‫‪QF-PRCE-029-2-3‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‪:‬‬

‫ﳏﻀﺮ اﺳﺘﻼم ﻣﺮﻛﺒﺔ‬

‫اﻟﻮﻇﻴﻔﺔ ﺑﺎﳌﺸﺮوع‬ ‫رﻗﻢ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫رﻗﻢ اﳉﻮال‬ ‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻮﻇﻴﻔﻲ‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﳌﺴﺘﻠﻢ‬
‫اﳌﺸﺮوع‪ /‬اﻻدارة‬ ‫اﺳـﻢ اﳌـﻮﻇﻒ‬
‫( ﻳﻮم‪/‬أﻳﺎم‬ ‫)‬ ‫ﻓﱰة اﻻﺳﺘﺨﺪام‬ ‫اﻟﻐ ـ ـ ـ ــﺮض‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﳌﺮﻛﺒﺔ‬
‫اﳌﻮدﻳﻞ‬ ‫اﻟﻨﻮع‬
‫اﻟﻠﻮن‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻠﻮﺣﺔ‬
‫ﻗﺮاءة اﻟﻌﺪاد ﻋﻨﺪ ﻏﻴﺎر اﻟﺰﻳﺖ‬ ‫ﻗﺮاءة اﻟﻌﺪاد اﳊﺎﻟﻴﺔ‬
‫ﻗﺮاءة اﻟﻌﺪاد ﻋﻨﺪ اﻟﺘﺴﻠﻴﻢ‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺎت اﳌﺮﻛﺒﺔ‬

‫اﳉﺎﻧﺐ اﻷﻳﺴﺮ‬ ‫اﳉﺎﻧﺐ اﻷﳝﻦ‬

‫)‪........................................................................(٢).................................................................(١‬‬

‫)‪........................................................................(٤).................................................................(٣‬‬

‫‪................................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................................‬‬
‫اﳌﻮاﻓﻖ ‪١٤ / /‬ﻫـ ﰲ ﲤﺎم اﻟﺴﺎﻋﺔ ‪ :‬ص‪/‬م ﲝﺎﻟﺘﻬﺎ اﳌﺬﻛﻮرة وأﺗﻌﻬﺪ‬ ‫أﻗﺮ أﻧﺎ اﳌﻮﻗﻊ أدﻧﺎﻩ ﺑﺄﻧﲏ اﺳﺘﻠﻤﺖ اﻟﺴﻴﺎرة اﳌﻮﺿﺤﺔ أﻋﻼﻩ ﰲ ﻳﻮم‪/‬‬
‫ﺑﺎﶈﺎﻓﻈﺔ ﻋﻠﻴﻬﺎ وان ﻻ أﺗﻨﺎزل ﻋﻦ ﻗﻴﺎدة اﻟﺴﻴﺎرة أو ﺗﺴﻠﻴﻤﻬﺎ ﻷي ﺷﺨﺺ آﺧﺮ وﺳﺄﻛﻮن ﻋﺮﺿﺔ ﻟﻠﻤﺴﺎﺋﻠﺔ ﰲ ﺣﲔ ﳐﺎﻟﻔﱵ ﻟﻺﻗﺮار‪.‬‬
‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪/‬‬ ‫اﳌﺴﺘﻠﻢ ‪/‬‬

‫ﺧﺎص ﲟﺴﺆول اﻟﺘﺴﻠﻴﻢ واﻻﺳﺘﻼم‬

‫) ( ﻻ‪ ،‬ﻟﻸﺳﺒﺎب اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ ‪:‬‬ ‫ﰎ اﺳﺘﻼم اﳌﺮﻛﺒﺔ ﲝﺎﻟﺔ اﻟﺘﺴﻠﻴﻢ‪ ( ) .‬ﻧﻌﻢ‬

‫‪............................................................................................................................................‬‬

‫‪............................................................................................................................................‬‬
‫اﳌﻮاﻓﻖ ‪١٤ / /‬ﻫـ ﰲ ﲤﺎم اﻟﺴﺎﻋﺔ ‪ :‬ص‪/‬م‬ ‫ﰎ اﺳﺘﻼم اﳌﺮﻛﺒﺔ ﰲ ﻳﻮم‪/‬‬
‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫ﻣﺴﺆول اﻟﺘﺴﻠﻴﻢ‬

‫‪QF-PRCE-029-2-3‬‬ ‫‪Rev 00‬‬ ‫‪14.03.2015‬‬