ‫•‬
‫المعمرة على أساس الجديد بدل القديم‪ ،‬في حين توضع اعتبارات البلى والاندثار في الحسبان عند تسوية‬
‫الضرر الذي يلحق بالسلع الاستهلاكية‪.‬‬
‫إن مبلغ التعويض عن الخسارة أو الضرر الواقع بالمبنى هو تكلفة الإصلاح أو الاستبدال في وقت‬ ‫•‬
‫وقوع الخسارة مخصومًا منه المبلغ المخصص للتحسين‪.‬‬
‫التأمين التجاري‬
‫بالنسبة لمطالبات أضرار الممتلكات المتعلقة بالحرائق ومسببات الخطر الخاصة وجميع الأخطار‪،‬‬ ‫•‬
‫فسيقوم المؤمّنون بتحديد ما إذا كانت الوثيقة سارية أم لا‪ ،‬وما إذا كانت المطالبة نافذة أم لا‪ ،‬وما إذا‬
‫كانت الوثيقة تغطي الخسارة أم لا‪.‬‬
‫تختلف المطالبات المقدَّمة بموجب وثائق النفقات القانونية عن غيرها من المطالبات‪ ،‬حيث إن المؤمّن‬ ‫•‬
‫يمكنه تقييم مسؤوليته المحتملة قبل أن تبدأ المطالبة‪.‬‬
‫لكي تكون المطالبة الخاصة بتوقف العمل نافذة‪ ،‬لابد أن تكون المطالبة الضمنية المتعلقة بتأمين‬ ‫•‬
‫الممتلكات نافذة أولاً‪.‬‬
‫يمكن إصدار وثائق تأمين المسؤولية على أساس المطالبات المقدمة )مثل توقف العمل( أو على أساس‬ ‫•‬
‫وقوع الخسائر )مثل مسؤولية أرباب العمل والمسؤولية العامة(‪.‬‬
‫ويتم التعامل إلكترونيًا مع معظم مطالبات الإصابات المتعلقة بتأمين المركبات الصغيرة وأرباب العمل‬ ‫•‬
‫والمسؤولية العامة عن طريق بوابة المطالبات الإلكترونية‪.‬‬
‫خدمات المطالبات ذات الصلة‬
‫• تقدم خطوط المساعدة والاستشارات المساعدة لحاملي الوثائق لإرسال إشعارات المطالبات والمشورة‪/‬‬
‫المساعدة بشأن أي إصلاحات ضرورية‪ .‬توجد كذلك خطوط ساخنة قانونية لتقديم المشورة القانونية‪.‬‬
‫• يتم التعاقد مع شركات الإصلاح المرخصة من قِبَل المؤمّن لإصلاح ممتلكات المؤمّن له‪ ،‬ويتم الدفع لهم‬
‫مباشرة من قِبَل المؤمّن‪.‬‬
‫• تساعد خدمات استرداد الخسائر غير المؤمّن عليها حاملي الوثائق على مطالبة الأطراف الثالثة‬
‫بتعويض الخسائر التي لا تغطيها وثائقهم‪.‬‬
‫• يتواجد المؤمّنون والسماسرة وشركات إدارة الأخطار المتخصصة لمساعدة المنشأة التجارية على تحديد‬
‫ومراقبة الأخطار التي تواجهها‪.‬‬
‫• عندما يتعرض الطرف الثالث المطالب بالتعويض للإصابة ويتقدم بمطالبة‪ ،‬فقد يرغب مؤمّن المسؤولية‬
‫في عرض إعادة التأهيل‪.‬‬
‫‪ .b 4.1‬لأن فقدان أحد الأطراف أو تدهور الصحة هو شيء من المستحيل تحديد قيمة مالية عليه‪.‬‬

‫إذا كان السيد سينغ لديه وثيقة تأمين للمركبات مع شركة ‪ XYZ‬للتأمين‪ ،‬واصطدم السيد سينغ بجدار‬ ‫‪.1‬‬
‫منزل السيد باتيل‪ ،‬ما أدى إلى تلفه‪ ،‬فكيف ستمضي شركة ‪ XYZ‬في إجراءات تسوية مطالبة السيد‬
‫باتيل‪ ،‬بافتراض أن المطالبة نافذة؟‬
‫ما هي التسوية على أساس "الجديد مقابل القديم"؟‬ ‫‪.2‬‬
‫ما أساس التسوية بموجب مطالبة الضمان الممتد؟‬ ‫‪.3‬‬
‫من يعين مسوي الخسائر ومن يدفع تكاليفه؟‬ ‫‪.4‬‬
‫ماذا يعني الاكتتاب في الخطر على أساس المطالبات؟‬ ‫‪.5‬‬
‫ما مزايا أن يكون للمؤمّن خط للمساعدة؟‬ ‫‪.6‬‬
‫ما هي الخسائر غير المؤمن ضدها؟‬ ‫‪.7‬‬

‫أنظمة التعامل مع الطلبات‬
‫‪5‬‬
‫مقدمة‬
‫‪5.1‬‬ ‫‪ A‬تحليل أنظمة المطالبات‬
‫‪5.2‬‬ ‫‪ B‬الهيكل التنظيمي‬
‫‪4.6‬‬ ‫‪ C‬خدمات الدعم‬
‫• وصف الميزات الرئيسية لنظام المطالبات وهيكله وغاياته؛‬
‫• شرح تكامل وظيفة المطالبات ضمن الهيكل التنظيمي العام؛ و‬
‫• تعريف وتحديد خدمات الدعم التي يمكن استخدامها في عملية المطالبات‪ ،‬ووقت وسبب استخدام كل منها‪.‬‬
‫مقدمة‬
‫سنتطرق في هذا الفصل إلى أنظمة التعامل مع المطالبات‪ .‬سنتطرق في المقام الأول إلى تكنولوجيا المعلومات‬
‫في هذا السياق‪ .‬ومع ذلك وكما ستلاحظ‪ ،‬فإن إستراتيجية تكنولوجيا المعلومات الخاصة بشركة ما لا تقتصر‬
‫على المطالبات فقط‪ ،‬بل تشمل المنظمة بأكملها‪.‬‬
‫ومن ثم‪ ،‬من المنطقي أن نحتاج إلى تقصِّي وبحث المكان الذي تتم فيه وظيفة المطالبات داخل المؤسسة وتأثير‬
‫ذلك في نظام التعامل مع المطالبات‪.‬‬
‫وفي النهاية‪ ،‬سنتطرق إلى دور المؤسسات‪ ،‬بخلاف المؤمّن‪ ،‬التي تدعم التعامل مع المطالبات وبالتالي لابد من‬
‫إدراجها أو إدارتها وفقًا لنظام التعامل مع المطالبات‪.‬‬
‫الهيكل التنظيمي‬ ‫مسوي الخسائر‬ ‫شركة التعافي من‬ ‫أنظمة المطالبات‬

‫الكوارث‬
‫التعهيد‬
‫تحليل أنظمة المطالبات‬ ‫‪A‬‬
‫دور تكنولوجيا المعلومات‬ ‫‪A1‬‬
‫سوف نتناول مسألة تكنولوجيا المعلومات‪ ،‬مع الإشارة بشكل خاص إلى التعامل مع المطالبات ووضع نظام‬
‫إدارة ملائم للمطالبات‪.‬‬
‫تتعلق تكنولوجيا المعلومات بتخزين المعلومات وإنتاجها )أو معالجتها( وطريقة توصيلها‪.‬‬
‫وتلعب تكنولوجيا المعلومات بالفعل دور ًا هامًا في سوق التأمين‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬عند التفكير في التطورات التي‬
‫حدثت في السنوات القليلة الماضية فستدرك أن الدور الذي ستلعبه في المستقبل يمكن أن يُحدِث الفرق بين‬
‫النجاح وإيقاف النشاط التجاري‪.‬‬
‫وبينما يناقش هذا القسم تكنولوجيا المعلومات فيما يتعلق بجانب إدارة المطالبات فقط‪ ،‬يجب أن تضع في‬
‫الاعتبار دائمًا أن إستراتيجية تكنولوجيا المعلومات في الشركة ستشمل تنظيمها بالكامل‪ .‬على سبيل المثال‪،‬‬
‫يمكن استخدام معلومات الاكتتاب في التعامل مع المطالبات )والعكس صحيح(‪ .‬كما ستوفر شركات التأمين‬
‫إستراتيجيات "رقمية" للاكتتاب وبيع المنتجات وتسويقها لتلبية احتياجات الزبائن المتغيرة باستمرار‪.‬‬
‫يمكن أن يستفيد المؤمّنون من توفير معلومات إدارة أفضل جودة وأسرع وأكثر ملاءمة فيما يتعلق بمطالباتهم‪.‬‬
‫كما سيساعد توفير هذه المعلومات المؤمّنين على الاستجابة لتوقعات زبائنهم وتلبيتها‪.‬‬
‫تعتمد المراقبة والتخطيط الفعالان على المعلومات )التي هي البيانات‪" ،‬المادة الخام"( التي تتم معالجتها بطريقة‬
‫تجعلها تحمل معنًى معينًا لمتلقيها‪ .‬سيستخدم المدير هذه المعلومات في اتخاذ قرارات مستنيرة تستند إلى خبرته‬
‫ومعرفته السابقة‪.‬‬
‫يجب تصميم نظام لإدارة مطالبات المؤمّن بما يتماشى مع فلسفة المطالبات المؤسسية للشركة وإجراءات إدارة‬
‫المطالبات الخاصة به‪ .‬ويجب أن يكون قادرًا على تسجيل المعلومات المناسبة ومعالجتها بطريقة تتوافق مع‬
‫الغايات العامة للشركة‪.‬‬
‫ويستخدم المؤمّنون ومقدمو الخدمات التكنولوجية الآخرون‪ ،‬وبصورة متزايدة‪ ،‬إمكانية تقديم الخدمات عبر‬
‫الإنترنت من خلال البوابات الإلكترونية‪ .‬كما يستخدم المؤمّنون أيضًا التكنولوجيا لمشاركة البيانات للمساعدة‬
‫في اتخاذ القرار؛ خاصة في المطالبات المتعلقة بالسيارات‪ ،‬حيث تكون عمليات الاسترداد الإلكترونية ممكنة‬
‫باستخدام بوابة إلكترونية لتبادل المعلومات حول المطالبة‪.‬‬
‫هذا يدل على أن تكنولوجيا المعلومات هي مجرد عنصر واحد في شبكة أكبر من ذلك بكثير‪ .‬فتكنولوجيا‬
‫المعلومات تسيطر على المشاكل الفنية للنظام الذي وُضع لتحقيق غاية شاملة‪.‬‬
‫‪3/5‬‬ ‫الفصل ‪ 5‬أنظمة التعامل مع الطلبات‬
‫خصائص المطالبات وتأثيرها على أنظمة التعامل مع المطالبات‬ ‫‪A2‬‬

‫لفهم دور تكنولوجيا المعلومات في التعامل مع المطالبات‪ ،‬عليك أن تدرك بعض خصائص مطالبات التأمين‪.‬‬
‫خصائص مثل‪:‬‬
‫• حجم المطالبات؛ و‬
‫• تعقيد المطالبات‪.‬‬
‫‪ A2A‬الحجم‬
‫تخيل عدد مطالبات التأمين التي تتم يوميّا‪ .‬هناك آلاف المؤمّنين في جميع أنحاء العالم ومعظم الأفراد والأنشطة‬
‫التجارية لديهم تأمين من نوع أو آخر‪ .‬بالنسبة لشركة تأمين فردية‪ ،‬من المحتمل أن يكون هناك عدد كبير جدًا‬
‫من معاملات المطالبات التي يتعين معالجتها‪ ،‬بما في ذلك‪:‬‬
‫• تخصيص احتياطيات المطالبات وتقديرها؛‬
‫• سداد المطالبات‬
‫• الاستردادات )بما في ذلك استردادات إعادة التأمين(‪.‬‬
‫يجب أن يكون لدى المؤمّن أنظمة وضوابط تأخذ في الحسبان الارتفاعات المتوقعة في الطلب‪ .‬هذه الأنظمة‬
‫ضرورية للسماح للمؤمّن بمواصلة التعامل مع المطالبات على الفور حتى في مثل هذه الظروف‪.‬‬
‫‪ A2B‬التعقيد‬
‫يجب أخذ العناصر التالية في الاعتبار في سياق التعامل مع المطالبات الفردية‪:‬‬

‫تتطلب عملية المطالبات )الإشعار والاتفاق والتسوية( التواصل بين المؤمِّن والمؤمن له )والسمسار‪ ،‬إن‬ ‫•‬
‫وُجد(‪ ،‬ويمكن أن تشمل أيضا خبراء تسوية الخسائر‪ ،‬والخبراء القانونيين‪ ،‬والشهود‪.‬‬
‫كلما زاد عدد المؤمنين المشاركين‪ ،‬زاد التعقيد‪) .‬مع التأمينات التجارية‪ ،‬وخاصة ذات الأخطار الأكبر‪ ،‬قد‬ ‫•‬
‫يكون هناك حتى مئات المؤمنين(‪.‬‬
‫هل يتضمن الأمر السماسرة؟ إذا كان الأمر كذلك‪ ،‬فإنهم غالبًا ما يتعاملون مع تدفق المستندات و‪/‬أو‬ ‫•‬
‫إصدارها‪.‬‬
‫قد يشترط المؤمنون إعادة التأمين لتخفيض صافي التزامهم إلى مستوى مقبول‪ .‬في حالة إعادة التأمين على‬ ‫•‬
‫الخسارة‪ ،‬يجب تمرير تفاصيل المطالبة إلى معيد التأمين‪.‬‬
‫قد تكون بعض المطالبات احتيالية‪ ،‬أو متكررة‪ ،‬أو مبالغًا فيها‪ ،‬وقد تتطلب مزيدًا من التحقيق المفصل‪.‬‬ ‫•‬
‫قد يشترك العديد من الأشخاص في أي مطالبة واحدة‪ .‬وينطبق ذلك بصورة واقعية على المطالبات التجارية‬
‫الأكبر حجمًا‪ .‬يجب أن توضع بعض الأنظمة المعقدة في حيز التنفيذ لضمان تجميع المعلومات من جميع‬
‫المصادر المحتملة )مثل الشهود‪ ،‬والسماسرة‪ ،‬والمؤمنين الآخرين‪ ،‬وخبراء تسوية الخسائر(‪ ،‬ويتم تحليلها‬
‫وتمريرها حسب الاقتضاء )على سبيل المثال إلى معيد التأمين أو محقق المطالبات المتخصص(‪ .‬وسيتعين‬
‫على مسؤول التعامل مع المطالبات التأكد من أنه يدرك في جميع الأوقات موقف المطالبة أثناء مرورها عبر‬
‫النظام‪.‬‬
‫يجب أن يكون نظام المطالبات قادرًا على‪:‬‬
‫معالجة أكبر قدر من البيانات؛‬ ‫•‬
‫معالجتها سريعًا؛‬ ‫•‬
‫معالجتها بدقة؛ و‬ ‫•‬
‫توصيل المعلومات بأسلوب واضح‪.‬‬ ‫•‬
‫تطبيق تكنولوجيا المعلومات يجب أن يكون مصحوبًا باستعراض إجراءات وممارسات المطالبات الحالية‪،‬‬
‫وتوظيف وسائل تشغيل جديدة‪ ،‬إذا كان ذلك ملائمًا‪.‬‬
‫نظام المطالبات القوي المرن القابل للتكيف لا يُعد بديلاً عن الأشخاص ذوي الخبرة‪ .‬فجودة أنظمة تكنولوجيا‬
‫المعلومات مستمدة من جودة وخبرة من قاموا ببرمجتها‪ .‬حيث إنه يمكن أن تكون مصممة لتنفيذ المهام‬
‫والقرارات الهامة‪ ،‬ولكن قد تخضع لقيود معينة‪ .‬تُوازِن إستراتيجية تكنولوجيا المعلومات الفعالة بين فعالية حل‬
‫تكنولوجيا المعلومات الشامل ومهارات ومواهب فريق المطالبات الذي يتمتع بالخبرة‪.‬‬
‫شاحنة اصطدمت بسيارة تصيب السائق قبل أن تصطدم بجدار‪ .‬ما نوع الأشخاص المحتمل مشاركتهم‬
‫في المطالبة؟‬
‫المكونات الرئيسية لنظام مطالبات التأمين العام‬ ‫‪A3‬‬

‫يختلف نظام إدارة المطالبات الذي تختاره شركة التأمين وفقًا لعدة عوامل‪:‬‬
‫• هيكل الشركة؛‬
‫• نوع النشاط التجاري المدوَّن؛ و‬
‫• قرارات الإدارة حول مدى تطوير أنظمة الكمبيوتر الخاصة بهم‪.‬‬

‫جميع المطالبات تتطلب تسجيل عناصر أساسية معينة‪ .‬هل يمكنك وضع قائمة ببعض منها؟‬
‫بالنسبة لجميع المطالبات‪ ،‬وبغض النظر عن فئة النشاط التجاري‪ ،‬يتم عادةً تسجيل بعض المعلومات‪ .‬وتتضمن‬
‫ما يلي‪:‬‬
‫اسم حامل الوثيقة؛‬ ‫•‬
‫رقم الوثيقة ورقم المطالبة المرجعي؛‬ ‫•‬
‫تفاصيل المطالبة بالتواريخ؛‬ ‫•‬
‫جهات الاتصال؛‬ ‫•‬
‫المدفوعات؛ و‬ ‫•‬
‫الاحتياطيات‪.‬‬ ‫•‬
‫بالإضافة إلى هذه العناصر‪ ،‬سيكون هناك بعض التفاصيل التي تم تسجيلها من قبل في مرحلة الاكتتاب‪ .‬وسيتم‬
‫استخدامها بجانب ما سبق‪ .‬على سبيل المثال‪:‬‬
‫وصف الخطر؛‬ ‫•‬
‫وصف التغطية المقدمة؛‬ ‫•‬
‫معلومات الخطر الداعمة؛ و‬ ‫•‬
‫ذكر ما إذا كان هناك أكثر من مؤمن‪ ،‬وإذا كان الأمر كذلك‪ ،‬فيجب تسجيل اسم المؤمن‪ ،‬وحصته من‬ ‫•‬
‫الأخطار والأرقام المرجعية الخاصة بهم‪.‬‬
‫استخدام تكنولوجيا المعلومات في التعامل مع المطالبات‬ ‫‪A4‬‬

‫قبل التفكير في مزايا وصعوبات استخدام تكنولوجيا المعلومات في التعامل مع المطالبات‪ ،‬يجب التفكير في‬
‫الأهداف الرئيسية لاستخدام تكنولوجيا المعلومات‪ .‬وهي ذات جانب مزدوج‪:‬‬
‫• تخفيض تكلفة إدارة المطالبات؛ و‬
‫• تحسين الخدمة المقدمة للمؤمن له‪.‬‬
‫مزايا استخدام تكنولوجيا المعلومات‬ ‫‪A4A‬‬

‫فكِّر في كل ما تعلمتَه بشأن عملية المطالبات حتى الآن‪ .‬هل يمكنك التفكير في أي مزايا يمكن أن تقدمها‬
‫تكنولوجيا المعلومات لهذه العملية؟‬
‫ما هي المزايا الرئيسية لاستخدام تكنولوجيا المعلومات فيما يتعلق بالتعامل مع المطالبات؟‬
‫• القيد المفرد للبيانات‪ :‬هذا يزيل الازدواجية في الجهود والبيانات‪ .‬مشاركة عدد أشخاص أقل في عملية‬
‫إدخال البيانات يعني عددًا أقل من الأخطاء في إدخال البيانات‪.‬‬
‫• الحد من استخدام الملفات الورقية‪ :‬مع الفائدة المرتبطة بالتوزيع السريع لتفاصيل المطالبات‪ ،‬خاصة إذا‬
‫كان هناك أكثر من شركة تأمين‪ .‬على سبيل المثال‪ ،‬غالبًا ما تتم مشاركة ملفات لويدز بين الوكلاء‬
‫الإداريين إلكترونيًا‪ ،‬وفي العديد من دوائر مطالبات التأمين العامة لم يعد هناك أي اعتماد على الملفات‬
‫الورقية على الإطلاق‪.‬‬
‫• تسوية المطالبات بشكل أسرع‪ :‬وهذا يُستخلص مما ورد أعلاه‪ ،‬لأن المعلومات يتم توزيعها بشكل أسرع‪.‬‬
‫• الإذن الإلكتروني بدفع المطالبات‪ :‬وهذا يعمل على تسريع عملية تسوية المطالبات‪ .‬كما يؤدي إلى تقليل‬
‫الأعمال الورقية‪ ،‬ويقلل التكاليف البنكية إلى أقصى حد‪ ،‬ويمنع إعادة إدخال البيانات مرة أخرى بدون داع ٍ‪.‬‬
‫علاوةً على ذلك‪ ،‬فإن بعض الأنظمة تحرر الشيكات أوتوماتيكيًّا أو تقوم بتحويل الأموال أوتوماتيكيًّا مما‬
‫يضمن دفع النقود بسرعة وبصورة أكثر كفاءةً‪.‬‬
‫• زيادة قنوات الاتصال‪ :‬مثل البريد الإلكتروني ووسائل التواصل الاجتماعي والدردشة الحية‪ ،‬ويتم تمكين‬
‫كل ذلك بواسطة تكنولوجيا المعلومات‪ .‬فهي تسمح بخدمة زبائن أكبر توسعاً‪ ،‬وتواصل أسرع‪ ،‬وتعامل أكثر‬
‫كفاءة مع المطالبات‪.‬‬
‫• البوابات الإلكترونية وخدمات الإكسترانت وهي تسمح للعملاء بإمكانية الخدمة الذاتية والحصول على‬
‫تحديثات في الوقت الفعلي بشأن مستوى التقدم المحرز في مطالبتهم‪.‬‬
‫هناك فوائد أخرى ملموسة بشكل أقل أو مرتبطة بالمؤمنين الذين يأملون في الحصول على ميزة تنافسية‪ ،‬مثل‪:‬‬
‫يجب أن تعني الخدمة المحسنة أنه يتم الاحتفاظ بالمزيد من العملاء؛‬ ‫•‬
‫يمكن تقديم المساعدة الفنية و‪/‬أو المشورة إلى مسؤول التعامل مع المطالبات عبر أنظمة تكنولوجيا‬ ‫•‬
‫المعلومات‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬قد يُطالَب مسؤول التعامل بطرح أسئلة معينة أو اعتماد خطط معينة‬
‫لسيناريو معين؛‬
‫إدارة انسيابية‪ ،‬على سبيل المثال استخدام قواعد البيانات عبر الإنترنت لاستبدال البضائع؛‬ ‫•‬
‫تحديد المواعيد بواسطة نظام الكمبيوتر على أساس الأولوية و‪/‬أو تاريخ الإشعار بالخسارة )على سبيل‬ ‫•‬
‫المثال‪ ،‬خبراء تسوية الخسائر‪ ،‬الزبائن‪ ،‬إلخ(؛‬
‫الفحص الآلي للمطالبات الاحتيالية أو المبالغ فيها أو المتكررة؛ و‬ ‫•‬
‫دفع رسوم خبراء تسوية الخسائر آليًّا‪.‬‬ ‫•‬
‫باختصار‪ ،‬تتمثل الفوائد الرئيسية لاستخدام تكنولوجيا المعلومات لمعالجة المطالبات في الإدارة المبسطة مع‬
‫الحد من الازدواجية في الجهود وزيادة سرعة وتيرة عملية المعالجة‪ .‬يمكن تخزين المعلومات وجمعها ونقلها‬
‫بفاعلية‪ ،‬مما يسفر عن استيفاء المطالبات سريعًا والاحتفاظ بالزبائن‪.‬‬
‫فيما يلي بعض المزايا‪ .‬ولكن ما الصعوبات التي تنشأ مع استخدام تكنولوجيا المعلومات في التعامل مع‬
‫المطالبات؟‬
‫صعوبات استخدام تكنولوجيا المعلومات‬ ‫‪A4B‬‬
‫فيما يلي بعض الصعوبات المرتبطة باستخدام تكنولوجيا المعلومات في التعامل مع المطالبات‪:‬‬
‫إذا تم التركيز على تكنولوجيا المعلومات كونها الحل الوحيد للتعامل مع المطالبات‪ ،‬فقد تكون هناك زيادة‬ ‫•‬
‫في تكاليف المطالبات‪.‬‬
‫قد لا تتناسب المطالبات غير المعيارية أو الكبيرة أو الأكثر تعقيدًا مع إطار عمل نظام تكنولوجيا‬ ‫•‬
‫المعلومات‪ :‬يجب أن يكون النظام مرنًا للغاية لتغطية جميع الاحتمالات‪.‬‬
‫قد يكون تشغيل النظام أكثر صعوبةً‪ ،‬وأقل مرونةً‪ ،‬وأكثر تكلفةً مما كان يُعتقد أن يكون عليه في البداية‪.‬‬ ‫•‬
‫قد يكون هناك تأثير سلبي محتمل في التدفق النقدي‪ :‬كأن يتم تسريع مدفوعات المطالبات‪ ،‬بينما لا يتم‬ ‫•‬
‫الإسراع في استرداد مدفوعات أقساط التأمين وإعادة التأمين‪.‬‬
‫قد يؤدي تقديم خدمة مطالبات ناشئة عن وظيفة إلكترونية مركزية إلى أن يتم التعامل مع المطالبات حسب‬ ‫•‬
‫العملية لا المراقبة‪ .‬قد يتم تقليل الخدمة الشخصية وإزالة المرونة والمبادرة‪.‬‬
‫قد تزيد الإنتاجية‪ ،‬إلا أنه قد ينشأ عن ذلك تكاليف متضمنة بدلاً من تخفيضها‪.‬‬ ‫•‬
‫يحتاج النظام إلى الصيانة والتحديث‪ ،‬وهو الأمر الذي قد يكون مكلفًا‪.‬‬ ‫•‬
‫تأثير توقعات الزبون على تصميم الأنظمة‬ ‫‪A5‬‬

‫يجب أيضا أخذ توقعات الزبون في الاعتبار عند اختيار أنظمة المطالبات أو تطويرها‪.‬‬
‫يمكننا تحديد نوعَين من الزبائن في هذا الشأن‪:‬‬

‫• شركة التأمين نفسها‪ ،‬كزبون لمورّد النظام )سواء أكان قسم تكنولوجيا المعلومات داخليًا أم لا(؛ و‬
‫• الجمهور والشركات‪/‬المنظمات التي تعتبر زبائن لدى شركة التأمين‪.‬‬
‫على الرغم من أن المؤمن له هو الزبون "النهائي" الذي قد ينجذب إلى الشركة بسبب خدمة المطالبات الحديثة‪،‬‬
‫فإنه يجب تحليل احتياجات النشاط التجاري والتوقعات المرتبطة بها للمؤمن نفسه‪ .‬وذلك لضمان أن تكون‬
‫المعلومات المسجلة والمجموعة ذات طبيعة ونوعية تلائم احتياجات وتوقعات جميع الزبائن‪.‬‬
‫قد تتوقع إحدى شركات التأمين ما يلي من نظام إدارة المطالبات‪:‬‬
‫• القدرة على معالجة كم كبير من البيانات؛‬
‫• القدرة على معالجة المعلومات بسرعة ودقة؛ و‬
‫• توصيل المعلومات بأسلوب واضح‪.‬‬
‫يجب أن يكون النظام مرنًا بما يكفي للتعامل مع‪:‬‬
‫إشعار المطالبات؛‬ ‫•‬
‫اشتراك خبراء تسوية الخسائر والخبراء الآخرين حسب الاقتضاء؛‬ ‫•‬
‫المبلغ الصحيح من تفاصيل المطالبة المناسب لفئة النشاط التجاري المدون )والأنواع المحتملة للمطالبة‬ ‫•‬
‫المتوقعة(؛‬
‫مستويات السلطة الممنوحة لمختلف درجات الموظفين‪ ،‬من حيث تخصيص الاحتياطيات وسداد‬ ‫•‬
‫المدفوعات‪.‬‬
‫إلا أنه‪،‬كما ذكرنا‪ ،‬فإن الزبون النهائي هو حامل الوثيقة ‪ .‬قد يكون لتوقعات الزبون تأثير كبير على تصميم‬
‫النظام‪ .‬غالبًا ما يتم إجراء استطلاع رأي لتوقعات العملاء قبل بدء عملية التصميم‪ ،‬وهذا سيحدد حد الجودة‬
‫الأساسي‪ .‬يمكن افتراض التوقعات العامة )مثل الاستجابة السريعة والتسوية السريعة(‪ .‬وهذا في أكثر المجالات‬
‫المحددة التي تحتاج إلى النظر فيها‪.‬‬
‫تتردد الكثير من الشركات في تقديم إجراءات جديدة ومبتكرة حتى تصبح مقبولة لدى الجمهور بدرجة كبيرة‪.‬‬
‫يصعب تقييم الأفكار الجديدة من حيث التوقعات‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬قد يكون لدى الزبائن )الشخصيين والتجاريين على‬
‫حد سواء( معرفة متطورة بما يريدون وما هو متاح‪ .‬يتوقع الزبائن حلولاً مبتكرة وموثوقة وفعالة من حيث‬
‫التكلفة من مؤمّنيهم‪.‬‬
‫الهيكل التنظيمي‬ ‫‪B‬‬

‫غالبًا ما تمتلك شركات التأمين هيكلاً معقدًا‪ .‬ويرجع ذلك إلى حجمها ومشاركتها في عدة أنشطة مختلفة‪ .‬وتشمل‬
‫هذه الأنشطة ما يلي‪:‬‬
‫الاستثمار‬ ‫التحقيق في المطالبات وسدادها التسويق‬ ‫الاكتتاب‬
‫سوف تحتاج كل شركة إلى شكل من أشكال الهيكل التنظيمي‪ .‬سوف يمكِّن هذا الهيكل الشركة بعد ذلك من‬
‫تحقيق غاياتها التجارية الموضوعة بطريقة فعالة‪ .‬وهناك ثلاث طرق أساسية لهيكلة أقسام الشركة‪ .‬ويمكن‬
‫هيكلتها عن طريق‪:‬‬
‫أو مزيج بينهما‬ ‫القسم‬ ‫الوظيفة؛‬

‫على سبيل المثال‪ ،‬المنتج والمنطقة‬ ‫على سبيل المثال؛ المطالبات والاكتتاب‪،‬‬
‫الجغرافية‪ ،‬وما إلى ذلك‪.‬‬ ‫وما إلى ذلك‪.‬‬
‫الهيكل الوظيفي‬ ‫‪B1‬‬

‫الهيكل القائم على الوظيفة يمثل الشكل التقليدي لتنظيم شركات التأمين‪ .‬ويناسب على أفضل وجه الشركات‬
‫الصغيرة ذات العدد المحدود من المنتجات‪ .‬وتشبه خريطتها التنظيمية الشكل ‪.5.1‬‬
‫الشكل ‪ :5.1‬مثال للهيكل الوظيفي‬
‫املدير التنفيذي‬
‫مجلس اإلدارة‬
‫رئيس القسم التشغييل‬
‫املوارد‬ ‫املالية‬ ‫تكنولوجيا املعلومات‬ ‫التسويق‬ ‫االكتتاب‬ ‫املطالبات‬

‫البرشية‬

‫ما مزايا هذا النوع من الهياكل؟‬
‫‪ B1A‬المزايا والعيوب‬
‫توجد مزايا وعيوب للعمل بهذا النوع من هيكل الشركات‪.‬‬
‫العيوب‬ ‫المزايا‬
‫عدم المرونة‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬يعتقد موظفو المطالبات غالبًا‬ ‫قد يتخصص الموظفون في نوع عملهم؛ نظرًا لوجود جميع‬
‫أن دورهم يقتصر على التعامل مع المطالبات‪ ،‬وقد لا يدركون‬ ‫الموظفين الذين يشتركون في نفس النشاط أو النشاط ذي الصلة‬
‫الحاجة إليهم لتقديم التعليقات والتواصل مع زملائهم في قسمَي‬ ‫في نفس القسم‪.‬‬
‫الاكتتاب والتسويق‪.‬‬
‫يصعب التنسيق بين الوظائف المختلفة‪ ،‬فعلى سبيل المثال‪ ،‬قد‬ ‫قد تكون الوحدات الأكبر أكثر فعالية من حيث التكلفة؛ نظرًا‬
‫يكون هناك افتقار إلى المصلحة المشتركة بين الوظائف المختلفة‬ ‫لتوحيد الإجراءات المتخذة‬
‫هيكل الأقسام‬ ‫‪B2‬‬

‫تستخدم معظم الشركات الكبيرة متعددة المنتجات الهيكل التقسيمي )الموضَّح في الشكل ‪ .(6.2‬يُعَدّ كل قسم‬
‫مستقلاً جزئيًا من حيث تصميم منتجاته‪ ،‬وإنتاجها والتسويق لها‪.‬‬
‫الشكل ‪ :5.2‬مثال للهيكل التقسيمي‬
‫الوطن‬ ‫الوطن‬ ‫القسم‬

‫القسم‬ ‫القسم‬ ‫الدويل‬
‫التجاري‬ ‫الشخيص‬
‫تتوقف درجة استقلال كل قسم على ما إذا كانت عملياته‪:‬‬

‫• مركزية؛ أم‬
‫• لا مركزية‪.‬‬
‫تحتفظ المؤسسات المركزية بالسلطة في القمة‪ ،‬مع القليل من التفويض‪ .‬بينما في المؤسسات اللامركزية‪ ،‬يكون‬
‫هناك المزيد من التفويض‪ ،‬حيث يتخذ مديرو الأقسام المزيد من القرارات‪.‬‬
‫قد ينتهج المؤمّن سياسة تسوية مطالبات مركزية أو لا مركزية عندما يتعلق الأمر بالعلاقة بين مقره الرئيسي‬
‫ومكاتبه الفرعية‪ .‬سوف يتوقف اختيار النظام على ما يلي‪:‬‬
‫• حجم الشركة؛ و‬
‫• نوع النشاط التجاري المدون‪.‬‬
‫عادةً ما تُرسل تسويات المطالبات الكبيرة للغاية إلى المقر الرئيسي لمعرفة رأيه‪ ،‬حتى في ظل الهيكل اللا‬
‫مركزي‪ .‬ويرجع ذلك إلى أنه عادةً ما توجد قيود على السلطة المفوضة للفروع‪.‬‬
‫فيما يلي مزايا وعيوب طرق تسوية المطالبات المركزية‪:‬‬
‫يتوفر المستوى المطلوب من الخبرة )وهو ما لا يحدث دائمًا في قد لا يكون هناك اتصال بين حاملي الوثائق والموظفين‬
‫المحليين‪ ،‬ما قد تكون له انعكاسات من ناحية الاحتفاظ بالزبائن‬ ‫كل مواقع المكاتب(‬
‫سيكون هناك تأخير حتمي عند الرجوع إلى المقر الرئيسي‬ ‫يعد تقييم السجلات )الإلكترونية والورقية( وموظفي الاكتتاب‬
‫وانتظار الرد فيما يتعلق بمسائل الاكتتاب والمطالبات الكبيرة‬ ‫أكثر سهولة‬
‫خدمات الدعم‬ ‫‪C‬‬

‫تتوفر خدمات خارجية مختلفة لفريق المطالبات الداخلي‪ ،‬والتي يمكنها مساعدته في وظائفه‪ .‬وهي كالتالي‪:‬‬
‫شركات التعهيد؛‬ ‫•‬
‫مسوو الخسائر؛‬ ‫•‬
‫شركات التعافي من الكوارث؛‬ ‫•‬
‫المعاينون؛‬ ‫•‬
‫المحامون؛ و‬ ‫•‬
‫مقيمو الخسائر‪.‬‬ ‫•‬
‫شركات التعهيد‬ ‫‪C1‬‬

‫التعهيد هو استخدام موارد ماهرة من خارج الشركة للتعامل مع الأعمال التي يؤديها عادةً موظفو الشركة‪.‬‬
‫وبشكل أساسي‪ ،‬تُفوض الوظيفة )أو جزء من الوظيفة( إلى طرف ثالث‪ .‬ويمكن فعل ذلك إما بإرسال العمل إلى‬
‫الخارج أو بإحضار المورد إلى الشركة‪.‬‬
‫تشمل أسباب التعهيد ما يلي‪:‬‬
‫• مزايا التكلفة المعروفة )أي اعتقاد الشركة بأن العمل سيُنجَز بتكلفة أقل من تكلفة إنجازه في الشركة(؛‬
‫• من أجل إدارة قضية محددة )حدث مفاجئ على سبيل المثال(؛‬
‫• من أجل الوصول إلى قاعدة مهارات أكبر‪.‬‬
‫لننتهز الفرصة لتذكير أنفسنا بعملية المطالبات باستعراض الشكل الذي تناولناه في الفصل الرابع مرة ثانية‪.‬‬
‫الشكل ‪ :5.3‬مخطط تفصيلي لعمليات المطالبات‬

‫الرد عىل‬ ‫املطالبة‬
‫اإلشعار‬ ‫املراجعة‬ ‫مقدم املطالبة‬ ‫التحقيق‬
‫املطالبة‬ ‫املطالبة‬
‫املراجعة‬ ‫االسرتدادات‬ ‫تسوية‬ ‫التفاوض‬
‫بناءً على المنطقة‪ ،‬يمكن تعهيد أي من وظائف المطالبات أو جميعها‪ .‬إذا فضلت الشركة تعهيد العملية بأكملها‪،‬‬
‫بجانب رفع التقارير المالية وإدارة التشغيل‪ ،‬فلن تكون هناك حاجة إلى إدارة المطالبات الداخلية‪ .‬وبالرغم من‬
‫ذلك‪ ،‬سيحتفظ المؤمّن بالمسؤولية الداخلية عن المطالبات لأغراض الامتثال‪ .‬يمكن تحقيق ذلك عادة عن طريق‬
‫نشاط التدقيق المنتظم‪.‬‬
‫يمكن أن يقدم التعهيد‪:‬‬
‫• إداريون من أطراف ثالثة؛‬
‫• أقسام مطالبات شركات التأمين )أي إلى غير المؤمّن لهم(؛‬
‫• السماسرة؛‬
‫• المحامون؛ و‬
‫• مسوو الخسائر‪.‬‬
‫انتبه‬
‫تحظر هيئة الرقابة على التأمين والتنمية الهندية تعهيد أي "نشاط أساسي"‪ .‬تُعدّ المطالبات من هذه الأنشطة‬
‫بجانب الاكتتاب والاستثمار‪ .‬تؤكد هيئة الرقابة على التأمين والتنمية الهندية أن الوظائف الجوهرية تتطلب‬
‫مستوى عاليًا من الوقاية والمعايير المهنية‪ ،‬وينبغي التعامل معها داخليًا من قِبَل شركات التأمين‪ .‬يمكن تعهيد‬
‫معالجة المطالبات )مثل مراكز الاتصالات التي تجمع المعلومات وتستوفي النماذج‪ ،‬وإدخال البيانات في‬
‫النظام والتحقيقات الميدانية(‪ ،‬ولكن لا يمكن اتخاذ القرارات بشأن قضايا المطالبات إلا من جانب موظفي‬
‫الشركة‪.‬‬

‫ما مزايا التعهيد وعيوبه؟‬
‫المزايا والعيوب‬ ‫‪C1A‬‬
‫الإستراتيجية‬
‫فقدان التحكم‬ ‫التركيز على الإستراتيجية‬

‫الاعتماد على مزود الخدمة‬ ‫تحسن القدرة على مواجهة الزيادة في حمل العمل‬
‫المشاكل غير المتوقعة‬ ‫يسفر هذا غالبًا عن التوفير في التكاليف‬ ‫التكاليف‬
‫التكاليف الإضافية للتنسيق والتدقيق‬
‫عن طريق الوصول إلى قاعدة مهارات أوسع و‪/‬أو قد يمثل مشكلة‪ ،‬وتحديدًا فيما يتعلق بالاحتفاظ‬ ‫الخدمة‬
‫بالزبون‬ ‫تكنولوجيا محسّنة وما إلى ذلك‬
‫فقدان الفرصة للاحتفاظ بالخبرات الموجودة في‬ ‫يقلل الحاجة إلى الموظفين ويتجنب مراحل الذروة‬ ‫الموظفون‬
‫الشركة وتطويرها‬ ‫والهبوط في تدفق العمل وخسارة الخبرات‬
‫لذلك توجد عادةً مكاسب محتملة و مخاطر محتملة ينطوي عليها استخدام المورد المهاري الخارجي‪ .‬ويجب‬
‫تحليل كليهما قبل اتخاذ أي قرار‪.‬‬
‫مُسَوُّو الخسائر‬ ‫‪C2‬‬

‫يعد مسوّي الخسائر )المعروف أيضًا بمقيِّم المطالبات ( خبيرًا في معالجة المطالبات من البداية إلى النهاية‪.‬‬
‫يقوم موظفو المطالبات في شركة المؤمن بالتفاوض عادة بشأن المطالبات الصغيرة وتسويتها‪ .‬في حالة‬
‫المطالبات الكبيرة أو صياغات الوثائق المعقدة‪ ،‬يُفوض التحقيق والتفاوض والتوصية بشأن التسوية عادة إلى‬
‫مسوّي خسائر محترف‪.‬‬
‫سيدرس مسوّي الخسائر سبب الخسارة ويقدم المشورة بشأن أساس التسوية‪ .‬في حالة التسوية النقدية‪ ،‬فإنه‬
‫سيوصي بسداد مبلغ معين‪ .‬إذا قَبِلَ المؤمن ذلك‪ ،‬فسيعرض هذا المبلغ على المؤمن له‪ ،‬وذلك عن طريق مسوّي‬
‫الخسائر عادة‪.‬‬
‫تشمل وظيفته التفاوض بشأن تسوية‪ ،‬في إطار شروط الوثيقة‪ ،‬أن تكون منصفة لكل من المؤمن والمؤمن له‪.‬‬
‫يعتبر مُسَوُّو الخسائر أشخاص مستقلين ومحترفين وأكفاء‪ ،‬ويلتزم المؤمنون الذي يُصدِرون لهم التعليمات‬
‫بسداد أتعابهم‪.‬‬
‫يُفوَّض بعض مُسَوّي الخسائر بالتفاوض لتسوية المطالبات بالنيابة عن المؤمن‪ ،‬وذلك بدون الحاجة إلى اللجوء‬
‫إلى سلطة محددة على أساس كل حالة على حدة‪.‬‬
‫شركة التعافي من الكوارث‬ ‫‪C3‬‬

‫شركات التعافي من الكوارث هي منظمات متخصصة في ضمان استمرارية أعمال الشركة في حالة توقُّفها‬
‫وتدفُّق العمل بصورة طبيعية‪ .‬وتختص هذه الشركات بتنفيذ الخطط في حالة توقُّف العمل وتحليل متطلبات‬
‫الشركة قبل الحدث‪ .‬ولذلك‪ ،‬سوف تتداخل وظائفها أحيانًا مع برنامج إدارة الخطر المعتاد في الشركة‪.‬‬
‫ولذلك‪ ،‬تشارك شركات التعافي من الكوارث غالبًا فيما يلي‪:‬‬
‫التحليل الإداري لأثر خسارة الموارد ونتيجته؛‬ ‫•‬
‫تحديد الأخطار التشغيلية التي قد تؤثر في العمليات وتقييمها؛‬ ‫•‬
‫جمع إستراتيجيات التعافي؛‬ ‫•‬
‫تحديد المواقف الطارئة المحددة مثل الهجمات الإرهابية‪ ،‬والحرائق‪ ،‬وتسرب المياه بشكل كبير‪ ،‬وغير ذلك؛‬ ‫•‬
‫العمل الفعلي المنجز لإعادة عمليات الشركة إلى وضعها الطبيعي أو بالقرب من وضعها الطبيعي بقدر ما‬ ‫•‬
‫يمكن؛‬
‫محاولات تقييم فعالية الخطط‪.‬‬ ‫•‬
‫وتجدر الإشارة إلى أن شركات التعافي من الكوارث ستعالج عادة السيناريو الكامل للكوارث‪ ،‬بدءًا من النسخ‬
‫الاحتياطي لأنظمة تكنولوجيا المعلومات واسترجاعها‪ ،‬وحتى تنظيف قطع الورق الفردية من الملفات‬
‫واستعادتها التي ربما تأثرت بالسخام الناتج عن الحرائق‪.‬‬
‫المعاينون‬ ‫‪C4‬‬
‫معاين الخسائر هو الشخص الذي يمثل عينَي المكتتب وأذنَيه‪ ،‬ويمكن استخدامه بالمثل من قِبَل قسم المطالبات‬
‫بعد الخسارة‪.‬‬
‫سيُعِدّ المعاين تقريرًا بالخسارة يشمل ما يلي‪:‬‬
‫وصفًا وافيًا للخطر؛‬ ‫•‬
‫تقييمًا لمستوى الخطر؛‬ ‫•‬
‫قياس أقصى خسارة محتملة‪ ،‬أي ما يعتبره أقصى ما يمكن خسارته إذا وقع الحدث المؤمن ضده؛‬ ‫•‬
‫توصيات بشأن منع الخسارة؛‬ ‫•‬
‫كفاية التأمين المطلوب‪.‬‬ ‫•‬
‫بعد المطالبة‪ ،‬قد يُطالب المعاين بإجراء معاينة بعد حدوث الخسارة‪ .‬سوف يراجع المعاين هذه الجوانب ويرفع‬
‫تقريرًا عن سبب الخسارة‪ .‬سيقدم المعاين وجهة نظره بشأن الامتثال أو عدم الامتثال لشروط أو ضمانات‬
‫الوثيقة ذات الصلة‪.‬‬
‫المحامون‬ ‫‪C5‬‬
‫يمكن اللجوء إلى مكتب محاماة للحصول على استشارته قبل التقاضي‪ .‬حيث يمكنه أيضا تقديم خدمات‬
‫متخصصة‪ ،‬مثل التفاوض بشأن مطالبات الإصابات المعقدة‪ .‬يتم اللجوء إلى مكاتب المحاماة غالبًا سواء لرفع‬
‫الدعاوى أمام المحاكم عندما تتأزم المفاوضات‪ ،‬أو للدفاع أمام المحاكم في الدعاوى المرفوعة ضد زبون‬
‫المؤمن‪.‬‬
‫ويمكن اللجوء إليها أيضا للحصول على الخدمات الاستشارية القانونية‪ ،‬بما في ذلك تفسير صياغة الوثائق‬
‫ومنازعات إعادة التأمين‪.‬‬
‫يعين بعض المؤمنين محامين ومحامين بالنقض داخل الشركة أو يملك بعضهم مصلحة مالية في أحد مكاتب‬
‫المحاماة لأسباب تتعلق بالتكلفة‪ .‬يستخدم المؤمنون محامين خارجيين عندما يكون هناك تضارب في المصالح‬
‫أو لحل المسائل التي يعجز فريق العمل في الشركة عن حلها‪.‬‬
‫مقيمو الخسائر‬ ‫‪C6‬‬

‫كما هو الحال مع مسوي الخسائر‪ ،‬يعتبر مقيمو الخسائر خبراء في التعامل مع مطالبات التأمين‪ .‬وبالرغم من‬
‫ذلك‪ ،‬يعينهم المؤمّن لهم لتقديم المطالبات بالنيابة عنهم والتفاوض بشأنها‪ .‬يلتزم المؤمّن له بسداد أتعاب مقيم‬
‫الخسائر بنفسه‪ .‬من المهم أن نعلم أن أتعاب مقيم الخسائر لا تشكل جزءًا من مطالبة المؤمّن له وأن مقيمي‬
‫الخسائر ليسوا محايدين‪ ،‬حيث إنهم يمثلون المؤمّن له لرفع استرداده من المؤمّن إلى أقصى حد‪.‬‬
‫"يتم دفع أتعاب مسوي الخسارة من قبل المؤمّن ويعمل من أجل إدارة تكلفة المطالبة‪ ".‬عبارة صحيحة‬
‫أم خاطئة؟‬
‫يجب أن تكون نظم التعامل مع المطالبات لدى المؤمّن قادرةً على التعامل بكفاءة مع عدد متذبذب من‬
‫المطالبات التي تتسم بدرجات متفاوتة من التعقيد‪ .‬ستحتاج تلك النظم إلى جمع المعلومات من مجموعة متنوعة‬
‫من المصادر والعمل بشكل جيد مع بنية المنظمة‪ .‬ومن ثم‪ ،‬يجب أن يكون نظام تكنولوجيا المعلومات قويًا‬
‫ومرنًا‪ ،‬ولكنه سيحتاج أيضًا إلى أن يكون مكملاً لمهارات وخبرات مسؤول التعامل مع المطالبات‪.‬‬
‫حتى الآن تناولنا خلفية الأمر‪ :‬المعرفة والهياكل التي تكمن وراء التعامل الفعال مع المطالبات بالإضافة إلى‬
‫عملية التسوية الهامة‪ .‬في الفصل الأخير سنتناول بالتفصيل جميع جوانب إدارة نفقات وظيفة المطالبات ككل‪.‬‬
‫تحليل أنظمة المطالبات‬
‫يجب معالجة عدد كبير من معاملات المطالبات في وقت واحد‪ ،‬ويجب على النظام مراعاة الزيادات‬ ‫•‬
‫المتوقعة في الطلب لضمان استمرار التعامل مع المطالبات سريعًا‪.‬‬
‫قد تكون المطالبات معقدة وشاملة لأنواع عديدة مختلفة من الأشخاص‪.‬‬ ‫•‬
‫يجب أن يكون نظام المطالبات قادرًا على معالجة أعداد كبيرة من البيانات بشكل سريع ودقيق وتقديم‬ ‫•‬
‫المعلومات بطريقة مُجدية‪.‬‬
‫الهدف من استخدام تكنولوجيا المعلومات في التعامل مع المطالبات هو خفض التكلفة وتحسين الخدمة‪.‬‬ ‫•‬
‫الهيكل التنظيمي‬
‫• يمكن يكون هيكل شركة التأمين قائمًا على الوظيفة‪ ،‬مما يتيح تخصص الموظفين ويمكن أن يكون غير‬
‫مكلف‪.‬‬
‫• على نحو بديل‪ ،‬يمكن أن تمتلك الشركة هيكلاً تقسيميًا‪.‬‬
‫• قد تكون هذه المؤسسات مركزية مع بقاء السلطة في الأعلى والقليل من التفويض للأقسام‪ ،‬أو غير‬
‫مركزية مع تفويض الكثير من سلطة اتخاذ القرار للأقسام‪.‬‬
‫خدمات الدعم‬
‫توفر شركات التعهيد موارد ماهرة من خارج الشركة‪ ،‬والتي تمارس المهام التي يؤديها موظفو المؤمّن‬ ‫•‬
‫نفسه عادةً داخل الشركة‪.‬‬
‫يدرس مسوو الخسائر تسوية المطالبات الكبيرة أو المعقدة ويتفاوضون بشأنها‪.‬‬ ‫•‬
‫تتخصص شركات التعافي من الكوارث في ضمان استمرار النشاط التجاري بعد وقوع حادث‪ .‬وتضع‬ ‫•‬
‫تلك الشركات في اعتبارها أشياء‪ ،‬مثل دعم تكنولوجيا المعلومات وتوفير المساكن البديلة وخدمات‬
‫الترميم‪.‬‬
‫يعتبر المعاينون أعين وآذان المؤمّن‪ ،‬حيث يُعِدّون تقريرًا عن الأخطار محل النظر‪.‬‬ ‫•‬
‫يلبي المحامون احتياجات المؤمّن القانونية‪ ،‬بما في ذلك الدفاع عن المطالبات واتخاذ الإجراءات‬ ‫•‬
‫اللازمة‪ .‬ويمكن توظيفهم إما من قِبَل المؤمّن أو يمكن أن يتم تعهيدهم‪.‬‬
‫يعتبر مقيم الخسائر خبيرًا في تناول مطالبات التأمين‪ ،‬ويعيِّنه المؤمّن له لمساعدته فيما يتعلق بمطالبته‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 5.1‬فيما يلي الأشخاص المعنيون المحتملون‪:‬‬
‫مؤمّن المركبات التجارية لشركة النقل بالسيارات الخاصة التي يعمل بها سائق الشاحنة؛‬ ‫•‬
‫السمسار الذي اتفق على تأمين المركبات التجارية لشركة النقل بالسيارات؛‬ ‫•‬
‫شركة تأمين سائق السيارة؛‬ ‫•‬
‫شركة تأمين مالك الجدار المتضرر؛‬ ‫•‬
‫قد يقرر سائق السيارة المصاب مقاضاة سائق الشاحنة وتعيين محامين؛‬ ‫•‬
‫من المرجح أيضًا أن يحتاج مؤمّن المركبات التجارية إلى تعيين محامين بعد ذلك؛‬ ‫•‬
‫قد يتم تعيين مسوِّي خسائر؛‬ ‫•‬
‫يمكن اللجوء إلى شركات الإصلاح المرخصة لإصلاح الضرر الذي لحق بالسيارة؛‬ ‫•‬
‫ستكون هناك حاجة إلى التواصل مع شهود العيان وأخذ أقوالهم؛‬ ‫•‬
‫قد يتم إشراك الشرطة أيضا‪.‬‬ ‫•‬
‫قد تكون قادرًا على التفكير في المزيد‪.‬‬
‫‪ 5.2‬إنها عبارة خاطئة‪.‬‬
‫على الرغم من أن شركة التأمين تدفع أتعاب مسوو الخسائر‪ ،‬إلا أن مقيمي الخسائر مستقلون وغير‬
‫متحيزين‪ .‬حيث يسعى إلى التأكد من تسوية المطالبة بشكل منصف لكل من المؤمّن له والمؤمّن‪،‬‬
‫واضعًا في اعتباره بنود الوثيقة‪.‬‬

‫ما هي تكنولوجيا المعلومات؟‬ ‫‪.1‬‬
‫ما هي البيانات؟‬ ‫‪.2‬‬
‫ما الدور الذي تلعبه تكنولوجيا المعلومات في التعامل مع المطالبات الناتجة عن حجم المطالبات‬ ‫‪.3‬‬
‫وتعقيدها؟‬
‫ما أهداف استخدام تكنولوجيا المعلومات في التعامل مع المطالبات؟‬ ‫‪.4‬‬
‫ما الطرق الرئيسية لهيكلة الشركة؟‬ ‫‪.5‬‬
‫ما الفرق بين المنظمة المركزية واللا مركزية؟‬ ‫‪.6‬‬
‫ما هو التعهيد؟‬ ‫‪.7‬‬
‫لماذا تقوم الشركات بالتعهيد؟‬ ‫‪.8‬‬
‫ما عيوب التعهيد؟‬ ‫‪.9‬‬
‫‪ .10‬ما وظيفة المعاين؟‬

‫تسوية المطالبات‬
‫‪6‬‬
‫مقدمة‬
‫‪6.1‬‬ ‫‪ A‬تسوية المطالبات‬
‫‪3.4‬‬ ‫‪ B‬تخصيص الاحتياطيات‪ :‬العملية‬
‫‪6.2‬‬ ‫‪ C‬المطالبات غير النافذة والتي يتم استيفاؤها جزئيًا‬
‫‪6.3‬‬ ‫‪ D‬الاسترداد‬
‫‪6.3‬‬ ‫‪ E‬المستنقذات‬
‫‪6.2‬‬ ‫‪ F‬النسبية‬
‫‪6.3‬‬ ‫‪ G‬اتفاقيات السوق‬
‫‪6.2‬‬ ‫‪ H‬التحملات والخصومات والسماح‬
‫‪6.4‬‬ ‫سائقو المركبات غير المؤمّنين‬ ‫‪I‬‬
‫• شرح كيفية تسوية المطالبات؛‬
‫مناقشة عناصر عملية تخصيص الاحتياطيات؛‬ ‫•‬
‫شرح سبب عدم نفاذ المطالبة أو استيفائها جزئيًا‪.‬‬ ‫•‬
‫شرح كيف يمكن للمؤمّنين استرداد تكلفة المطالبات؛ و‬ ‫•‬
‫وصف الطرق المستخدمة في تخفيف خطر السائقين غير المتتبعين أو غير المؤمّن عليهم‪.‬‬ ‫•‬
‫مقدمة‬
‫في هذا الفصل‪ ،‬سنتطرق إلى كيفية تسوية المطالبات‪ ،‬وكيفية تحديد الاحتياطي لتغطية التسوية والأسباب التي‬
‫من أجلها يمكن أو لا يمكن استيفاء مطالبة بالكامل‪ .‬سنتطرق كذلك إلى الظروف التي يمكن فيها للمؤمّن‬
‫استرداد الأموال التي دفعها في تسوية مطالبة مقدمة من طرف ثالث‪ .‬وأخيرًا‪ ،‬سنتطرق إلى كيفية قيام المؤمّنين‬
‫بإبرام اتفاقيات فيما بينهم لتسهيل عملية تسوية المطالبات وتخفيض تكلفتها‪ .‬ولكن سنتطرق أولاً إلى الطرق‬
‫العملية التي يمكن للمؤمّن تسوية المطالبات من خلالها‪.‬‬
‫السماح‬ ‫التحمل‬ ‫تسوية المطالبات‬ ‫النسبية‬

‫المستنقذات‬ ‫تخصيص الاحتياطيات‬ ‫المطالبات التي يتم‬ ‫المطالبة غير النافذة‬
‫استيفاؤها جزئيًا‬
‫الحلول‬
‫تسوية المطالبات‬ ‫‪A‬‬

‫عند الإخطار بمطالبة ما‪ ،‬ومع افتراض أن جميع الأطراف قد أدت جميع مهامها‪ ،‬فكل ما يتبقى بعد ذلك هو‬
‫تسوية المطالبة‪ .‬كيف تتحقق "التسوية" فعليًا؟‬
‫توجد أربع طرق يمكن عن طريقها تسوية المطالبة‪ ،‬وهي‪:‬‬
‫دفع المال؛‬ ‫•‬
‫دفع تكلفة الإصلاحات؛‬ ‫•‬
‫الاستبدال؛ و‬ ‫•‬
‫جبر الضرر‪.‬‬ ‫•‬
‫دفع المال‬ ‫‪A1‬‬

‫إن دفع المال مباشرةً للمؤمّن له يعد شكل التسوية الأسهل والأكثر شيوعًا‪ .‬إنه مجرد دفعة نقدية )يتم الوفاء بها‬
‫غالبًا عن طريق التحويل الإلكتروني( تُدفع إلى المؤمّن له لتغطية مبلغ مطالبته‪.‬‬
‫دفع تكلفة الإصلاحات‬ ‫‪A2‬‬

‫يمكن للمؤمّن كذلك أن يدفع مقابل الإصلاحات‪ .‬هذا أمر شائع جدًا في إصلاحات المركبات )غالبًا من خلال‬
‫الاستعانة بشركات الإصلاح المرخصة(‪ .‬يتم تقديم مبلغ تقديري للمؤمّن الذي سيصرح بعد ذلك بالإصلاح‪ .‬إذا‬
‫كانت تكلفة الإصلاح باهظة‪ ،‬يمكن أن يقوم أحد المهندسين بفحص المركبة أولاً‪ .‬تُرسل الفاتورة مباشرةً إلى‬
‫المؤمّن لتسويتها )مقتطعًا منها أي تحملات تتعلق بالوثيقة(‪.‬‬
‫الاستبدال‬ ‫‪A3‬‬
‫يمكن للمؤمّنين أيضًا استبدال البضائع التالفة أو المفقودة‪ .‬وغالبًا ما يكون هذا هو الحال مع التأمين على‬
‫الزجاج‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬عندما تقدم شركات الزجاج خصومات كثيرة لشركات التأمين‪ .‬يمكن استخدام‬
‫الاستبدال كشكل من أشكال التعويض في حالة الاشتباه في حدوث احتيال‪ .‬إذا قدم شخص ما مطالبة احتيالية‬
‫بالحصول على تعويض عن شيء "مسروق" لجَني المال‪ ،‬فسيكون محبطًا له الحصول على بديل سيضطر إلى‬
‫بيعه بعد ذلك من أجل الحصول على المال‪.‬‬
‫‪3/6‬‬ ‫تسوية المطالبات‬ ‫الفصل ‪6‬‬
‫جبر الضرر‬ ‫‪A4‬‬

‫الخيار الأخير أمام المؤمّن يمثل جبر ضرر الشيء الذي تلف بواسطة مسبب الخطر المؤمّن عليه‪ .‬على سبيل‬
‫المثال‪ ،‬في حالة حدوث ضرر شديد أو تدمير في أحد المباني‪ ،‬يمكن للمؤمّنين التحكم في عمليات الإصلاح و‪/‬‬
‫أو إعادة البناء بأنفسهم‪ .‬ونادرًا ما يُستخدم هذا الإجراء لأنه يفرض التزامات مرهقة على المؤمّنين‪ ،‬وحتى إذا‬
‫تم تجاوز مبلغ التأمين‪ ،‬فسيكون المؤمّنون مسؤولين عن سداد المبلغ بالكامل‪.‬‬
‫اعتبارات رئيسية‬ ‫‪A5‬‬

‫فيما يلي بعض الاعتبارات والتعليقات التي يجب أخذها في الاعتبار عند القيام بالتسوية‪:‬‬
‫• الاستبدال وجبر الضرر لا يسري إلا إذا كان منصوصًا عليه في وثيقة التأمين‪ .‬إذا لم ترد في الوثيقة‬
‫كخيارات تسوية فلا تطبق ويحق للمؤمن له فقط الحصول على تعويض مالي‪.‬‬
‫• وبغض النظر عن طريقة تسوية المطالبات‪ ،‬يجب توضيح الطريقة المعتادة التي تتم بها تسوية هذه‬
‫المطالبات للمؤمن له‪.‬‬
‫• هناك بعض الحالات التي يدفع فيها المؤمن المال لشخص آخر غير المؤمن له )بخلاف مثال شركة‬
‫الإصلاح المرخصة(‪ ،‬على سبيل المثال‪:‬‬
‫الدفع لشركة بيع بالأجل المبلغ الذي لم يسدَّد بعد مقابل الشيء المفقود مع دفع باقي القيمة للمؤمن له؛‬ ‫–‬
‫الدفع لطرف ثالث عن مطالبة متعلقة بسيارة أو مسؤولية؛‬ ‫–‬
‫الدفع لشركة رهن عقاري بعد أضرار جسيمة في العقار؛ و‬ ‫–‬
‫الدفع لطبيب بموجب وثيقة تأمين طبي خاص‪.‬‬ ‫–‬
‫كما يجب شرح ذلك للمؤمن له‪ ،‬قبل دفع المبلغ حتى تلتزم شركة التأمين بمبدأ المعاملة المنصفة للزبائن‪.‬‬

‫هل يمكنك التفكير في حالة أخرى يدفع فيها المؤمن لشخص آخر غير المؤمن له؟‬
‫ستشمل الظروف الأخرى تلك الظروف المرتبطة بمطالبات المسؤولية عندما يدفع المؤمن إلى طرف ثالث‬
‫أي تعويضات عن أضرار صادرة بموجب حكم من المحكمة‪ .‬يتم تعويض المؤمن له بعدم الحاجة إلى الدفع‬
‫إلى الطرف الثالث من جيبه الخاص‪.‬‬
‫أحداث الزيادة الكبيرة‬ ‫‪A6‬‬

‫يواجه المؤمّنون أعدادًا متزايدة ممّا يُعرَف باسم "أحداث الزيادة الكبيرة"‪ .‬وهي حين يتسبب الحدث المؤمّن‬
‫عليه في عدد كبير من المطالبات أكثر من المعتاد‪ ،‬ما يزيد الطلب بشكل كبير على مصادر المطالبات لدى‬
‫المؤمّن‪ .‬وقد يكون ذلك نتيجة لعاصفة كبيرة‪ ،‬أو فترة من الأمطار المطولة تؤدي إلى فيضانات‪ ،‬أو فترة طقس‬
‫باردة استثنائية تؤدي إلى زيادة المطالبات بشأن الأنابيب المنفجرة‪ .‬عادةً تقتصر تلك الأحداث على المطالبات‬
‫المتعلقة بالممتلكات‪ ،‬سواء السكنية أو التجارية‪ ،‬ولكنها قد تؤثر أيضًا في فئات التأمين الأخرى‪.‬‬

‫هل يمكنك التفكير في نوع آخر من التأمين يمكن أن يتأثر بزيادة كبيرة في المطالبات؟‬
‫قد يتأثر تأمين السفر أحد الأمثلة على ذلك هو ما حدث في أعقاب الثوران البركاني في آيسلندا عام ‪،2010‬‬
‫عندما أدت سحابة الرماد غير العادية إلى إلغاء الرحلات على نطاق واسع في جميع أنحاء أوروبا‪ .‬واجه‬
‫المؤمّنون زيادة كبيرة في المطالبات من أشخاص إما تقطعت بهم السبل في الخارج أو لم يتمكنوا من المغادرة‬
‫بعد إلغاء رحلاتهم‪.‬‬
‫يجب أن يكون المؤمّنون مستعدين لأي حدث يسبب زيادة كبيرة في المطالبات؛ لأنه ليس من السهل التنبؤ‬
‫بموعد حدوثه‪ .‬يجب أن يكون الموظفون مدربين على التمكن من التعامل مع المطالبات التي لا يتعاملون معها‬
‫عادةً‪ ،‬ويجب أن يتم تكييف عميات الإشعار بالمطالبات للتعامل مع عدد المكالمات دون التأثير على صحة‬
‫غالبًا ما تقع أحداث الزيادة الكبيرة في المطالبات في مكان واحد‪ ،‬ويقوم المؤمّنون بفحص قواعد بياناتها في‬
‫أوقات الزيادة الكبيرة والاتصال بشكل استباقي بالزبائن في المنطقة المتضررة لتحديد ما إذا كانت هناك حاجة‬
‫إلى تقديم مطالبات‪ .‬كما يتعين عليهم إرسال فريق عمل إلى المكاتب المحلية المؤقتة الواقعة بجوار المناطق‬
‫المتضررة لتسهيل العملية على الزبائن‪ .‬يمكن التنازل عن الوثائق الإلزامية لمعالجة المطالبات على سبيل‬
‫المثال في حالة حدوث زيادة كبيرة في المطالبات‪ ،‬وهذا يتوقف على الحالة والمعلومات المتاحة للهيئات‬
‫الحكومية‪.‬‬
‫في بعض أوقات الزيادة الكبيرة في المطالبات‪ ،‬يكون من الصعب طلب وثائق‪/‬عروض أسعار عن‬
‫الإصلاحات‪ .‬في هذه الحالات‪ ،‬يكفي أن يقدم الزبون مواصفات أو صورًا عن للتحقق من الخسائر‪ ،‬وهو الأمر‬
‫الذي سيكون مقبولاً بصورة أقل في الظروف العادية‪.‬‬
‫في أحداث الزيادة الكبيرة‪ ،‬من المهم للمؤمّن أن يحدد أولويات احتياجات الزبائن ويدير توقعات الأشخاص‬
‫ذوي المطالبات الأقل أولوية‪.‬‬
‫تخصيص الاحتياطيات‪ :‬العملية‬ ‫‪B‬‬

‫راجع‬
‫تخصيص الاحتياطيات تم التعرض له في التقدير وتخصيص الاحتياطيات في الصفحة ‪5/3‬‬
‫عملية تخصيص الاحتياطيات الشاملة‬ ‫‪B1‬‬

‫تقع مسؤولية عملية تخصيص الاحتياطيات الشاملة بشكل أساسي على عاتق القسم الاكتواري في شركة‬
‫التأمين‪ .‬فهو يتولى فحص عملية تخصيص الاحتياطيات الكلية وتأثيرها في أعمال الشركة ككل‪ .‬ويشار إليها‬
‫أيضًا باعتبارها عملية تخصيص الاحتياطيات الاكتوارية‪.‬‬
‫يمكن عرض عملية تخصيص احتياطيات المطالبات في صورة مخطط انسيابي على النحو الموضح في الشكل‬
‫‪:6.1‬‬
‫الشكل ‪ :6.1‬عملية تخصيص احتياطيات المطالبات‬
‫التأكد من صحة البيانات‬
‫جمع البيانات التاريخية‬
‫التصور املستقبيل للمطالبات‬
‫‪ B1A‬التحقق من سلامة البيانات‬

‫يجب أن تضمن شركة التأمين أن تقديرات الحالات الفردية حديثة وأنه لا توجد أي معالجات متأخرة‪ .‬ينبغي‬
‫أيضا أن تكون جميع التقديرات مشفرة بشكل صحيح وفقًا لنوع العمل التجاري ونوع الخسارة‪.‬‬
‫‪ B1B‬جمع البيانات التاريخية‬
‫يجب بعد ذلك تصنيف المجموعات إلى مجموعات متماثلة‪ .‬على سبيل المثال‪ ،‬يمكن تقسيم أعمال صناعة‬
‫المركبات إلى أقسام فرعية خاصة وتجارية ويمكن تقسيمها مرة أخرى إلى فئات فرعية‪ .‬وبالرغم من ذلك‪،‬‬
‫ينبغي أن تحتوي المجموعات على بيانات كافية للحفاظ على المصداقية الإحصائية‪.‬‬
‫ينبغي أن تحتوي البيانات التاريخية على الأقساط المكتسبة‪ ،‬وعدد المطالبات والمبالغ المسددة بجانب بيانات‬
‫المطالبات تحت التسوية‪ .‬ينبغي أن تكون هناك إمكانية لتصنيف هذه البيانات من حيث سنة الاكتتاب والسنة‬
‫التقويمية وسنة الوثيقة وسنة الحادث لأغراض رفع التقارير‪.‬‬
‫‪ B1C‬التصور المستقبلي للمطالبات‬
‫هناك حاجة إلى توقع هذه المطالبات لتحديد المدفوعات الإجمالية النهائية المحتملة‪ .‬إحدى الطرق المستخدمة‬
‫لتوقع المطالبات هي طريقة عامل نمو الخسارة التي تُجرى وفقاً للخطوات التالية ‪:‬‬
‫وضع البيانات في جدول يوضح نمو القسط والمطالبات‪ ،‬والمطالبات الواقعة )المدفوعة والتي تحت التسوية( في كل فترة‬ ‫‪.1‬‬
‫زمنية‪ .‬يمكن تحليل هذه البيانات ومقارنتها من حيث سنة الحادث أو سنة الاكتتاب أو السنة التقويمية‪ ،‬أو سنة الوثيقة‪.‬‬
‫)يعرف هذا باسم "التثليث"(‬
‫تحليل الاتجاه‬ ‫‪.2‬‬
‫حساب احتياطي المطالبات‬ ‫‪.3‬‬
‫تُستخدم بعد ذلك وسائل مختلفة لحساب النسبية لتحديد عوامل النمو لجميع سنوات الاكتتاب مجمعة‪.‬‬
‫يُحسب بعد ذلك احتياطي المطالبات لكل سنة حادث بضرب المطالبات التراكمية حتى تاريخه لتلك السنة في‬
‫عوامل النمو لعدد السنوات التي تظل بدون نمو‪.‬‬
‫يتجاوز التحليل المفصَّل لهذه الطريقة نطاق هذا المنهج الدراسي‪.‬‬
‫احتياطيات الحالات الفردية‬ ‫‪B2‬‬

‫يؤدي مسؤؤل التعامل مع المطالبات دور ًا مهمًا للغاية‪ ،‬حيث يضمن أن الاحتياطيات )على أساس كل حالة‬
‫على انفراد( دقيقة‪ .‬سيؤثر تقدير الحالات الفردية في عملية تخصيص الاحتياطيات الشاملة‪.‬‬
‫يمتلك المؤمّنون استراتيجيات وفلسفات مختلفة لعملية تخصيص الاحتياطيات‪ ،‬ومن المهم أن نفهمها‪ .‬ويتم‬
‫توثيقها عادةً ضمن إرشادات عملية تخصيص الاحتياطيات التي تنشرها الشركة داخليًا‪.‬‬
‫تُعدّ الاحتياطيات مطلوبة لجميع نواحي المطالبة‪ .‬ويمكن أن تشمل ما يلي‪:‬‬
‫الضرر الذي يلحق بالممتلكات )سواء الخاصة أو المملوكة لطرف ثالث(؛‬ ‫•‬
‫التعويضات عن الإصابة الشخصية )التعويضات العامة(؛‬ ‫•‬
‫تعويضات الطرف الثالث الخاصة؛‬ ‫•‬
‫التكاليف القانونية )المدعي والدفاع(؛ و‬ ‫•‬
‫رسوم ومصاريف تسوية الخسائر‪.‬‬ ‫•‬

‫المعلومات التي يقدمها مسوو الخسائر‪ ،‬أو المعاينون أو المهندسون يمكنها المساعدة في وضع احتياطي دقيق؛‬
‫لأن تقاريرهم ستشمل عمليات التقدير المفصلة لتكاليف إصلاح‪/‬استبدال الممتلكات المتضررة‪.‬‬
‫من المهم أن ندرس جوانب الوثيقة المحتملة أو مسؤولية الطرف الثالث عند وضع احتياطي ما‪ .‬على سبيل‬
‫المثال‪ ،‬يمكن وضع مخصصات في حالة تسوية المطالبة على أساس المسؤولية المقسمة‪.‬‬
‫ينبغي مراجعة الاحتياطيات بانتظام للتأكد من كونها كافية‪ .‬وينبغي خفضها مع سداد الدفعات‪ ،‬ولكن ينبغي‬
‫زيادتها أيضًا إذا ظهرت معلومات إضافية أو أصبحت المطالبة معقدة‪ .‬على سبيل المثال‪ ،‬إذا شملت المطالبة‬
‫اللجوء إلى القضاء أو أحيلت إلى المحكمة‪ ،‬فقد تزيد التكاليف القانونية بشكل كبير وتؤثر بشدة في الاحتياطي‪.‬‬
‫تفضل الشركات التحفظ أثناء وضع تقديرات احتياطي المطالبات‪ .‬على الرغم من ذلك‪ ،‬قد يؤدي التحفظ المبالغ‬
‫فيه أيضًا إلى وضع احتياطيات أكثر بكثير من اللازم‪ ،‬وهو ما لا يعتبر أيضًا ممارسة جيدة؛ ولذلك ينبغي أن‬
‫يكون هناك توازن صحيح‪.‬‬
‫تُسجَّل الاحتياطيات عادة بنظام المطالبات وتصنف وفقًا لتغطية الوثيقة أو القسم‪.‬‬
‫راجع‬
‫تم وصف هذا التحليل في التصور المستقبلي للمطالبات في الصفحة ‪4/6‬‬
‫هناك طريقة بديلة لاحتياطي الحالة الفردية‪ ،‬التي تستخدمها بعض الشركات‪ ،‬وهي تخصيص احتياطي العامل‬
‫أو المؤشر‪ .‬يتضمن ذلك إضافة عامل إلى كل مطالبة بدلاً من احتياطي الحالة الكامل‪ .‬ويعتبر هذا شائعًا في‬
‫مطالبات أضرار المركبات أو الإصابات الشخصية البسيطة‪ ،‬ويستخدمه الإكتواريون لتحديد أنواع معينة من‬
‫الحالات لتحليل الاتجاه‪ .‬سيُضاف احتياطي "موحد" أو عامل إلى كل مطالبة من نوع معين )على سبيل المثال‪،‬‬
‫أضرار المركبات العرضية(‪.‬‬
‫المطالبات غير النافذة والتي يتم استيفاؤها جزئيًا‬ ‫‪C‬‬

‫من وجهة نظرك‪ ،‬ما الحالات التي يمكن فيها أن يرفض المؤمّن دفع المطالبة؟‬
‫هناك عدد من الحالات التي يمكن فيها أن يرفض المؤمّن دفع المطالبة‪ .‬ويُعرف ذلك باسم "الرفض"‪.‬‬
‫فيما يلي أمثلة على هذه الحالات‪:‬‬
‫ظهور مطالبة خارج فترة الوثيقة أو بشأن ضرر لحق بسيارة المؤمّن له بموجب‬ ‫التغطية لم تدخل حيز التنفيذ‬
‫وثيقة تأمين مركبات قِبل الطرف الثالث فقط‪.‬‬
‫وقوع حادث سرقة أثناء عدم ضبط إنذار السطو‪ ،‬ووجود ضمان بأنه سيتم‬ ‫خرق ضمان مادي‬
‫ضبطه )يتم فيه التركيز على "الجانب الجوهري"(‬
‫تم الإبلاغ عن مطالبة متأخرة جدًا لدرجة أن المؤمّنين لحق بهم ضرر فيما‬ ‫خرق شرط الوثيقة‬
‫يتعلق بأي حقوق استرداد‪ .‬إذا كانت حالة الوثيقة قيد البحث شرطًا مسبقًا‪ ،‬فلا‬
‫يجب إثبات الإضرار‪ ،‬ويمكن للمؤمّنين أن يرفضوا المسؤولية عن الوثيقة فيما‬
‫يتعلق بالخسارة‪ ،‬بغض النظر عما إذا كانوا قد تعرضوا للضرر جرّاء الإشعار‬
‫المتأخر أم لا‬
‫إذا كان من الممكن إثبات ذلك‪ ،‬فستضيع جميع استحقاقات الوثيقة بالتقادم بدءًا‬ ‫الاحتيال‬
‫من التاريخ الفعلي للاحتيال‪ ،‬ويجوز للمؤمّن الاحتفاظ بالقسط‬

‫توضح الأمثلة أعلاه المطالبات الباطلة التي لن يقوم المؤمّن بدفعها‪ .‬هل يمكنك التفكير في أمثلة يدفع فيها‬
‫المؤمّنون مدفوعات أقل من التعويض الكامل؟‬
‫قد تعني الشروط والأحكام التالية أنه قد يتم فقط استيفاء المطالبة جزئيًا‪:‬‬
‫• أقصى مبلغ ممكن استرداده‪ .‬على سبيل المثال‪ ،‬من خلال مبلغ التأمين )فيما يتعلق بتأمين الممتلكات( أو‬
‫حد المسؤولية )فيما يتعلق بتأمينات المسؤولية(‪ .‬إذا كانت الخسارة أكبر من هذا المبلغ أو الحد‪ ،‬فإن ما‬
‫يسترده المؤمّن له يقتصر على هذا المبلغ‪.‬‬
‫• تطبيق شرط النسبية في حالة التأمين دون الكفاية بموجب وثيقة تأمين الممتلكات‪ .‬ويحدث هذا عندما يدلي‬
‫المؤمّن له بقيمة غير القيمة المعرضة للخطر حتى يتحمل أقساطًا مخفضة نتيجة لذلك‪ .‬سيتم دفع قيمة‬
‫المطالبة بالتناسب مع مبلغ التأمين‪.‬‬
‫• تطبيق التحمل أو الخصم الإلزامي )أي المبالغ الأولى مستحقة الدفع من قِبل المؤمّن له‪ ،‬بما يؤدي إلى‬
‫تعويض أقل من كامل المبلغ(‪.‬‬
‫)في أي من الحالات المذكورة أعلاه‪ ،‬يتعين على المؤمّن أن يقدم تفسيرًا عن سبب وجود فرق بين المبلغ‬
‫المطالب به ومبلغ التسوية(‪.‬‬
‫• المبلغ المدفوع على سبيل المنحة‪ ،‬عبارة عن مبلغ يدفعه المؤمّن كبادرة حسن نية‪ ،‬على الرغم من عدم‬
‫وجود أي التزام بالدفع‪ .‬وهذا بدوره قد يؤدي إلى خسارة يتم استيفاؤها جزئيًا فقط‪.‬‬
‫الاسترداد‬ ‫‪D‬‬
‫يعتبر عقد التأمين بمثابة عقد تعويض‪ .‬والقصد منه هو إعادة المؤمّن له بعد الخسارة إلى نفس الوضع المالي‬
‫الذي كان عليه قبل وقوع الخسارة‪ .‬ولذلك‪ ،‬لا يستطيع المؤمّن له استرداد خسائره من مصدر آخر إذا سوَّى‬
‫مطالبته بالفعل المؤمّن الذي يتعامل معه‪.‬‬
‫بالتالي‪ ،‬يتمتع المؤمّن بحق الحلول‪ .‬وهو يعني أنه يمكنه ممارسة الحق في التقاضي عن المؤمّن له‪ ،‬ما قد يقلِّل‬
‫من خسارة المؤمّن‪ .‬وبشكل أساسي‪ ،‬ينوب المؤمّن عن المؤمّن له ويستغل الحقوق والتدابير المتاحة للمؤمّن له‪.‬‬
‫قد يبحث المؤمّن عن طرف ثالث مسؤول لكي يسترد منه أي دفعات سددها‪ .‬عادةً ما سيكون هناك شرط في‬
‫وثيقة التأمين يمنح المؤمّن حق الحلول قبل سداد أي دفعة‪ ،‬ولكن لا يستطيع المؤمّن الاسترداد بالفعل ما لم يكن‬
‫قد قام بالسداد‪ .‬إذا كان الطرف الثالث المسؤول يمتلك تأمينًا يغطي مسؤوليته‪ ،‬فقد يقوم مؤمّنوه بالسداد‪ ،‬ولكن‬
‫أي حق في الاسترداد سيكون ضد الطرف الثالث مباشرةً‪.‬‬
‫يمكن رؤية استرداد الدفعات بوضوح كبير في تأمين المركبات‪ ،‬وسيخصِّص المؤمّنون عادةً أقسامًا بالكامل‬
‫لاسترداد النقود من الأطراف الثالثة المهملة‪ ،‬أو سيعهدون بهذا الدور إلى مورد متخصص‪.‬‬
‫المستنقذات‬ ‫‪E‬‬
‫في سياق مطالبات التأمين‪ ،‬ما الذي يشير إليه مصطلح "المستنقذات"؟‬
‫المستنقذات تمثل الأغراض التالفة التي كانت محل المطالبة‪ .‬إن أحد اعتبارات إدارة المطالبات الهامة عند‬
‫تسوية المطالبة هو النظر فيما إذا كانت الأشياء التالفة )المستنقذات( لها قيمة متبقية‪.‬‬
‫سيضع معظم المؤمّنين شرطًا في نصوص وثائقهم ينص على أن المستنقذات )عند تسوية المطالبة( ستصبح‬
‫ملكًا للمؤمّن‪ .‬لا يحق للمؤمّن له التنازل عن الممتلكات للمؤمّن‪ :‬فما يحق للمؤمّن هو قيمة المستنقذات‪.‬‬
‫عندما تُسوَّى مطالبة تأمين على المركبات على أساس الخسارة الكلية‪ ،‬يحتفظ المؤمّنون عادة بالمستنقذات‬
‫ويبيعونها عن طريق شركات مستنقذات متخصصة لتقليل التكاليف‪ .‬وبالتناوب‪ ،‬يجوز السماح للمؤمّن له بأن‬
‫يحتفظ بالمستنقذات‪ .‬وعندئذ ستُخفض دفعة المطالبة بأي مبلغ تم الاتفاق عليه ليكون قيمة المستنقذات‪.‬‬
‫تنطبق نفس المبادئ على تأمين الممتلكات‪ .‬فعلى سبيل المثال‪ ،‬إذا تلفت السجادة بالطلاء‪ ،‬فقد يرغب المؤمّن له‬
‫في الاحتفاظ بالسجادة وقصها لاستخدامها في غرفة أصغر‪ .‬وسيتفاوض المؤمّن عندئذٍ مع المؤمّن له لسداد‬
‫مبلغ معين لكي يحتفظ بالمستنقذات )أو خضم قيمتها من المبلغ المدفوع للمؤمّن له(‪.‬‬
‫النسبية‬ ‫‪F‬‬
‫في تأمين الممتلكات‪ ،‬يكون المبلغ الذي يدفعه المؤمن محدودًا بمبلغ التأمين )القيمة التي أعلنها المؤمن له في‬
‫بداية الوثيقة(‪ .‬ثم يستخدم المؤمن هذا الرقم لتحديد مساهمة المؤمن له في المجمع المشترك )القسط(‪.‬‬
‫ماذا يحدث حين يكون مبلغ التأمين أقل من الرقم الفعلي عند الخطر؟ يعني ذلك أن المؤمن له قد ساهم في‬
‫مجمع قسط التأمين بقدر أقل مما كان ينبغي عليه القيام به‪ ،‬وهو أمر غير عادل‪ .‬لذلك‪ ،‬فإن معظم وثائق التأمين‬
‫على الممتلكات تتضمن شرط النسبية )ويُعرف أيضًا باسم شرط النسبية بالنسبة والتناسب (‪ .‬وهذا الشرط‬
‫ينص على أن يتصرف المؤمن له بصفته المؤمِّن لنفسه فيما يتعلق بالفرق بين القيمة الفعلية والقيمة المُعلنة‪،‬‬
‫وسوف يتحمل حصة مناسبة من أي خسائر‪.‬‬
‫مثال ‪6.1‬‬
‫فإذا كان السيد أحمد يمتلك منزلاً بقيمة ‪ 200،000‬دولار أمريكي وقام بتأمينه بمبلغ ‪ 100،000‬دولار‬
‫أمريكي‪ ،‬فهو بذلك يصبح مؤمِّننا لنفسه بنسبة ‪ ،%50‬أي بقيمة ‪ 100،000‬دولار أمريكي التي لم يؤمّنها‪.‬‬
‫فإذا ما احترق منزله )أي ما يعد خسارة كلية(‪ ،‬فيُتوقع أن يسترد فقط نصف القيمة ‪ -‬فقد أمّن على الجزء‬
‫المتبقي بنفسه‪.‬‬
‫سيحصل على ‪ %50‬من مجموع ‪ 200،000‬دولار أمريكي‪ ،‬أي ما يعادل ‪ 100،000‬دولار أمريكي‪.‬‬
‫أما إذا قُدِّرت الأضرار التي تعرَّض لها المنزل بقيمة تقع ضمن مبلغ التأمين‪ ،‬فستقل المطالبة بنفس الحصة‪.‬‬
‫ماذا إذا كانت الأرقام أكثر تعقيدًا من تلك المستخدمة في هذا المثال؟ لهذه الحالات نستخدم معادلة خاصة‬
‫لحساب المطالبة‪ ،‬وهي كالتالي‪:‬‬
‫مبلغ التأمني‬
‫الخسارة‬
‫قيمة البضائع املعرضة للخطر‬
‫مثال ‪6.2‬‬
‫تبلغ قيمة منزل السيد سعيد ‪ 500،000‬دولار أمريكي‪ ،‬وتم تأمينه بمبلغ ‪ 400،000‬دولار أمريكي‬
‫بموجب وثيقة تخضع لشرط النسبية‪ .‬إذا تعرض لخسائر تبلغ ‪ 100،000‬دولار أمريكي‪ ،‬فما المبلغ الذي‬
‫سيدفعه له المؤمنون؟‬
‫لنفكر فيما تعلمته للتو‪:‬‬
‫‪ .1‬طبِّق المعادلة على حالة السيد أحمد بالمثال ‪.6.1‬‬
‫‪ .2‬والآن بدلاً من أن يكون السيد أحمد قد تعرَّض لخسارة كلية لممتلكاته‪ ،‬لنفترض أنه تعرَّض‬
‫لخسارة جزئية بقيمة ‪ 50,000‬دولار‪ .‬فما المبلغ الذي سيدفعه له المؤمّنون في هذه الحالات؟‬
‫اتفاقيات السوق‬ ‫‪G‬‬

‫لماذا تعتقد أن المؤمّنين يعقدون اتفاقيات بين بعضهم البعض؟‬
‫في الماضي‪ ،‬طُرحت اتفاقيات السوق لتحقيق هدف أو أكثر مما يلي‪:‬‬
‫• خفض تكلفة التعامل مع المطالبات‪ :‬إذا كان هناك اتفاق بشأن كيفية تسوية المطالبات‪ ،‬فلن يضطر الأطراف‬
‫المعنيون إلى النزاع بشأن المسؤولية‪ ،‬وسيقلل ذلك تكاليف التقاضي والنفقات الإدارية؛‬
‫• تسريع إجراءات الإصلاح وتسوية المطالبات؛ و‬
‫• تعزيز العلاقات الجيدة بين المؤمّنين‪.‬‬
‫قد لا تظل العديد من هذه الاتفاقيات‪ ،‬مثل "السداد التبادلي" واتفاقية مشاركة الطرف الثالث ومذكرة التفاهم‪،‬‬
‫نافذة‪ ،‬بالرغم من أن بعض المؤمّنين‪ ،‬وتحديدًا في سوق تأمين المركبات‪ ،‬سيوافقون على التقيد بروح هذه‬
‫الاتفاقيات لتعزيز العلاقات الجيدة وتسريع التسويات‪.‬‬
‫‪ G1‬الاتفاقيات الثنائية‬
‫بدلاً من تنفيذ اتفاقية على مستوى السوق‪ ،‬فإن الكثير من المؤمّنين يبرمون اتفاقيات ثنائية مع أطراف آخرين‬
‫يعملون في نفس السوق‪ .‬عندما يفعلون ذلك‪ ،‬فإنهم يشاركون مؤمّنين متشابهين لهم نفس الرؤية‪ ،‬والذين قد‬
‫يتشاركون نفس الفلسفة أو يكتتبون في نفس مجموعة الأخطار‪.‬‬
‫تعتبر بوابة حلول تأمين المركبات التي يشترك فيها بعض المؤمّنين مثالاً على ذلك‪ .‬يُدخِل المؤمّنون الذين‬
‫يديرون الاتفاقية‪ ،‬على أساس ثنائي‪ ،‬التفاصيل في بوابة المطالبات ضد مؤمّن آخر وفقًا لما يتم إبلاغهم به‪ .‬إذا‬
‫تم الاتفاق على المسؤولية‪ ،‬فسيستلم المؤمّن "غير المخطئ" التسوية )بعد رفع تفاصيل نفقاتها( إلكترونيًا من‬
‫المؤمّن "المخطئ" بشكل سريع وبدون مزيد من الأدلة‪ .‬وهذا يوفر الوقت المستغرق في السعي إلى الاتفاق‬
‫على المسؤولية‪ ،‬وإثبات صحة النفقات والتوصل إلى اتفاق بشأنها‪ ،‬وحتى تكلفة كتابة الخطابات؛ نظرًا لأن كل‬
‫شيء يتم عن طريق البوابة الإلكترونية‪.‬‬
‫مثال ‪6.3‬‬
‫يوقع مؤمّنان اتفاقية ثنائية مع أحدهما الآخر ويربطان بنيتهما التحتية لتكنولوجيا المعلومات ببوابة حلول‬
‫إلكترونية‪ .‬يُحمّل نظام كل مؤمّن يوميًا وتلقائيًا التفاصيل الأساسية للمطالبات الجديدة التي يتم الإبلاغ بها‪،‬‬
‫والتي يكون المؤمّن الآخر طرفًا فيها‪ .‬تشمل هذه التفاصيل المركبات والسائقين وظروف الحادثة‪ .‬وسوف‬
‫يستجيب كل مؤمّن إلكترونيًا في غضون ‪ 24‬ساعة‪ .‬وبعد ذلك‪ ،‬إما أن يؤكدا أن التفاصيل مطابِقة وأن‬
‫المسؤولية متفق عليها‪ ،‬أو أن يُزيلا القضية للمراجعة اليدوية‪.‬‬
‫في حالة القضايا التي تبقى في البوابة الإلكترونية‪ ،‬بعد تحديد نفقات المؤمّن غير المخطئ‪ ،‬فإن النظام‬
‫يحمّلها مرة ثانية على البوابة إلكترونيًا‪ ،‬ومن ثم تُطلب التسوية‪ .‬ويسددها المؤمّن المخطئ تلقائيًا وبدون‬
‫تأخير‪.‬‬
‫تتضمن العملية القليل من التدخل اليدوي وتقلل فرصة التأخير أو الخطأ أو التراكم‪ ،‬ما يعني أن المؤمّنين‬
‫يمكنهم تحسين الفعالية‪.‬‬
‫‪ G2‬اتفاقيات المشاركة‬
‫إن الهدف من اتفاقية المشاركة هو‪:‬‬
‫• تجنب الدعاية السلبية وانتقاد صناعة التأمين بسبب المؤمّنين الذين يحوِّلون حاملي الوثائق إلى مؤمّنين‬
‫آخرين لسداد مطالباتهم‪ ،‬سواء كلها أو جزء منها؛‬
‫• تجنب التعامل المكلف والمهدر للوقت وسداد مبالغ مشاركة صغيرة؛ و‬
‫• وضع قواعد للمشاركة بين المؤمّنين المشاركين‪.‬‬
‫ما هي المشاركة؟‬
‫□‬ ‫‪ .a‬حق المؤمّن في استدعاء المؤمّنين الآخرين المماثلين‪ ،‬ولكن ليس بالضرورة أن يكونوا بنفس‬
‫الدرجة بالنسبة إلى وضع الشركة‪ ،‬المسؤولين عن نفس المؤمّن له لتقاسم تكلفة مبلغ التعويض‪.‬‬
‫□‬ ‫‪ .b‬تحمل طرف ثالث للحق القانوني لطرف آخر في تحصيل الدين أو الأضرار‪.‬‬
‫□‬ ‫‪ .c‬حيث يساعد طرف ثالث محايد الأطراف المتنازعة في حل النزاع باستخدام وسائل الاتصال‬
‫والتفاوض المتخصصة‪.‬‬
‫تتعلق الاتفاقية باشتراك المؤمّنين الذين يعملون في تأمين المنازل وجميع الأخطار والسيارات والسفر‬
‫والتأمينات الشخصية الأخرى المحددة‪.‬‬
‫وتتناول مطالبات فقدان المتعلقات الشخصية التي تغطيها وثيقتان أو أكثر‪ ،‬وتسري بغض النظر عن أحكام‬
‫الوثيقة المخالفة )على سبيل المثال‪ ،‬شروط وبنود عدم المشاركة أو الممتلكات المؤمّن عليها بوثيقة أخرى(‪.‬‬
‫تشمل القواعد ما يلي‪:‬‬
‫• حوادث المركبات والسرقات‪ :‬عدم المشاركة؛‬
‫• الأغراض المحددة‪ :‬عدم المشاركة بشكل عام؛‬
‫• جميع الظروف الأخرى‪ :‬تُعدّ المشاركة مطلوبة‪ .‬يتم إجراء التسوية بواسطة المؤمّن الذي تُقدم المطالبة‬
‫ضده‪ ،‬وقد يستردّ مشاركة من مؤمّنين مسؤولين آخرين‪ ،‬ولكن بالشروط التالية‪:‬‬
‫– أن يتجاوز المبلغ الذي يدفعه المؤمّن مبلغًا معينًا؛ و‬
‫– ألا تكون الوثيقة الأخرى وثيقة مركبات‪.‬‬
‫هل تتأثر الخصومات على عدم المطالبة؟ في الغالب‪ ،‬بالنسبة لوثائق التأمين بخلاف تأمين المركبات‪ ،‬لن يُخل‬
‫بشرط الخصم إذا سُدِّدت دفعة إلى مؤمّن آخر لتعويضه بموجب شروط الاتفاقية‪ ،‬ولكن يختلف ذلك من مؤمّن‬
‫إلى آخر‪.‬‬
‫مثال ‪6.4‬‬
‫في الهند‪ ،‬يدير مجلس التأمين العامّ الذي يمثل جميع شركات التأمين العامّ أمام المراقب )هيئة التأمين‬
‫والتنمية الهندية( منصة لتسوية المطالبات‪ ،‬وهي نظام إدارة وتسوية المعاملات الإلكترونية‪ ،‬ويمكن عن‬
‫طريقها تسديد الأرصدة الصافية فقط للمطالبين بالتعويض‪.‬‬
‫التحملات والخصومات والسماح‬ ‫‪H‬‬

‫التحمل يمثل المبلغ الأول من كل مطالبة لا تغطيها الوثيقة‪ .‬عندما تتم تسوية المطالبة‪ ،‬يتم خصم مبلغ التحمل‬
‫من المبلغ المدفوع للمؤمّن له‪ .‬على سبيل المثال‪ ،‬تؤدي خسارة قدرها ‪ 500‬دولار أمريكي في وثيقة بها تحمل‬
‫يقدر بمبلغ ‪ 100‬دولار أمريكي إلى استلام حامل الوثيقة ‪ 400‬دولار أمريكي في تسوية المطالبة‪ .‬يمكن أن‬
‫يكون التحمل إلزاميًا أو طوعيًا‪.‬‬
‫التحمل الإلزامي هو الذي يطبق من قبل المؤمّن كبند في الوثيقة‪ .‬ويعكس حقيقة أنه قد يتم تطبيق خطر أعلى‪.‬‬
‫في تأمين المركبات‪ ،‬قد يتم تطبيق التحمل الإلزامي على سائق شاب أو عديم الخبرة أو سائق معيّن لديه سجل‬
‫قيادة سيئ )حوادث أو أحكام متعلقة بالقيادة(‪ .‬قد تكون هذه التحملات منخفضة بحسب مستوى الخطر المطلوب‬
‫التأمين عليه واستعداد المؤمّن لقبوله‪ .‬في بعض البلدان )على سبيل المثال‪ ،‬الهند( يتم تنظيم التحملات الإلزامية‬
‫من قِبَل سلطات التأمين‪.‬‬
‫في تأمين المنازل‪ ،‬يطبق التحمل الإلزامي على مسببات الخطر المختلفة‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬فيما يتعلق‬
‫بمطالبات هروب الماء أو الانخساف‪ .‬يمكن استخدامها كعقبة أمام الزبائن تمنعهم من تقديم مطالبات صغيرة‪ .‬قد‬
‫تكون هذه التحملات في تأمين المنزل بضع مئات من الدولارات‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬في حالة مطالبات الانخساف التي‬
‫يمكن أن تكلف الآلاف من الدولارات للإصلاح‪ ،‬فإن الزيادة عادةً ما تكون أعلى‪.‬‬
‫التحمل الطوعي يمكن تطبيقه على الوثيقة بناءً على طلب حامل الوثيقة‪ .‬مقابل قبول النسبة الأولى من أي‬
‫مطالبة‪ ،‬يحصل حامل الوثيقة على خصم على القسط‪ .‬وهذا أكثر شيوعًا في تأمين المركبات مقارنةً بتأمين‬
‫المنازل‪ ،‬على الرغم من أنه من الممكن أن يكون هناك تحمل طوعي في أي فئة من الأعمال‪ .‬سيكون على‬
‫المؤمّن وحامل الوثيقة الموافقة على ماهية التحمل وعلى الخصم الذي سيطبّق في المقابل‪.‬‬
‫من الممكن تطبيق تحملات إلزامية وطوعية معًا على نفس الخطر والوثيقة‪.‬‬
‫في وثائق تأمين المسؤولية‪ ،‬مثل تأمين المركبات حيث لا يتحمل حامل الوثيقة المسؤولية عن الضرر الواقع‪،‬‬
‫يمكن له استرداد تحمل وثيقته من الطرف المسؤول‪ .‬ويعتبر ذلك خسارة غير مؤمّن عليها‪ .‬من الممكن شراء‬
‫تأمين النفقات القانونية للمساعدة في استرداد هذه الخسائر‪ ،‬وفي مثل هذا السيناريو سيتم استخدام خدمة استرداد‬
‫الخسائر غير المؤمّن عليها‪.‬‬
‫الخصم‪ ،‬في الأساس‪ ،‬عبارة عن تحمل كبير )على الرغم من أن الشرط يمكن أن يكون له تطبيق أكثر‬
‫تخصصًا في ظروف معينة تقع خارج نطاق هذه الدورة الدراسية(‪ .‬قد يرغب المؤمّن له )الذي لديه مخاوف‬
‫تجارية كبيرة عادةً( في قصر تغطيته على المطالبات الكبيرة فقط‪ ،‬ويكون هو المؤمّن على نفسه في المطالبات‬
‫الأصغر‪ .‬سيتم تطبيق الخصم على المبلغ الأول لكل مطالبة‪.‬‬
‫مثال ‪6.5‬‬
‫تمتلك شركة نقل أسطولاً من الشاحنات والعربات المغلقة‪ .‬وقد تختار أن تحصل على خصم قدره ‪10,000‬‬
‫دولار أمريكي‪ ،‬بحيث تقوم بالتأمين الذاتي الفعال لجميع الخسائر‪ ،‬سواء من الطرف الأول والثالث‪ ،‬حتى‬
‫حد الخصم لكل مطالبة‪ .‬ومن المرجح أن تقوم بتعيين مدير خطر أو مدير تأمين مجموعات للتعامل مع أي‬
‫مطالبات تقع ضمن الخصم‪ .‬في حال تجاوزت المطالبة مبلغ الخصم‪ ،‬يتدخل المؤمّن ويدفع الباقي‪.‬‬
‫السماح يمثل حدًا أدنى يُستخدم لتحديد موعد تسديد المطالبة‪ .‬بمجرد تجاوز المطالبة مستوى السماح‪ ،‬يتم دفع‬
‫المطالبة بالكامل‪ .‬إن كان هناك سماح لوثيقة يبلغ ‪ 500‬دولار أمريكي‪ ،‬ووقعت مطالبة بمبلغ ‪ 400‬دولار‬
‫أمريكي‪ ،‬فلن يحصل المؤمّن له على شيء‪ .‬إذا كانت المطالبة بمبلغ ‪ 600‬دولار أمريكي‪ ،‬فسيتلقى المؤمّن له‬
‫مبلغ ‪ 600‬دولار أمريكي بالكامل‪ .‬يمكن تطبيق السماح الزمني )أي من حيث الساعات أو الأيام( عادةً في‬
‫وثائق الحوادث الشخصية‪ .‬لا يُعدّ السماح شائعًا مثل الخصومات والتحملات‪ ،‬ويقتصر إلى حد كبير على‬
‫التأمينات التجارية‪.‬‬
‫تعزيز‬
‫تأكد من أنك تفهم بوضوح الاختلافات بين التحملات‪ ،‬والخصومات والسماح‪ ،‬وتعرَّف على كيفية تطبيقها‪.‬‬
‫سائقو المركبات غير المؤمّنين‬ ‫‪I‬‬

‫ستعقد معظم السلطات القضائية اتفاقًا مع قطاع تأمين المركبات والحكومة لتقديم تعويض للضحايا من سائقي‬
‫المركبات غير المؤمّنين أو غير المتتبعين‪ .‬بموجب هذه الاتفاقية‪ ،‬يُنشئ سوق تأمين المركبات صندوقًا مركزيًا‬
‫لتعويض ضحايا حوادث المركبات التي يتسبب فيها مثل هؤلاء السائقين‪.‬‬
‫مثال ‪6.6‬‬
‫في الهند‪ ،‬أنشِئ مجمع تأمين مركبات الأطراف الثالثة الهندي في عام ‪ ،2007‬ولكنه استبدل بمجمع‬
‫الأخطار المرفوضة في عام ‪ .2012‬وبعد ذلك‪ ،‬ألغي مجمع الأخطار المرفوضة في عام ‪ ،2016‬ووضع‬
‫نظام جديد قائم على الحصص‪.‬‬
‫في الشرق الأوسط‪ ،‬تقوم جمعية التأمين وهيئة الإمارات للاستثمار والاتحاد العربي العام للتأمين بمتابعة‬
‫وتنظيم ممارسات تسهيل تعويض الضحايا من سائقي المركبات غير المؤمّنين أو غير المتتبعين‪ .‬في‬
‫البحرين‪ ،‬طُلب من المؤمّنين مؤخرًا تخصيص ‪ %1‬من القسط لصندوق يديره البنك المركزي البحريني‬
‫وجمعية التأمين البحرينية لتعويض ضحايا حوادث المركبات الناتجة عن المطالبات التي يهرب فيها السائق‬
‫بسيارته بعد التسبب في الحادثة‪.‬‬
‫إن الوظيفة الرئيسية لهذا التعويض تتمثل في التأكد من تقديم التعويض للضحايا الأبرياء لحوادث الطرق عندما‬
‫لا يتم الوفاء بشروط إدارات المرور وسلطات التأمين )أي ضرورة التزام جميع المركبات بالحصول على‬
‫مستوى معين من التأمين(‪ .‬وبعبارة أخرى‪ ،‬لمساعدة الضحايا الأبرياء في الحالات التي يكون فيها الحادث‬
‫المعني سببه سائقون غير مؤمّن عليهم أو سائقون غير متتبعين‪.‬‬
‫لقد ركَّزنا في هذا الفصل على التعامل فعليًا مع المطالبات‪ .‬يجب أن تكون قد عرفت الآن الأمور التي يجب أن‬
‫تفكر فيها عند اتخاذ القرار بشأن نفاذ المطالبة والوقائع التي يجب أخذها في الاعتبار عند اتخاذ القرار بشأن‬
‫طريقة تسويتها ومبلغ التسوية‪.‬‬
‫الخطأ في التوصل لمبلغ المطالبة قد يكلف رب عملك مبلغًا طائلاً‪ .‬نظرًا لأن دفع المطالبات يشكل جزءًا هامًا‬
‫من نفقات المؤمّن‪ ،‬فقد ثبت أن إدارة هذه النفقات أمر حاسم لاستمرار ربحية المؤمّن‪.‬‬
‫في الفصل التالي سنتناول الأنظمة المطلوبة من أجل إدارة عملية المطالبات من البداية إلى النهاية‪.‬‬
‫تسوية المطالبات‬
‫• يمكن تسوية المطالبة إما عن طريق دفع النقود‪ ،‬أو دفع الإصلاحات‪ ،‬أو الاستبدال‪ ،‬أو جبر الضرر‪.‬‬
‫• لا يسري الاستبدال وجبر الضرر إلا إذا نصت عليهما الوثيقة‪ ،‬وفي أي حال من الأحوال‪ ،‬يجب أن‬
‫يحصل المؤمّن له على شرح كامل للطريقة المستخدَمة‪.‬‬
‫تخصيص الاحتياطيات‪ :‬العملية‬
‫• يجب أن يضمن المؤمّن أن تكون البيانات التي ستُستخدم دقيقة وحديثة ومشفرة بشكل سليم فيما يتعلق‬
‫بخصائصها‪.‬‬
‫• يجب جمع البيانات بعد ذلك في مجموعات متشابهة مع الاحتفاظ ببيانات كافية في كل مجموعة للحفاظ‬
‫على المصداقية الإحصائية‪.‬‬
‫• يجب توقُّع المطالبات بعد ذلك لتحديد العائد الإجمالي النهائي المحتمل باستخدام طريقة معروفة مثل‬
‫طريقة عامل نمو الخسائر‪.‬‬
‫المطالبات غير النافذة أو التي يتم استيفاؤها جزئيًا‬
‫• يجوز أن يرفض المؤمّن دفع المطالبة إذا لم تكن التغطية سارية أو إذا انتُهِك أحد الضمانات و‪/‬أو‬
‫الشروط أو إذا كان هناك احتيال‪.‬‬
‫• يجوز أن يفي المؤمّن بالمطالبة جزئيًا فقط إذا كانت الخسارة أكبر من حدود الوثيقة‪ ،‬أو إذا كان التأمين‬
‫دون الكافية وانطبق شرط النسبية‪ ،‬أو إذا كان هناك مبلغ تحمل أو خصومات‪.‬‬
‫الاسترداد‬
‫• يتمتع المؤمّن بحق الحلول الذي يسمح له بممارسة الحق في التقاضي عن المؤمّن له‪ ،‬مما قد يقلِّل من‬
‫خسارة المؤمّن‪.‬‬
‫المستنقذات‬
‫• المستنقذات هي المواد المتضررة التي كانت موضوع المطالبة والتي تصبح ملكية المؤمّن بعد المطالبة‪،‬‬
‫والذي يجب عليه أن يحدد ما إذا كانت لها قيمة متبقية‪.‬‬
‫النسبية‬
‫• يتناول شرط النسبية الوضع الذي تكون فيه القيمة المعلنة التي يقدمها المؤمّن له أقل من القيمة الفعلية‬
‫المعرضة للأخطار‪.‬‬
‫• ينص هذا الشرط على أن يتصرف المؤمّن له بصفته المؤمّن لنفسه فيما يتعلق بالفرق بين القيمة الفعلية‬
‫والقيمة المُعلنة‪ ،‬ومن ثم سيتحمل حصة مناسبة من الخسائر‪.‬‬
‫اتفاقيات السوق‬
‫• لم تعد اتفاقيات السوق بأكملها‪ ،‬في المجمل‪ ،‬سارية‪ .‬فقد استبدلت هذه الاتفاقيات باتفاقيات ثنائية بين‬
‫مؤمّنين بعينهم بهدف خفض التكاليف والتعجيل بعملية المطالبات‪.‬‬
‫التحملات والخصومات والسماح‬
‫• التحمل هو المبلغ الأول من كل مطالبة لا تغطيها الوثيقة‪.‬‬

‫• يُعدّ الخصم بشكل أساسي تحملاً كبيرًا‪ ،‬ولكن قد تكون له معانٍ أكثر تخصصًا‪.‬‬
‫• يُعدّ السماح بمثابة حد يعني تجاوزه أن المطالبة دُفعت بالكامل‪ ،‬ولكن لم تدفع إطلاقًا إن لم يتم بلوغه‪.‬‬
‫السائقون غير المؤمّن عليهم‬
‫• يتم تأسيس مجمع لتعويض ضحايا السائقين غير المؤمّن عليهم أو غير المتتبعين‪.‬‬
‫‪ .1 6.1‬يجب أن تبدو إجابتك كالتالي‪:‬‬
‫‪US$100,000‬‬
‫‪US$100,000 = US$200,000‬‬
‫‪US$200,000‬‬
‫‪ .2‬يجب أن تبدو إجابتك كالتالي‪:‬‬

‫‪US$100,000‬‬
‫‪US$25,000 = US$50,000‬‬
‫‪US$200,000‬‬
‫‪ .a 6.2‬حق المؤمّن في استدعاء المؤمّنين الآخرين المماثلين‪ ،‬ولكن ليس بالضرورة أن يكونوا بنفس‬
‫الدرجة بالنسبة إلى وضع الشركة‪ ،‬المسؤولين عن نفس المؤمّن له لتقاسم تكلفة مبلغ التعويض‪.‬‬

‫ما الطرق الأربع التي يمكن بها تسوية المطالبات؟‬ ‫‪.1‬‬
‫ما الخطوات الثلاث التي تشكل عملية تخصيص الاحتياطيات؟‬ ‫‪.2‬‬
‫ما الظروف التي سيتم في ظلها استيفاء المطالبة جزئيًا فقط؟‬ ‫‪.3‬‬
‫ما هي المستنقذات؟‬ ‫‪.4‬‬
‫لماذا يبرم المؤمّنون اتفاقيات ثنائية أو سوقية؟‬ ‫‪.5‬‬

‫إدارة النفقات‬
‫‪7‬‬
‫مقدمة‬
‫‪7.1‬‬ ‫‪ A‬دور مدير المطالبات‬
‫‪7.2‬‬ ‫‪ B‬التسرب )أو زيادة الدفع في المطالبات(‬
‫‪7.3‬‬ ‫‪ C‬متابعة الأداء المالي‬
‫‪7.4‬‬ ‫‪ D‬ممارسة تخصيص الاحتياطيات‬
‫وصف دور مدير المطالبات؛‬ ‫•‬
‫شرح ماهية التسرب في المطالبات‪ ،‬وكيفية تحديده والحد منه؛‬ ‫•‬
‫تفصيل الطرق وشرح أهمية متابعة الأداء المالي؛ و‬ ‫•‬

‫شرح أساس ممارسة تخصيص احتياطيات المطالبات وأهميتها‪.‬‬ ‫•‬
‫مقدمة‬
‫لا تعتبر إدارة المطالبات فقط "واجهة" شركة التأمين‪ ،‬ولكنها أيضًا الإدارة التي تقوم بأكبر النفقات‪ .‬ولهذا‬
‫السبب‪ ،‬فإنه من الضروري أن تكون تكلفة تسوية المطالبات دقيقة وتحت المتابعة الوثيقة ويتم تخصيص‬
‫الاحتياطيات بشأنها بشكل ملائم‪ .‬وإذا قامت إدارة المطالبات بشكل منتظم بتخصيص أموال غير كافية لتغطية‬
‫تكلفة المطالبات‪ ،‬فقد يكون لذلك تأثير سلبي في الربحية‪ ،‬ومن ثم تتأثر الملاءة المالية للشركة‪ .‬سيحدث إنتاج‬
‫تأثير مماثل إذا كانت المطالبات أكثر من المعتاد )وهذا ما يسمى بالتسرب(‪.‬‬
‫يتضح أن إدارة المطالبات تُكلف المؤمّن عند قيامه بتسوية مطالبة ما )تُسمي نفقات التعويض(‪ ،‬ولكن هناك‬
‫أيضًا تكلفة تشغيل إدارة المطالبات التي لا بد من وضعها في الاعتبار‪ .‬إن دور مدير المطالبات يُعدّ دورا‬
‫حاسمًا في جميع هذه المجالات‪ ،‬ولذلك سنبدأ هذا الفصل بالنظر في المجالات التي يتحمل مدير المطالبات‬
‫مسؤوليتها‪.‬‬
‫تخصيص الاحتياطيات‬ ‫التسرب‬ ‫المطالبات الواقعة وغير‬ ‫المطالبات الواقعة وغير‬

‫المبلغ عنها‬ ‫المبلغ عنها بشكل كافٍ‬
‫دور مدير المطالبات‬ ‫‪A‬‬

‫يُكون قسم المطالبات ويُدير المبلغ الأكبر من المال الذي تنفقه شركة التأمين‪ .‬ولذلك‪ ،‬يُعد منصب مدير‬
‫المطالبات مهمًّا للامتياز التشغيلي النامي‪.‬‬
‫الاستراتيجية‬ ‫‪A1‬‬
‫يحتاج جميع المؤمّنين إلى نهج متسق لجميع نواحي إدارة المطالبات‪ ،‬بما في ذلك‪:‬‬
‫فلسفة مطالبات الشركات؛‬ ‫•‬
‫إجراءات المطالبات الواضحة‪ ،‬بما في ذلك ممارسات تخصيص الاحتياطيات؛‬ ‫•‬
‫إذا اقتضى الحال‪ ،‬نظام إدارة الجودة؛‬ ‫•‬
‫الاستخدام الفعال لتكنولوجيا المعلومات؛ و‬ ‫•‬
‫استخدام التعهيد‪ ،‬إذا اقتضى الحال‪.‬‬ ‫•‬
‫ستُنفذ الإستراتيجية على مستوى إدارة الشركة العليا‪ ،‬ولكن سيكون مدير المطالبات مسؤولاً عن تنفيذها‬
‫اليومي‪.‬‬
‫وفي سياق نهج الشركة الشامل لإدارة المطالبات‪ ،‬ستهدف المهام الرئيسية لمدير المطالبات إلى ما يلي‪:‬‬
‫التأكد من اتباع التوجه الإستراتيجي للشركة؛‬ ‫•‬
‫وضع خطط العمل وأهدافه لضمان تنفيذ الخطط بسهولة؛‬ ‫•‬
‫الحفاظ على قدر كافٍ من إدارة الشركة العليا حتى يمكنها ممارسة التأثير الذي يتطلبه الدور؛‬ ‫•‬
‫امتلاك الموارد الكافية المخصصة للإدارة لكي تحقق أهدافها‪ ،‬وامتلاك هيكل إداري فعال لضمان أداء‬ ‫•‬
‫العمل؛‬
‫التأكد من الحفاظ على العلاقات المناسبة مع الإدارات الأخرى‪ ،‬بما في ذلك المكتتبون‪ ،‬والإكتواريون‪،‬‬ ‫•‬
‫ووظائف دعم المطالبات‪ ،‬حيث تؤدى أفضل الممارسات‪ ،‬من جانب الموردين على سبيل المثال‪ ،‬ويمكن‬
‫إدارة الشكاوى؛‬
‫امتلاك أنظمة حاسوبية مناسبة توفر تقارير فعالة ودقيقة‪ ،‬ويُفضَّل أن تضم نظامًا لسير العمل؛‬ ‫•‬
‫الحفاظ على أفضل الممارسات في إدارة المطالبات؛ و‬ ‫•‬
‫الوعي بممارسة الاكتتاب ومنهجية تخصيص الاحتياطيات الحاليتين‪.‬‬ ‫•‬
‫‪3/7‬‬ ‫إدارة النفقات‬ ‫الفصل ‪7‬‬
‫التكلفة‬ ‫‪A2‬‬
‫يوجد جانبان رئيسيان لمسؤوليات مدير المطالبات عندما تتعلق المسألة بمراعاة التكلفة‪:‬‬
‫‪ .1‬الإشراف على التكلفة الداخلية لتشغيل إدارة المطالبات )نفقات المطالبات(‪ ،‬حيث تضم أكبر العناصر ما‬
‫يلي‪:‬‬
‫• مرتبات واستحقاقات الموظفين؛‬
‫• تكلفة أي عملية تعهيد؛ و‬
‫• مخصصات تكنولوجيا المعلومات‪.‬‬
‫‪ .2‬متابعة تكلفة المطالبات نفسها )تعويض المطالبات( التي تشكل متوسط دورة الحياة‪ ،‬إلى جانب ما يلي‪:‬‬
‫• سداد المطالبات؛‬
‫• عملية الاسترداد التي يكفلها حق الحلول؛ و‬
‫• عملية الاسترداد من معيدي التأمين‪ ،‬حسبما يقتضي الحال‪.‬‬
‫أي من البنود التالية لا يراعيها مدير المطالبات عند تحديد تكاليف ونفقات إدارة عملياته؟‬
‫□‬ ‫‪ .a‬المدفوعات المقدمة إلى العملاء‪.‬‬
‫□‬ ‫‪ .b‬المدفوعات المقدمة إلى الموردين‪.‬‬
‫□‬ ‫‪ .c‬تكلفة تعيين الموظفين‪.‬‬
‫□‬ ‫‪ .d‬إيجار المكاتب وأسعارها‪.‬‬
‫□‬ ‫‪ .e‬تكلفة تكنولوجيا المعلومات لموظفي المطالبات‪.‬‬

‫لماذا يتعين على مدير المطالبات التحقق من كل من تكلفة التعويض والنفقات عند مراعاة تكلفة تشغيل‬
‫الإدارة؟‬
‫من المهم أن تتم مراعاة كل من تكلفة التعويض ونفقاته؛ لأن كليهما سيؤثر على صافي أرباح الشركة‪ .‬إن‬
‫إدارة المطالبات لها أكبر الأثر على الربح‪ ،‬من خلال إنفاق التعويض‪ ،‬ولكن إذا لم تتم إدارة نفقات‬
‫المطالبات مثل تكاليف الموظفين‪/‬العمل الإضافي‪/‬التعهيد‪ ،‬وما إلى ذلك‪ ،‬يمكن تخفيض أي مزايا مستحقة من‬
‫خلال مبادرات التعويض أو حتى محوها تمامًا‪.‬‬
‫الموظفون‬ ‫‪A3‬‬
‫يتعين على مدير المطالبات أيضًا‪:‬‬
‫• التأكد من امتلاكه لوسائل استقطاب وتدريب وتحفيز واستبقاء موظفين أذكياء وأكفاء؛‬
‫• إدارة الموظفين وتحفيزهم بفعالية عن طريق ما يلي‪:‬‬
‫تخطيط المهام والمسؤوليات‪،‬‬ ‫–‬
‫العمل كنقطة إحالة عليا للاستفسارات الفنية‪،‬‬ ‫–‬
‫تقديم القيادة عن طريق اتخاذ القرار وطرق العمل الاستباقية‪،‬‬ ‫–‬
‫تقدّم المراقبة والمتابعة‪،‬‬ ‫–‬
‫وتنسيق التدريب وضمان تطوير الموظفين‪.‬‬ ‫–‬
‫التسرب )أو زيادة الدفع في المطالبات(‬ ‫‪B‬‬

‫في إطار عملية المطالبات‪ ،‬يجب أن يتخذ مسؤول التعامل مع المطالبات قرارات مهمة تتعلق بما يلي‪:‬‬
‫• نفاذ المطالبة )أي‪ ،‬هل تقع المطالبة في نطاق عقد التأمين(؛ و‬
‫• وحجم الدفعة إذا كانت المطالبة نافذة‪.‬‬
‫وبالرغم من ذلك‪ ،‬وفي إطار هذه العملية‪ ،‬يوجد نطاق للدفع أكثر من النطاق الذي تبرره تفاصيل المطالبة‬
‫وظروفها‪ .‬تُعرف المدفوعات الزائدة المحتملة هذه في سياق التأمين بالتسرب‪ ،‬ويمكن تعريفها على النحو‬
‫التالي‪:‬‬
‫المبلغ الذي تتجاوز به التسوية الفعلية المبلغ المفترض أن يتطلبه إجراء تسوية مقبولة بموجب الوثيقة‪.‬‬

‫هل تعتقد أنه يجب إدراج المبالغ المدفوعة على سبيل المنحة ضمن المدفوعات الزائدة؟‬
‫تسدد المبالغ المدفوعة على سبيل المنحة غالبًا في الظروف التالية‪:‬‬

‫• عندما يكون الاستثناء استثناءً مختلفًا عليه؛‬
‫• في حال نشوء أي مصاعب؛ أو‬
‫• للحفاظ على علاقات العمل الجيدة‪.‬‬
‫هناك جدل بشأن ما إذا كان يجب تصنيف تلك المدفوعات باعتبارها "تسربًا" أم لا؛ لأنها لا تقوم على التزام‬
‫تعاقدي‪ .‬إذا افترضنا أن مدير المطالبات سيصرح بها‪ ،‬فإنه لا يمكن اعتبارها بالفعل إنفاقًا مفرِطًا يمكن تجنُّبه‪،‬‬
‫وقد تكون هناك إشكالية بشأن ما إذا كان يجب طلب استرداد من معيدي التأمين‪.‬‬
‫لتحديد المدفوعات الزائدة‪ ،‬هناك حاجة إلى مراجعة مفصلة للتعامل مع المطالبة طوال مراحلها المختلفة‪ .‬قد‬
‫تضع المراجعة في اعتبارها ما يلي‪:‬‬
‫ما إذا كان سبب الخسارة يقع ضمن نطاق الوثيقة؛‬ ‫•‬
‫ما إذا كان تاريخ الخسارة يقع ضمن تواريخ الوثيقة؛‬ ‫•‬
‫ما إذا أخطِر بالمطالبة في المهلة الزمنية؛‬ ‫•‬
‫ما إذا كان هناك دليل كافٍ على حجم الخسارة؛‬ ‫•‬
‫ما إذا طُبِّق تحمل الوثيقة الصحيح بشكل سليم؛‬ ‫•‬
‫ما إذا تم حساب تأثير التأمين دون الكفاية بشكل سليم وتطبيقه على رقم التسوية؛‬ ‫•‬
‫ما إذا سددت جميع المبالغ المستردة؛‬ ‫•‬
‫ما إذا اتخذت جميع الحلول؛‬ ‫•‬
‫ما إذا تمت مراعاة جميع المساهمات؛‬ ‫•‬
‫ما إذا كانت الرسوم المسدَّدة معقولة وغير مبالغ فيها؛‬ ‫•‬
‫ما إذا تمت مراعاة الاستهلاك؛‬ ‫•‬
‫ما إذا كانت المطالبة مكررة؛‬ ‫•‬
‫ما إذا تمت معاينة أو إعادة معاينة تلفيات المؤمّن له أو موقعه؛ و‬ ‫•‬
‫ما إذا كانت التسوية مناسبة‪.‬‬ ‫•‬
‫لا يُعتبر تحديد المدفوعات الزائدة علمًا دقيقًا وهو ينطوي على درجة من عدم الموضوعية‪ .‬يمكن تصنيف‬
‫التسرب إما إلى تسرب بسيط أو معقد‪.‬‬
‫يمكن التعبير عنه بالصيغة التالية‪:‬‬

‫المدفوعات الزائدة )أو التسرب( = ما تم سداده بالفعل ‪ -‬ما كان يجب سداده‬
‫بعد تحديد أي مدفوعات زائدة‪ ،‬يجب اتخاذ خطوات لمنع حدوثها مرة ثانية أو الحد منها‪.‬‬
‫مثال ‪7.1‬‬
‫تمتلك مايا سيارة‪ .‬وقامت بشرائها جديدة منذ خمسة سنوات وكلفتها ‪ 10,000‬دولار أمريكي‪ .‬وقامت‬
‫بالتأمين عليها بشكل شامل بتحمل يبلغ ‪ 500‬دولار أمريكي‪ .‬تساوي السيارة في الوقت الحالي ‪2,000‬‬
‫دولار أمريكي‪ .‬تعرضت مايا لحادثة تسبَّب فيها طرف ثالث وتحددت على أنها خسارة كلية‪ .‬تخطر مايا‬
‫مؤمّنيها ويعالج مطالبتها مسؤول تعامل على مستوى ضعيف من التدريب يعلم أن وثيقتها شاملة وأن مايا‬
‫دفعت ‪ 10,000‬دولار أمريكي عن سيارتها منذ خمسة أعوام‪ ،‬ويعرض على مايا ‪ 10,000‬دولار أمريكي‬
‫لتسوية مطالبتها‪ .‬تقبل مايا العرض وتسدد الدفعة ويُغلَق الملف‪.‬‬
‫في هذا التصور‪ ،‬كان يجب أن يُعرض على مايا ‪ 2,000‬دولار أمريكي ناقص تحمل الوثيقة‪ ،‬أي عرض‬
‫إجمالي يساوي ‪ 1,500‬دولار أمريكي‪ .‬يمكن حساب التسرب على النحو التالي‪:‬‬
‫ما تم سداده بالفعل ‪ -‬ما كان يجب سداده = التسرب‬
‫‪ 10,000‬دولار أمريكي – ‪ 1,500‬دولار أمريكي = ‪ 8,500‬دولار أمريكي زائد المستنقذات وأي‬
‫استرداد محلول‪.‬‬
‫كيف كان يمكن تجنُّب ذلك؟‬

‫في هذا المثال‪ ،‬كان ينبغي أن يكون مسؤول التعامل مع المطالبات على مستوى جيد من التدريب‪ ،‬وأن تُستخدم‬
‫أنظمة تضمن ما يلي قبل غلق الملف‪:‬‬
‫تقديم عرض تعويض؛‬ ‫•‬
‫مراعاة التحمل؛‬ ‫•‬
‫بيع المستنقذات لصالح المؤمّن؛ و‬ ‫•‬
‫ممارسة حقوق الحلول ضد الطرف الثالث‪.‬‬ ‫•‬

‫بعد أن فهمت "التسرب"‪ ،‬ما الخطوات التي تعتقد أنه يمكن اتخاذها لمنع حدوث ذلك مرة أخرى؟‬
‫المنع‬ ‫‪B1‬‬
‫هناك عدد من الخطوات التي يمكن اتخاذها لتقليل التسرب‪ ،‬وتشمل ما يلي‪:‬‬
‫يمكن أن تؤكد إدارة الشركة العليا على تقليل الدفعات بالتحديد بدلاً من النفقات بشكل‬ ‫تركيز إدارة الشركة العليا‬ ‫‪.1‬‬
‫عامّ‪ .‬يجب أيضا تفعيل الرقابة الإدارية فيما يتعلق بجميع المطالبات‪ ،‬لا المطالبات‬
‫الكبيرة فقط‪.‬‬
‫يجب تدريب الموظفين‪ ،‬والوصول بهم إلى المستويات المناسبة‪ ،‬وتشجيعهم على‬ ‫مهارات الموظفين‬ ‫‪.2‬‬
‫الحصول على مؤهلات مهنية‪ .‬يجب أن يشمل التدريب‪:‬‬
‫التدريب القانوني؛‬ ‫•‬
‫الوعي بممارسات السوق؛ و‬ ‫•‬
‫المعرفة بأفضل الممارسات‬ ‫•‬
‫يجب أن يتمتع المشرفون بنفس مهارات بقية الموظفين بجانب‪:‬‬ ‫الإشراف على الموظفين‬ ‫‪.3‬‬
‫التدريب الإداري؛ و‬ ‫•‬

‫تدريب العرض‬ ‫•‬
‫يجب وضع ضوابط كافية لتجنب التسرب المعقد والعديد من جوانب التسرب البسيط‬ ‫إدارة الجودة‬ ‫‪.4‬‬
‫بقدر ما يمكن‬
‫يُعمل بالضوابط عادةً عن طريق التدقيق المنتظم‬
‫يمكن تصميم أنظمة حاسوبية لمنع بعض مجالات التسرب‬ ‫ضوابط تكنولوجيا المعلومات‬ ‫‪.5‬‬
‫على سبيل المثال‪ ،‬قد يحذر النظام المستخدم أو يمنعه من سداد الدفعة التي لم يطبق‬
‫عليها التحمل أو مبلغ التحمل‬
‫يجب أن يفسح المؤمّنون المجال أمام ثقافة من الدقة والتحدي المفتوح للازدهار‪ .‬حيث‬ ‫الثقافة‬ ‫‪.6‬‬
‫يشجع هذا الموظفين على أن يكونوا أكثر انسجامًا لضمان دقة إجراءاتهم وسلامتها‪ ،‬كما‬
‫يقلل في النهاية من السهو والخطأ‪.‬‬
‫يُعتقد في الغالب أن سبب التسرب الرئيسي يرجع إلى الموظفين ذوي المهارات غير الجيدة والتدريب الضعيف‬
‫الذين يستخدمون أنظمة غير فعالة ومتباينة‪ .‬سوف يؤثر التحسن في عمليات الشركة في الربحية بشكل مباشر‪.‬‬
‫في الجوهر‪ ،‬كلما زاد الوقت المستغرق في معالجة المطالبة‪ ،‬زادت فرص تسرب النقود من الشركة‪.‬‬
‫متابعة الأداء المالي‬ ‫‪C‬‬

‫يدفع معظم حاملي الوثائق )الأفراد والشركات على حد سواء( أقساطًا عن التغطية وفي حالة المطالبة‪ ،‬يتوقعون‬
‫الحصول على تعويض‪ .‬يعتبر المؤمّن‪ ،‬من الناحية العملية‪" ،‬وصيًا" على مبالغ طائلة من المال ناتجة عن تلك‬
‫الأقساط‪ ،‬ومن المهم أن يضمن أنه يمتلك أموالاً كافية لدفع المطالبات المقدمة‪ .‬يجب أن يحرص المؤمّن دائمًا‬
‫على أن يكون لديه هامش الملاءة المالية الإلزامي‪ ،‬ما يعني أنه يجب أن يكون لديه نسبة من أمواله مخصصة‬
‫لتسديد المطالبات المبلغ عنها والمقدرة‪ .‬من المهم أيضًا أن يتم تقدير وضع المؤمّن المالي باستمرار لضمان أن‬
‫يظل في موقف يكون فيه قادرًا على الوفاء بالتزاماته‪ ،‬على سبيل المثال مطالباته‪.‬‬

‫هل يمكنك التفكير في أسباب متابعة الأداء المالي للشركة؟‬
‫هناك عدة أسباب لضرورة متابعة الأداء المالي للشركة‪:‬‬

‫• يجب أن يشعر المراقبون بالرضا عن قدرة الشركة المالية حتى يسمحوا لها بمواصلة العمل في مجال‬
‫التأمين ودفع المطالبات؛‬
‫• لأغراض تقاريرها وحساباتها السنوية؛ و‬
‫• من أجل الحفاظ على الرقابة الإدارية )وبالتحديد فيما يتعلق بوضع الميزانية(‪.‬‬
‫التقارير والحسابات السنوية‬ ‫‪C1‬‬

‫يشترط القانون غالبًا هذه التقارير والحسابات السنوية ‪ .‬وتتضمن‪:‬‬
‫• حساب الربح والخسارة؛‬
‫• والميزانية العمومية‪.‬‬
‫يوضح حساب الربح والخسارة العمليات التي أجرتها الشركة خلال السنة المالية‪ .‬توضح الميزانية العمومية‬
‫المركز المالي بنهاية السنة المالية‪ ،‬حيث توضح أصول والتزامات الشركة‪ .‬يكشف قسم الالتزامات عن‬
‫احتياطيات الأقساط‪ ،‬مثل المطالبات تحت التسوية والمطالبات الواقعة غير المبلغ عنها‪.‬‬
‫الرقابة الإدارية‬ ‫‪C2‬‬

‫تمكِّن الحسابات الإدارية الشركة من التالي‪:‬‬
‫• التخطيط )على سبيل المثال وضع الموازنة(؛‬
‫• المتابعة؛ و‬
‫• الرقابة‬
‫على عمليات الشركة‪ .‬يتم إنتاجها بشكل متكرر أكثر من التقارير والحسابات السنوية‪.‬‬
‫الملخص‬
‫من الضروري أن تتم متابعة الأداء المالي للشركة بانتظام‪ .‬بعد ذلك‪ ،‬يمكن اتخاذ إجراء مناسب عند الضرورة‪،‬‬
‫وتتم حماية مصالح الأطراف المعنيين طوال الوقت‪ .‬تعد متابعة المطالبات تحت التسوية والمطالبات الواقعة‬
‫غير المبلغ عنها جزءًا لا يتجزأ من هذا‪ .‬لذلك‪ ،‬من المهم للغاية أن يتم متابعة هذا الجانب من عمليات الشركة‬
‫بعناية‪.‬‬
‫ممارسة تخصيص الاحتياطيات‬ ‫‪D‬‬

‫راجع‬
‫تمت مناقشة تخصيص الاحتياطيات في التقدير وتخصيص الاحتياطيات في الصفحة ‪ 5/3‬و تخصيص‬
‫الاحتياطيات‪ :‬العملية في الصفحة ‪4/6‬‬
‫إن الهدف من تخصيص احتياطيات المطالبات يتمثل في تقدير تكلفة المطالبات المستقبلية‪ .‬تنطوي سوق‬
‫التأمين وآلية المعالجة المعمول بها في هذه السوق على حالات تأخير‪ ،‬مثل حالات التأخير التي تحدث بين‪:‬‬
‫• الحادثة التي تقع وإشعار المؤمّن بتلك المطالبة؛‬
‫• إشعار المطالبة وتسوية المؤمّن لتلك المطالبة‪.‬‬
‫بسبب حالات التأخير هذه‪ ،‬تحتاج شركة التأمين إلى تخصيص احتياطيات للمسؤوليات غير المفصول فيها أو‬
‫غير المُخطر بها‪.‬‬
‫احتياطي المطالبات تحت التسوية‬ ‫‪D1‬‬

‫يحتوي احتياطي المطالبات تحت التسوية على جميع الاحتياطيات المخصصة لكل مطالبة فردية من جانب‬
‫معالج المطالبات المسؤول عنها‪ .‬وهو مجموع احتياطيات المطالبات الفردية‪ ،‬والذي يغطي تكلفة المطالبات‬
‫التي وقعت وتم إبلاغ المؤمن بها‪.‬‬
‫احتياطي المطالبات الواقعة وغير المبلغ عنها‬ ‫‪D2‬‬

‫يشير "احتياطي المطالبات الواقعة وغير المبلغ عنها" إلى أن المؤمن له قد شرع في المطالبة‪ ،‬إلا أنها غير‬
‫مُبلغ عنها لشركة التأمين‪ ،‬والتي بالتالي لا تعلم عنها شيئًا‪ .‬هناك احتمالية أن المؤمن قد يتحمل المسؤولية عن‬
‫سداد المطالبة‪ ،‬ولكن نظرًا لأن المؤمن لا يعلم بالموضوع‪ ،‬فإنه يستحيل أن يخصص لها احتياطيًّا بشكل فردي‪.‬‬
‫يُحسب المبلغ الذي سيُخصص كاحتياطي لمراعاة هذا الموقف باستخدام وسائل إحصائية مختلفة‪ .‬وتعتمد هذه‬
‫الوسائل على خبرة المطالبات السابقة‪ ،‬المقترنة مع النمذجة الاكتوارية‪ ،‬بجانب العديد من المصادر الأخرى‬
‫للمعلومات‪ ،‬مثل التشريعات‪ ،‬ومعرفة السوق‪ ،‬والتطورات القضائية‪.‬‬
‫احتياطي المطالبات الواقعة وغير المبلغ عنها بشكل كافٍ‬ ‫‪D3‬‬

‫يغطي احتياطي المطالبات الواقعة وغير المبلغ عنها بشكل كافٍ العجز في مخصصات احتياطات المطالبات‬
‫المستحقة‪ .‬ويمكن أن يحدث ذلك عندما تُقدر المبالغ المبلغ عنها بأقل من قيمتها الحقيقية‪ ،‬أو عندما يمتلك‬
‫المؤمن معلومات غير كافية يقرر بناءً عليها ما الذي يعتبر احتياطات كافية‪.‬‬
‫الاحتياطيات الأخرى‬ ‫‪D4‬‬

‫هناك العديد من الاحتياطيات الأخرى التي ستتم مراعاتها عند مناقشة هذا الموضوع‪ ،‬وتشمل ما يلي‪:‬‬
‫يشترط القانون هذه الاحتياطيات‪ ،‬وتهدف إلى تسهيل التقلبات في نسب الخسارة )أي‬ ‫احتياطيات التكافؤ‬
‫نسبة الأقساط إلى المطالبات( لفئات معينة من الأنشطة التجارية‬
‫تُوضع هذه الاحتياطيات لتغطية عدد كبير من الخسائر الفردية ذات الصلة الناجمة‬ ‫احتياطيات الكوارث‬
‫عن حدث واحد )إعصار على سبيل المثال(‬
‫احتياطي القسط غير المحصل هو عنصر القسط الذي لم تقدم عنه تغطية التأمين بعد‪.‬‬ ‫احتياطي القسط غير المحصل واحتياطي‬
‫فعلى سبيل المثال‪ ،‬إذا انقضت ستة أشهر فقط من مدة الوثيقة بنهاية السنة‪ ،‬فقد‬ ‫الأخطار السارية‬
‫"حُصّل" نصف القسط فقط‪ .‬لا تكون هناك حاجة إلى احتياطي الأخطار السارية إلا‬
‫عند توقُّع خسارة تتعلق باحتياطي القسط غير المحصل‪.‬‬
‫يهدف إلى تغطية التكاليف المستقبلية المتوقعة لتسوية المطالبات‪ ،‬ويشمل التكاليف‬ ‫مخصص لتغطية نفقات التعامل مع‬
‫المباشرة )مثل أتعاب مسوي الخسائر( والتكاليف غير المباشرة )مثل نفقات المكتب(‪.‬‬ ‫المطالبات‬
‫يحدث هذا عندما تكون المطالبة مغلقة‪ ،‬ولكن تسوء بعد ذلك الظروف المحيطة‬ ‫احتياطيات المطالبات المُعاد فتحها‬
‫بالمطالب بالتعويض‪ .‬ويحدث هذا غالبًا مع مطالبات الإصابة الشخصية التي يجب‬
‫إعادة فتحها لاحقًا باحتياطي مناسب‪.‬‬
‫وظيفة المطالبات هي المصدر الرئيسي للمال الذي يتم إنفاقه بواسطة شركة التأمين‪ .‬فإذا لم يتم الإبلاغ عنها‬
‫ومراقبتها بصورة ملائمة‪ ،‬يصبح وجود المؤمّن مهددًا بالخطر‪ .‬يتناول هذا الفصل طريقة إدارة هذه النفقات‬
‫والاعتبارات المالية التي يجب إدراكها عند تسوية أي مطالبة معينة‪.‬‬
‫وبذلك نختتم كل الأمور المتعلقة بعملية التعامل مع المطالبات‪ .‬يجب أن تكون على علم الآن بجميع الجوانب‬
‫المختلفة وأن تتمكن من إظهار مدى دقة سير عملية التعامل مع المطالبات بما يتجاوز الإجابة عن السؤال‬
‫التالي‪" :‬هل الوثيقة تغطي هذه المطالبة؟"‬
‫دور مدير المطالبات‬
‫يُعدّ مدير المطالبات مسؤولاً عن التنفيذ اليومي لإستراتيجية الشركة فيما يتعلق بالمطالبات‪.‬‬ ‫•‬
‫كما أنه مسؤول عن متابعة ومراقبة تكلفة تشغيل إدارة المطالبات‪ ،‬وكذلك تكلفة الوفاء بالمطالبات‪.‬‬ ‫•‬
‫ويجب أن يضمن معاملة حاملي الوثائق بشكل عادل كما يشترط المراقب‪.‬‬ ‫•‬
‫ويجب أن يستقطب ويُدير موظفين أذكياء وأكفاء‪.‬‬ ‫•‬
‫التسرب )أو زيادة الدفع في المطالبات(‬
‫يمكن تعريف التسرب بأنه الإنفاق المفرط الذي يمكن تجنُّبه في تسوية المطالبة‪.‬‬ ‫•‬
‫وقد يكون تسربًا بسيطًا‪ ،‬وهو العجز عن التفاوض على تسوية مناسبة للبلي والاندثار‪ ،‬أو تسربًا معقدًا‪،‬‬ ‫•‬
‫وهو العجز عن خصم تحمل في الوثيقة‪.‬‬
‫التسرب = ما تم سداده بالفعل ‪ -‬ما كان يجب سداده‪.‬‬ ‫•‬
‫يمكن تفادي التسرب من قِبَل إدارة الشركة العليا عندما تهتم بتدريب الموظفين والإشراف عليهم بشكل‬ ‫•‬
‫سليم ووضع الضوابط الكافية‪.‬‬
‫متابعة الأداء المالي‬
‫• من المهم أن تتابع الشركة أداءها المالي للأسباب التالية‪:‬‬

‫– من المهم للغاية أن يمتلك المؤمّن أموالاً كافية لسداد المطالبات المقدمة؛‬
‫– يتابع المراقبون الملاءة المالية للمؤمّن؛‬
‫– تمكِّن الحسابات الإدارية إدارة الشركة من تخطيط )موازنة( ومتابعة ومراقبة ما يحدث للشركة‬
‫بفعالية‪.‬‬
‫ممارسة تخصيص الاحتياطيات‬

‫إن الهدف من تخصيص احتياطي المطالبات هو تقدير تكلفة المطالبات المستقبلية‪.‬‬ ‫•‬
‫تغطي احتياطيات المطالبات تحت التسوية المطالبات التي وقعت وتم إبلاغ المؤمّن بها‪ ،‬ولكن لم تتم‬ ‫•‬
‫تسويتها‪.‬‬
‫يغطي احتياطي المطالبات الواقعة وغير المبلغ عنها‪ ،‬أي المطالبات التي وقعت فيها خسارة ولكن لم‬ ‫•‬
‫يُبلغ بها المؤمّن‪ .‬يُحسب المبلغ الذي سيُخصص كاحتياطي باستخدام وسائل إحصائية‪.‬‬
‫يغطي احتياطي المطالبات الواقعة وغير المبلغ عنها بشكل كافٍ العجز في مخصصات احتياطيات‬ ‫•‬
‫المطالبات المستحقة‪.‬‬
‫‪ .d 7.1‬إيجار المكاتب وأسعارها‪.‬‬

‫ما الجانبان اللذان يشكلان دور مدير المطالبات فيما يتعلق بالتكلفة؟‬ ‫‪.1‬‬
‫ما معنى "التسرب" فيما يتعلق بالمطالبات؟‬ ‫‪.2‬‬
‫ما هو الفرق بين التسرب "الناعم" والتسرب "المعقد"؟‬ ‫‪.3‬‬
‫ما الأسباب الرئيسية لمتابعة الأداء المالي للشركة؟‬ ‫‪.4‬‬
‫ما احتياطيات المطالبات الواقعة وغير المبلغ عنها بشكل كافٍ؟‬ ‫‪.5‬‬
‫‪i‬‬
‫الفصل الأول‬
‫أجوبة الاختبار الذاتي‬
‫"عبء الإثبات" يمثل التعبير المستخدم لوصف الواجب المفروض على المؤمّن له لإثبات أن مطالبته‬ ‫‪1‬‬
‫صحيحة‪.‬‬
‫يجب أن يثبت المؤمّن له‪:‬‬ ‫‪2‬‬
‫• أنه قد نشأ مسبب خطر مؤمّن عليه؛ و‬
‫• المدى المالي للخسائر‪.‬‬
‫على المؤمّن أن يتأكد مما يلي‪:‬‬ ‫‪3‬‬
‫• أن التغطية كانت نافذة وقت حدوث الخسارة؛‬
‫• أن المؤمّن عليه هو نفس الشخص المذكور في الوثيقة؛‬
‫• أن مسبب الخطر تغطيه الوثيقة؛‬
‫• أن المؤمّن له قد اتخذ خطوات معقولة لتخفيف الخسائر؛‬
‫• أنه قد تم الامتثال للشروط والضمانات الملائمة؛‬
‫• أنه قد تم الامتثال لواجب المكاشفة؛‬
‫• أنه لا تنطبق أي استثناءات؛ و‬
‫• أن تكون قيمة الخسارة معقولة‪.‬‬
‫قد تنشأ عن الحالات التالية مطالبة لا يتم استيفاؤها بشكل كامل‪:‬‬ ‫‪4‬‬
‫• تجاوز مبلغ التأمين‪/‬حد المسؤولية؛‬
‫• شرط النسبية؛ و‬
‫• تطبيق التحملات‪/‬الخصومات‪.‬‬
‫يمكن تلخيص الغايات الرئيسية لاستمارة المطالبات أو الإشعار الأول على النحو التالي‪:‬‬ ‫‪5‬‬
‫• تحديد ما إذا كان المؤمّن له يحق له التعويض بموجب وثيقته؛‬
‫• تقديم معلومات لتمكين المؤمّن من البدء في معالجة المطالبة‪ ،‬إذا كان ذلك مناسبًا؛‬
‫• تمكين المؤمّن من تقييم مبلغ المطالبة المحتمل؛‬
‫• تمكين المؤمّن من تقييم ما إذا كان من المحتمل أن تنشأ مطالبة من طرف ثالث؛ و‬
‫• تمكين المؤمّن من تقييم ما إذا كان من المحتمل ظهور حق حلول أو مشاركة‪.‬‬
‫يُعرَّف السبب المباشر بأنه السبب النشط والفعال الذي يحرِّك سلسلة من الأحداث التي تؤدي إلى نتيجة‬ ‫‪6‬‬
‫ما‪ ،‬دون تدخل أي قوة بدأت وتعمل بنشاط من مصدر جديد ومستقل‪.‬‬
‫أي خسائر ناتجة عن مسبب الخطر هذا بصفته السبب المباشر لن تغطيها وثيقة التأمين‪.‬‬ ‫‪7‬‬
‫التعامل مع مطالبات التأمين‬ ‫‪/WCA‬مايو ‪2021‬‬ ‫‪ii‬‬
‫الفصل الثاني‬
‫بالإضافة إلى التغطية المقدمة بموجب وثيقة التأمين ضد الطرف الثالث‪ ،‬والحرائق والسرقة‪ ،‬فإن‬ ‫‪1‬‬
‫الوثيقة الشاملة تغطي أيضًا الأضرار العرضية والكيدية التي قد تلحق بالسيارة المؤمّنة عليها‪.‬‬
‫قد تغطي مزايا وثيقة تأمين الحوادث الشخصية ما يلي‪:‬‬ ‫‪2‬‬
‫• الوفاة؛‬
‫• فقدان البصر في عين واحدة أو كلتيهما؛‬
‫• الإعاقة الكلية الدائمة؛‬
‫• الإعاقة الجزئية الدائمة؛‬
‫• الإعاقة الكلية المؤقتة؛‬
‫• الإعاقة الجزئية المؤقتة؛‬
‫• النفقات الطبية‪.‬‬
‫"المباني" هي الهيكل الرئيسي للمساكن الخاصة وتشمل المرائب والسقائف والصوبات الزراعية‬ ‫‪3‬‬
‫وغيرها من المباني الملحقة‪ .‬حمامات السباحة وملاعب التنس مشمولة كذلك‪ .‬بشكل عامّ‪ ،‬أي شيء‬
‫تتركه خلفك عادةً أثناء الانتقال يُعدّ جزءًا من المبنى )وأي شيء ستأخذه معك عند الانتقال يصنَّف على‬
‫أنه محتويات(‪.‬‬
‫معظم وثائق تأمين السفر تتضمن ما يلي‪:‬‬ ‫‪4‬‬
‫• استحقاقات الحوادث الشخصية؛‬
‫• النفقات الطبية‪/‬المرتبطة؛‬
‫• فقدان الودائع؛‬
‫• الحقائب والمتعلقات الشخصية والمال؛‬
‫• المسؤولية الشخصية؛‬
‫• تأخر الحقائب؛‬
‫• الاستحقاقات النقدية للمستشفى؛‬
‫• توقف السفر؛ و‬
‫• تأخر السفر‪.‬‬
‫مسببات الخطر المعيارية هي‪:‬‬ ‫‪5‬‬
‫• الحرائق؛‬
‫• البرق؛‬
‫• الانفجارات )المحدودة(‪.‬‬
‫يضع المؤمّنون عبارة ضمن وثائق السرقة الخاصة بهم تنص على أن السرقة يجب أن تتضمن عنصرًا‬ ‫‪6‬‬
‫من القوة أو العنف )إما اقتحام مقر المؤمّن له أثناء الدخول أو الخروج منه(‪ .‬ما يستثني أمورًا مثل‬
‫الدخول باستخدام مفتاح أو بخدعة ما‪.‬‬
‫تغطي وثيقة تأمين مسؤولية أرباب العمل المسؤولية القانونية عن الأضرار )بالإضافة إلى التكاليف‬ ‫‪7‬‬
‫والمصروفات المتكبدة( لتعويض الموظفين عن أي إصابة جسدية أو مرض أو وفاة تحدث نتيجة‬
‫الحوادث أو الأمراض الناجمة عن العمل أو أثناء العمل‪ .‬وهي لا تغطي أضرار الممتلكات‪.‬‬
‫تغطي وثيقة المسؤولية المهنية المسؤولية القانونية للأشخاص المهنيين عن الإصابة‪ ،‬أو الضرر‪ ،‬أو‬ ‫‪8‬‬
‫الخسارة المالية للزبائن أو للجمهور نتيجة لخرق واجب مهني‪ ،‬أو الإهمال‪ ،‬أو الأخطاء‪ ،‬أو الإغفالات‪.‬‬
‫تغطي وثيقة الضمان الممتدة إصلاح الأشياء المغطاة عقب الأعطال الكهربائية والميكانيكية‪ ،‬لفترة‬ ‫‪9‬‬
‫محددة تصل إلى خمس سنوات‪.‬‬
‫‪iii‬‬
‫الفصل الثالث‬
‫دور مسؤول التعامل مع المطالبات هو‪:‬‬ ‫‪1‬‬
‫• تقدير التكلفة النهائية للمطالبات تحت التسوية بدقة؛‬
‫• التمييز بين المطالبات الصادقة والاحتيالية؛‬
‫• التعامل بسرعة وإنصاف مع كافة المطالبات المقدمة؛ و‬
‫• تسوية المطالبات مع الحد الأدنى من الهدر أو التسرب‪.‬‬
‫الأسباب الرئيسية الثلاثة لزيادة أهمية خدمة الزبائن هي‪:‬‬ ‫‪2‬‬
‫• زيادة وعي الزبائن؛‬
‫• توقعات أكبر للخدمة؛ و‬
‫• التنافسية‪.‬‬
‫الاحتياطي عبارة عن مبلغ مخصص للمطالبة بالقيمة المتوقعة للالتزامات المستقبلية فيما يتعلق بتلك‬ ‫‪3‬‬
‫المطالبة‪.‬‬
‫قد ينشأ الاحتيال في حالة‪:‬‬ ‫‪4‬‬
‫• اصطناع حدث خسارة لم يحدث مطلقًا؛‬
‫• مبالغة المؤمّن له في مبلغ المطالبة؛‬
‫• مبالغة المؤمّن له في آثار المطالبة؛ و‬
‫• حدث مؤمّن عليه تم اختلاقه بشكل متعمد‪.‬‬
‫الطريقتان الرئيسيتان لحل المشكلات من خلال بدائل تسوية المنازعات هما‪:‬‬ ‫‪5‬‬
‫• الوساطة؛ و‬
‫• المصالحة‪.‬‬
‫تتعلق إحدى الحالتين المحتملتين بمطالبات متعلقة بالمركبات أو المسؤولية تشمل عدة أطراف‪ ،‬بعضهم‬ ‫‪6‬‬
‫أو جميعهم مؤمّن لهم من قِبَل نفس المؤمّن‪.‬‬
‫التعامل مع مطالبات التأمين‬ ‫‪/WCA‬مايو ‪2021‬‬ ‫‪iv‬‬
‫الفصل الرابع‬
‫بشكل عامّ‪ ،‬سيُطلب من السيد باتيل تقديم تقديرات عن الإصلاحات لشركة ‪ XYZ‬للتأمين‪ .‬بعد ذلك‪،‬‬ ‫‪1‬‬
‫ستفحص شركة ‪ XYZ‬للتأمين هذه التقديرات‪ ،‬وربما يتفاوضون على التسوية أو يصرّحون باستمرار‬
‫الإصلاحات ويطلبون أن يتم تحرير فواتير باسمهم )المؤمّنين( من قبل شركات الإصلاح مباشرة‪.‬‬
‫غالبًا ما يتم تضمين شروط "الجديد مقابل القديم" في وثائق تأمين محتويات المنازل ويعني بشكل‬ ‫‪2‬‬
‫أساسي أنه سيتم استبدال العناصر التالفة تحت عمر معين بعناصر جديدة تمامًا‪ .‬لا يتم إجراء أي خصم‬
‫عن استهلاك القيمة في هذه الظروف‪.‬‬
‫سيكون أساس التسوية بموجب وثيقة الضمان الممتدة إصلاح أو استبدال الشيء المعني‪.‬‬ ‫‪3‬‬
‫مسوي الخسائر‪ ،‬خبير في معالجة المطالبات من البداية إلى النهاية‪ ،‬وهو شخص مستقل مؤهل مهنيًا‬ ‫‪4‬‬
‫يتم تعيينه من قِبل المؤمّن‪ ،‬والذي يدفع تكاليفه‪.‬‬
‫يعني الاكتتاب على أساس المطالبات أن المطالبة قُدِّمت خلال فترة التأمين‪ ،‬ولا يهم متى وقع الحدث‬ ‫‪5‬‬
‫المؤدي إلى الخسارة‪) .‬يفترض أن يختلف هذا عن الوثائق التي تم الاكتتاب فيها على أساس الخسائر‪،‬‬
‫حيث يكون التاريخ الحاسم هو وقت وقوع الخسارة(‪.‬‬
‫مزايا أن يكون للمؤمّن خط مساعدة هي كالتالي‪:‬‬ ‫‪6‬‬
‫• سرعة الوصول للخدمات؛‬
‫• عملية مطالبات مبسطة؛‬
‫• خدمات إصلاح واستبدال مُحسنة؛‬
‫• تسوية أسرع للمطالبات‪.‬‬
‫الخسائر غير المؤمن ضدها هي الخسائر التي قد يتﮐبدها المؤمن له نتيجة لحدث مؤمن ضده‪ ،‬ولﮐنها‬ ‫‪7‬‬
‫غير مغطاة في وثيقة التأمين التي تغطي هذا الحدث‪.‬‬
‫‪v‬‬
‫الفصل الخامس‬
‫تكنولوجيا المعلومات عبارة عن استخدام أو إنتاج مجموعة من التقنيات )خاصة أنظمة الكمبيوتر‪،‬‬ ‫‪1‬‬
‫والإلكترونيات الرقمية‪ ،‬والاتصالات السلكية واللاسلكية( لتخزين ومعالجة ونقل المعلومات‪.‬‬
‫تكون البيانات عبارة عن المادة الخام التي يتم معالجتها وتحويلها إلى معلومات؛ في الأساس‪ ،‬تعد‬ ‫‪2‬‬
‫البيانات هي المعلومات غير المعالَجة‪.‬‬
‫يتمثل دور تكنولوجيا المعلومات في توفير أنظمة قادرة على‪:‬‬ ‫‪3‬‬
‫• معالجة أكبر قدر من البيانات؛‬
‫• والمعالجة بسرعة‬
‫• والمعالجة بدقة؛ و‬
‫• تقديم المعلومات بطريقة مفيدة‪.‬‬
‫إن الهدف من استخدام تكنولوجيا المعلومات في التعامل مع المطالبات يتمثل في تقليل تكلفة إدارة‬ ‫‪4‬‬
‫المطالبات وتحسين الخدمة التي يحصل عليها المؤمّن له‪.‬‬
‫الطرق الرئيسية لهيكلة إدارات الشركة هي‪:‬‬ ‫‪5‬‬
‫• الوظيفة؛‬
‫• القسم؛ أو‬
‫• مزيج من الاثنين‪.‬‬
‫تحتفظ المنظمات المركزية بالسلطة )والصلاحيات( في القمة مع القليل من التفويض‪ ،‬بينما في‬ ‫‪6‬‬
‫المنظمات اللا مركزية‪ ،‬هناك المزيد من التفويض لمديري الأقسام لاتخاذ المزيد من القرارات‪.‬‬
‫التعهيد عبارة عن استخدام موارد ماهرة من خارج الشركة للقيام بالأعمال التي يؤديها عادةً موظفو‬ ‫‪7‬‬
‫الشركة‪.‬‬
‫تقوم الشركات بالتعهيد لعدد من الأسباب‪ ،‬منها على سبيل المثال‪ ،‬نقص الموظفين‪ ،‬ولكن السببين‬ ‫‪8‬‬
‫الرئيسيين هما مزايا التكلفة )المتصوّرة( والقدرة على الاستفادة من قاعدة مهارات أوسع‪.‬‬
‫عيوب التعهيد هي كالتالي‪:‬‬ ‫‪9‬‬
‫• فقدان التحكم؛‬
‫• التكاليف الخفية؛‬
‫• الاعتماد على مزود الخدمة؛‬
‫• قد لا يوافق الزبائن )على الخدمة أو المفهوم(؛‬
‫• عدم القدرة على تطوير موظفين داخليين مدرّبين ويتمتعون بالخبرة‪.‬‬
‫تتمثل وظائف المعاين في أنه يكون بمثابة "عينَي المكتتب وأذنَيه" )ويمكن استخدامه بالمثل من قِبَل‬ ‫‪10‬‬
‫إدارة المطالبات بعد الخسارة(‪ .‬فدوره فحص الخطر وإعداد تقرير حول طبيعة ووصف الخطر‪ ،‬وتقييم‬
‫مستوى الخطر‪ ،‬وتقديرات الخسائر القصوى المحتملة وتوصيات منع الخسائر‪.‬‬
‫قد يقوم أيضًا بإجراء مسوحات ما بعد الخسارة‪ ،‬ومراجعة هذه الجوانب من الأخطار‪ ،‬والإبلاغ عن‬
‫سبب الخسارة وإبداء رأيه بشأن ما إذا كان يتم الامتثال لشروط‪/‬ضمانات وثيقة التأمين ذات الصلة‪.‬‬
‫التعامل مع مطالبات التأمين‬ ‫‪/WCA‬مايو ‪2021‬‬ ‫‪vi‬‬
‫الفصل السادس‬
‫يمكن تسوية المطالبات عن طريق‪:‬‬ ‫‪1‬‬
‫• دفع المال؛‬
‫• دفع تكلفة الإصلاحات؛‬
‫• الاستبدال؛ و‬
‫• جبر الضرر‪.‬‬
‫تتم عملية تخصيص الاحتياطيات كالتالي‪:‬‬ ‫‪2‬‬
‫• التأكد من صحة البيانات؛‬
‫• جمع البيانات التاريخية؛‬
‫• التصور المستقبلي للمطالبات‪.‬‬
‫قد يتم استيفاء المطالبات جزئيًا فقط بسبب ما يلي‪:‬‬ ‫‪3‬‬
‫• قيود الحد الأقصى للمبلغ القابل للاسترداد )بمعنى أنه تم تجاوز مبلغ التأمين أو حد المسؤولية(؛‬
‫• تطبيق شرط النسبية؛‬
‫• تطبيق التحملات أو الخصومات‪.‬‬
‫المستنقذات تمثل الأغراض التالفة التي كانت محل المطالبة‪.‬‬ ‫‪4‬‬
‫عادة ما يبرم المؤمّنون اتفاقيات ثنائية أو سوقية لسبب أو أكثر من الأسباب الآتية‪:‬‬ ‫‪5‬‬
‫• تقليل تكلفة التعامل مع المطالبات؛‬
‫• تسريع إجراءات الإصلاح وتسوية المطالبات؛ و‪/‬أو‬
‫• تعزيز العلاقات الجيدة بين المؤمّنين‪.‬‬
‫‪vii‬‬
‫الفصل السابع‬
‫الجانبان اللذان يشكلان دور مدير المطالبات فيما يتعلق بالتكلفة هما‪:‬‬ ‫‪1‬‬
‫• متابعة ومراقبة التكلفة الداخلية لتشغيل إدارة المطالبات؛ و‬
‫• متابعة ومراقبة تكلفة المطالبات نفسها‪.‬‬
‫يمكن تعريف التسرب بأنه الإنفاق المفرط الذي يمكن تجنُّبه في تسوية المطالبات‪.‬‬ ‫‪2‬‬
‫التسرب الناعم هو التسرب الذي يصعب تحديده‪ ،‬بينما التسرب المعقد هو التسرب الذي يسهل تحديده‬ ‫‪3‬‬
‫نسبيًّا‪.‬‬
‫الأسباب الرئيسية لمتابعة الأداء المالي للشركة هي‪:‬‬ ‫‪4‬‬
‫• متطلبات المراقبين؛‬
‫• بغرض إعداد التقرير والحسابات السنوية؛ و‬
‫• للمساعدة في مراقبة الإدارة‪.‬‬
‫احتياطيات المطالبات الواقعة وغير المبلغ عنها بالشكل الكافي تحدث حين يكون هناك عجز في توفير‬ ‫‪5‬‬
‫احتياطيات المطالبات تحت التسوية‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬حين تكون المبالغ المبلَّغ عنها قليلة أو حين لا‬
‫يملك المؤمّن معلومات كافية لإجراء تقييم مناسب‪.‬‬
‫‪ix‬‬
‫التشريعات‬
‫‪C‬‬
‫‪Consumer Protection Act 2019 (India), 1B1‬‬
‫‪P‬‬
‫‪Protection of Policyholders’ Interests‬‬
‫‪Regulations 2017 (India), 3G1‬‬
‫‪T‬‬
‫‪The Indian Arbitration and Conciliation‬‬
‫‪(Amendment) Act 2015 (India), 3F1B‬‬
‫ق‬
‫قانون التأمين لجمهورية الصين الشعبية لسنة ‪) 2009‬الصين(‪,‬‬
‫‪1B1, 3G1‬‬
‫قانون المركبات لسنة ‪) 1998‬الهند(‪2A1A ,‬‬
‫قانون تأمين المسؤولية العامة لسنة ‪) 1991‬الهند(‪2I ,‬‬
‫قانون تعويضات العمالة الهندي لسنة ‪2I1 ,1923‬‬
‫ل‬
‫لقد جعل قانون سلامة السير على الطرق لجمهورية الصين الشعبية‬
‫لسنة ‪2A1A ,2003‬‬
‫التعامل مع مطالبات التأمين‬ ‫‪/WCA‬مايو ‪2021‬‬ ‫‪x‬‬
‫‪xi‬‬
‫الفهرس‬
‫التغطية الشاملة‪2A1C ,‬‬ ‫الحروف الخاصة‬
‫التقارير والحسابات السنوية‪7C, 7C1, 7C2 ,‬‬
‫التقدير‪3D ,‬‬ ‫‪.‬‬
‫التكلفة‪7A2 ,‬‬ ‫إجراءات المطالبات‪1C2 ,‬‬
‫الخسارة الجوهرية‪2G2 ,‬‬
‫الخصم‪6C, 6H ,‬‬
‫الخصومات‪1B ,‬‬
‫ا‬
‫الخطر‪1E ,‬‬ ‫اتفاقيات السوق‪6G ,‬‬
‫الخطر غير المؤمّن عليه‪1E ,‬‬ ‫اتفاقية الرسوم المشروطة )‪CFA), 4C4‬‬
‫الرفض‪6C ,‬‬ ‫إجراء المؤمن له‪1C2 ,‬‬
‫الرقابة الإدارية‪7C2 ,‬‬ ‫احتواء‬
‫السائقون غير المتتبعين‪6I ,‬‬ ‫الخطر‪4C5A ,‬‬
‫السبب المباشر‪1E ,‬‬ ‫احتياطي المطالبات الواقعة وغير المبلغ عنها‪7D2 ,‬‬
‫السبب المهيمن‪1E ,‬‬ ‫احتياطي المطالبات الواقعة وغير المبلغ عنها بشكل كافٍ‪7D3 ,‬‬
‫السماح‪2J2, 6H ,‬‬ ‫احتياطي المطالبات تحت التسوية‪7D1 ,‬‬
‫الشروط‬ ‫احتياطيات‬
‫السابقة‪1B ,‬‬ ‫الأخطار السارية‪7D4 ,‬‬
‫اللاحقة‪1B ,‬‬ ‫التكافؤ‪7D4 ,‬‬
‫الشكاوى‪3F ,‬‬ ‫الكوارث‪7D4 ,‬‬
‫الصحية‬ ‫احتياطيات القسط‬
‫المطالبات‪4A2 ,‬‬ ‫غير المحصل‪7D4 ,‬‬
‫الضمان‪2E ,‬‬ ‫احتياطيات المطالبات‪3D ,‬‬
‫الضمان ضد الأضرار الجوهرية‪2G2 ,‬‬ ‫أحداث الزيادة الكبيرة‪6A6 ,‬‬
‫الضمانات الممتدة‪2E ,‬‬ ‫إدارة‬
‫الضمانات الممتدة‪4A5 ,.‬‬ ‫الأخطار‪4C5 ,‬‬
‫الطرف الأول‪3C ,‬‬ ‫أساس المطالبات‪2I4, 4B3 ,‬‬
‫الطرف الثالث‪3C ,‬‬ ‫أساس وقوع الخسائر‪4B3 ,‬‬
‫الطرف الثاني‪3C ,‬‬ ‫استبدال‬
‫المؤسسات اللامركزية‪5B2 ,‬‬ ‫الزجاج‪6A3 ,‬‬
‫المؤسسات المركزية‪5B2 ,‬‬ ‫استثناءات‬
‫المباني‪2B2, 4A3B ,‬‬ ‫التأمين‬
‫المبلغ المدفوع على سبيل المنحة‪6C, 7B ,‬‬ ‫الصحي‪2J3A ,‬‬
‫المحامون‪1D3, 5C5 ,‬‬ ‫تأمين المركبات‪2A1E ,‬‬
‫المرخصة‪4C ,‬‬ ‫استمارة المطالبات‪1D2 ,‬‬
‫المركبات‬ ‫إشعار‬
‫إشعار حوادث‪1D2A ,‬‬ ‫مطالبة تأمين الممتلكات‪1D2A ,‬‬
‫التجارية‪2A2A, 4B4 ,‬‬ ‫إعادة التأهيل‪4C6 ,‬‬
‫المركبات الخاصة‪4A1 ,‬‬ ‫الإثباتات الداعمة‪1D, 1D3 ,‬‬
‫المسؤولية‬ ‫الاحتيال‪3E ,‬‬
‫حد‪1B ,‬‬ ‫اكتشاف‪3E2 ,‬‬
‫المستنقذات‪6E ,‬‬ ‫عواقب‪3E3 ,‬‬
‫المشاركة‪6G2 ,‬‬ ‫الاستبدال‪6A3 ,‬‬
‫المطالب بالتعويض‬ ‫الإستراتيجية‪7A1 ,‬‬
‫المطالبات‪4A2 ,‬‬ ‫الإشعار‪1C2A ,‬‬
‫التعامل مع‪5A2 ,‬‬ ‫الإقامة في المستشفى‪1D2A ,‬‬
‫التي يتم استيفاؤها جزئيًا‪6C ,‬‬ ‫الأطباء‪1D3 ,‬‬
‫المتعلقة بالزجاج‪4B1D ,‬‬ ‫الأطراف الثالثة‬
‫خصائص‪5A2 ,‬‬ ‫مقدمو المطالبات‪3C ,‬‬
‫زيادة الدفع في‪7B ,‬‬ ‫الأموال‪2F5, 4B1E ,‬‬
‫غير الصالحة‪1C1 ,‬‬ ‫التأمين‬
‫غير النافذة‪6C ,‬‬ ‫التجاري‪4B ,‬‬
‫المطالبات نموذج تقرير الحادث‪4A1 ,‬‬ ‫الصحي‪2J, 2J3 ,‬‬
‫المعاملة المنصفة للزبائن‪3G, 6A5 ,‬‬ ‫التأمين المالي‪2G, 4B2 ,‬‬
‫المعاينون‪1D3, 5C4 ,‬‬ ‫التأمين دون الكفاية‪6C ,‬‬
‫المنازعات‪3F ,‬‬ ‫التأمين ضد المرض‪2J2 ,‬‬
‫المنزلي‬ ‫التحكيم‪3F1B, 3F2A ,‬‬
‫التأمين‪2B ,‬‬ ‫التحمل‪1B, 6C, 6H ,‬‬
‫الموظفون‪7A3 ,‬‬ ‫الإلزامي‪6H ,‬‬
‫النسبية‪6F ,‬‬ ‫الطوعي‪6H ,‬‬
‫النسبية‪1B ,‬‬ ‫التسرب‪7B ,‬‬
‫النفقات الطبية‪2J4 ,.‬‬ ‫التعويض المهني‬
‫الهندسية‪2G2 ,‬‬ ‫التأمين‪2I4 ,‬‬
‫الهيكل التقسيمي‪5B2 ,‬‬ ‫التعويضات‬
‫الهيكل التنظيمي‪5B ,‬‬ ‫الخاصة‪4B3 ,‬‬
‫الهيكل الوظيفي‪5B1 ,‬‬ ‫العامة‪4B3 ,‬‬
‫الوثيقة المنفعية‪2J, 2J3 ,‬‬
‫التعامل مع مطالبات التأمين‬ ‫‪/WCA‬مايو ‪2021‬‬ ‫‪xii‬‬
‫حالة )يتبع(‬ ‫أنظمة‬

‫الصريحة‪1B ,‬‬ ‫إدارة المطالبات‪5A5 ,‬‬
‫الضمنية‪1B ,‬‬ ‫المطالبات‪5A ,‬‬
‫حد‬
‫المسؤولية‪6C ,‬‬
‫حد البنود المنفردة‪2B2 ,‬‬
‫ب‬
‫حقوق‪6D ,‬‬ ‫باوسي ضد سكوتش يونيون آند ناشونال )‪1E ,(1907‬‬
‫حلول الاسترداد‪6D ,‬‬ ‫بدائل تسوية المنازعات )‪ADR), 3F2‬‬
‫براءات الاختراع‪2G1 ,‬‬
‫خ‬
‫خدمات‬
‫ت‬
‫استرداد الخسائر غير المؤمن ضدها‪4C3 ,‬‬ ‫تأمين‬
‫التكاليف القانونية‪4C4 ,‬‬ ‫الدراجات النارية‪2A2 ,‬‬
‫خدمات الدعم‪5C ,‬‬ ‫السرقة‪2F3 ,‬‬
‫خدمات المطالبات‬ ‫السفر‪2D ,‬‬
‫ذات الصلة‪4C ,‬‬ ‫المباني‪2B1 ,‬‬
‫خرق‬ ‫المركبات الخاصة‪2A1 ,‬‬
‫الضمان‪6C ,‬‬ ‫المسؤولية‪2I ,‬‬
‫شرط الوثيقة‪1B, 1C2, 6C ,‬‬ ‫المسؤولية العامة‪2I2 ,‬‬
‫خطوط المساعدة‪4C1 ,‬‬ ‫الممتلكات التجارية‪2F ,‬‬
‫النفقات القانونية‪2G1, 4B2A ,‬‬
‫س‬ ‫تأمين أسطول المركبات‪2A2A ,‬‬
‫تأمين الحوادث الشخصية‪2J1 ,‬‬
‫سائقو المركبات‬ ‫تأمين الدائنين‪2H, 4A6 ,‬‬
‫غير المؤمّن عليهم‪6I ,‬‬ ‫تأمين المحتويات‪2B2 ,‬‬
‫سلامة‬ ‫تأمين المركبات‪2A ,‬‬
‫البيانات‪6B1A ,‬‬ ‫التمديدات‪2A1D ,‬‬
‫الطرف الثالث فقط‪2A1A ,‬‬
‫الطرف الثالث والحرائق والسرقة‪2A1B ,‬‬
‫ش‬ ‫تأمين المنازل‬
‫شرط‬ ‫مطالبات‪4A3 ,‬‬
‫المعدل التناسبي للنسبية‪6F ,‬‬ ‫تأمين توقف العمل‪2G2, 4B2B ,‬‬
‫النسبية‪6C, 6F ,‬‬ ‫تأمين مسؤولية المنتجات‪2I3, 4B3 ,‬‬
‫منتهى حسن النية‪1D2A ,‬‬ ‫تحديد‬
‫شركات الإصلاح المرخصة‪4C2, 6A2 ,‬‬ ‫الخطر‪4C5 ,‬‬
‫شركات التعهيد‪5C1 ,‬‬ ‫تحسين‪4A3B ,‬‬
‫شركة التعافي من الكوارث‪5C3 ,‬‬ ‫تحويل‬
‫شروط الوثيقة‪1B ,‬‬ ‫الخطر‪4C5A ,‬‬
‫تسوية‬
‫المطالبات‪6A ,‬‬
‫ط‬ ‫تغطية‬
‫نزاعات الممتلكات‪2G1 ,‬‬
‫طريقة عامل تطور الخسارة‪6B1C ,‬‬
‫تغطية "ما قبل الحدث"‪4C4 ,‬‬
‫تغطية الدفاع الجنائي‪2G1 ,‬‬
‫ع‬ ‫تغطية المركبات‪2G1 ,‬‬
‫تغطية الوظائف‪2G1 ,‬‬
‫عامل‬ ‫تفادي‬
‫تخصيص الاحتياطيات‪6B2 ,‬‬ ‫الخطر‪4C5B ,‬‬
‫عبء الإثبات‪1A ,‬‬ ‫تقليل‬
‫على أساس الخسارة الأولى‪2F3 ,‬‬ ‫الخطر‪4C5B ,‬‬
‫عملية‬ ‫تكنولوجيا المعلومات‪5A1, 5C3, 7A1 ,‬‬
‫التحقيق في المطالبات‪1D3 ,‬‬ ‫توقع‬
‫تخصيص الاحتياطيات‪6B ,‬‬ ‫المطالبات‪6B1C ,‬‬
‫عملية تخصيص‬ ‫توقعات الزبائن‪3B ,‬‬
‫احتياطيات المطالبات‪3D ,‬‬
‫عملية تخصيص الاحتياطيات‬
‫الاكتوارية‪6B1 ,‬‬ ‫ج‬
‫جبر الضرر‪6A4 ,‬‬
‫ف‬ ‫جمع‬
‫البيانات التاريخية‪6B1B ,‬‬
‫في المطالبات‬ ‫جميع الأخطار‪1A, 2A1C, 2B2, 2F2, 2F4, 2F5, 2G2, ,‬‬
‫عملية التحقيق‪1C1 ,‬‬ ‫‪4B, 4B1B, 6G2‬‬
‫"إبدال القديم بجديد"‪4A3A ,‬‬
‫ق‬
‫ح‬
‫قياس‬
‫الخطر‪4C5 ,‬‬ ‫حالة‬
‫‪xiii‬‬
‫وثيقة المسؤولية‬ ‫ل‬

‫)يتبع(‬
‫العامة‪4B3 ,‬‬ ‫للخسارة‬
‫المهنية‪4B3 ,‬‬ ‫الإشعار الأول‪1D1 ,‬‬
‫م‬
‫مبلغ التأمين‪1B, 6C ,‬‬
‫مبلغ التعويض‪1A ,‬‬
‫مدونة قواعد السلوك التجاري‪1B ,‬‬
‫مدير‬
‫مراقبة‬
‫الخطر‪4C5, 4C5B ,‬‬
‫مراقبة الخطر المادي‪4C5B ,‬‬
‫مراقبة الخطر المالي‪4C5A ,‬‬
‫مسؤول التعامل مع‬
‫مسؤولية‬
‫الطرف الثالث‪2A2A ,‬‬
‫مسؤولية أرباب العمل‪4B3 ,‬‬
‫مسؤولية أصحاب العمل‪2I1 ,‬‬
‫مسببات الخطر‬
‫الحرائق والأخطار الخاصة‪2F1 ,‬‬
‫الحرائق ومسببات الخطر الخاصة‪4B1A ,‬‬
‫الحريق والخاصة‪2G2 ,‬‬
‫الخاصة‪2F1 ,‬‬
‫المحددة‪2F1 ,‬‬
‫مُسَوِّ‬
‫الخسائر‪5C2 ,‬‬
‫مسوي‬
‫الخسائر‪1D2A ,‬‬
‫مطالبات‬
‫السرقة‪1D3, 4B1C ,‬‬
‫السفر‪4A4 ,‬‬
‫المسؤولية‪4B3 ,‬‬
‫تأمين الممتلكات‪4B1 ,‬‬
‫تلف المركبات‪1D3 ,‬‬
‫مسؤولية المركبات‪1D3 ,‬‬
‫مطالبات الإصابات والأمراض الشخصية‪1D3 ,‬‬
‫معايير الخدمة‪3B ,‬‬
‫مقدم المطالب بالتعويض‬
‫الاحتيالي‪3E3 ,‬‬
‫مقيمو‬
‫الخسائر‪5C6 ,‬‬
‫منع‬
‫الاحتيال‪3E1 ,‬‬
‫مهندسو‬
‫المركبات‪1D3 ,‬‬
‫موظفو‬
‫ن‬
‫نفقات‬
‫التعامل مع المطالبات‪7D4 ,‬‬
‫ه‬
‫هامش الملاءة المالية الإلزامي‪7C ,‬‬
‫و‬
‫واجب المكاشفة‪1A, 1D2A ,‬‬
‫واجبات المؤمّن له‪1C ,‬‬
‫الصريحة‪1C ,‬‬
‫الضمنية‪1C ,‬‬
‫وثيقة المسؤولية‬
‫التعامل مع مطالبات التأمين‬ ‫‪/WCA‬مايو ‪2021‬‬ ‫‪xiv‬‬
The Charered Insurance Institute
،‫ جنوب ودفورد‬،‫ الطريق الرئيسي‬42–48
E18 2JP ‫لندن‬
44+ )0(20 8989 8464 :‫هاتف‬
customer.serv@cii.co.uk
www.cii.co.uk
‫معهد التأمين القانوني‬

CIIGroup@
2020 ‫الملكي‬ ‫© معهد التأمين‬
WCATB2 :‫المرجع‬

WCATB2 - 2021-22 - Online - 2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

WCATB2 - 2021-22 - Online - 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

‫التعامل‬

‫© معهد التأمين القانوني ‪2021‬‬

‫استخدام هذا النص الدراسي‬

‫التعامل مع مطالبات التأمين‬

‫عدد الأسئلة في الامتحان *‬ ‫ملخص المخرجات التعليمية‬

‫نشر مايو ‪2021‬‬

‫فهم اعتبارات المطالبات وإدارتها‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫فهم إجراءات التعامل مع المطالبات وخدمات‬ ‫‪.4‬‬

‫فهم وظيفة المطالبات وكيفية هيكلتها‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫‪ 2‬من ‪3‬‬ ‫نشر مايو ‪2021‬‬

‫مجلة بوست‪ .‬لندن‪ :‬شركة إنسايسف للنشر المالي‪.‬‬ ‫قائمة القراءة‬

‫‪ 3‬من ‪3‬‬ ‫نشر مايو ‪2021‬‬

‫‪ WCA‬الدليل المرجعي السريع للمنهج‬

‫فصول الكتاب وأقسامه‬ ‫المخرجات التعليمية للمنهج‬

‫منتجات التأمين‬ ‫‪:2‬‬

‫اعتبارات المطالبات وإدارتها‬ ‫‪:3‬‬

‫إجراءات التعامل مع المطالبات وخدمات المطالبات ذات الصلة‬ ‫‪:4‬‬

‫أنظمة التعامل مع الطلبات‬ ‫‪:5‬‬

‫تسوية المطالبات‬ ‫‪:6‬‬

‫إدارة النفقات‬ ‫‪:7‬‬

‫‪i‬‬ ‫أجوبة الامتحان الذاتي‬

‫الإشعار‬ ‫واجبات المؤمّن له‬ ‫المطالب بالتعويض‬ ‫المطالبة‬

‫المتطلبات القانونية للمطالبة‬ ‫‪A‬‬

‫شروط الوثيقة‬ ‫‪B‬‬

‫□‬ ‫‪ .b‬هو المبلغ الذي يُخصم من كل مطالبة وتتحمله شركة التأمين‬

‫البنود والشروط المجحفة أو الخفية‬ ‫‪B1‬‬

‫واجبات المؤمّن له بعد وقوع الخسارة‬ ‫‪C‬‬

‫الواجبات الضمنية‬ ‫‪C1‬‬

‫واجبات صريحة‬ ‫‪C2‬‬

‫الإثبات بالمستندات‬ ‫‪D‬‬

‫الإشعار الأول للخسارة )‪(FNOL‬‬ ‫‪D1‬‬

‫فكّر بعناية فيما يلي…‬

‫الفوائد بالنسبة للمؤمّن هي‪:‬‬

‫استمارة المطالبات‬ ‫‪D2‬‬

‫‪ D2A‬محتويات استمارة‪/‬إشعار المطالبات‬

‫فكّر بعناية فيما يلي…‬

‫قد يستلزم إشعار الإقامة في المستشفى ما يلي‪:‬‬

‫الإثباتات الداعمة‬ ‫‪D3‬‬

‫السبب المباشر‬ ‫‪E‬‬

‫يسقط جو من فوق ظهر الفرس‬

‫يعجز جو عن الحركة ويقيض الليل يف الحفرة‬

‫يُصاب جو بااللتهاب الرئوي‬

‫المتطلبات القانونية للمطالبة‬

‫واجبات المؤمّن له بعد وقوع الخسارة‬

‫أسئلة الامتحان الذاتي‬

‫ما الغايات الأساسية لاستمارة المطالبات أو الإشعار الأول؟‬ ‫‪.5‬‬

‫ما معنى "السبب المباشر"؟‬ ‫‪.6‬‬

‫الضمانات الممتدة‬ ‫تأمين الدائنين‬ ‫التأمين التجاري‬ ‫الوثيقة المنفعية‬

‫تأمين المركبات‬ ‫‪A‬‬

‫تأمين المركبات الخاصة‬ ‫‪A1‬‬

‫‪ A1A‬الطرف الثالث فقط‪.‬‬

‫‪ A1B‬الطرف الثالث والحرائق والسرقة‪.‬‬

‫الكوارث الطبيعية؛‬ ‫•‬

‫تأمين الدراجات النارية‬ ‫‪A2‬‬

‫التأمين المنزلي‬ ‫‪B‬‬

‫‪ .a‬عندما تكون قيمة ممتلكاته الشخصية أكبر من قيمة المبنى‪.‬‬

‫□‬ ‫‪ .b‬عند شراء عقار كجزء من مخطط ملكية مشتركة‪.‬‬

‫□‬ ‫‪ .c‬عند العيش في عقار مستأجر والإقامة فيه كمستأجر‪.‬‬

‫تأمين المباني‬ ‫‪B1‬‬

‫الحريق والبرق والانفجار والزلازل‬

‫تأمين المحتويات‬ ‫‪B2‬‬

‫فكّر بعناية فيما يلي…‬

‫فيما يلي التمديدات الأكثر شيوعًا لوثيقة تأمين المنازل‪:‬‬