‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳـﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴـﺔ‬

‫وزارة اﻟﻤﺎﻟﻴـــﺔ‬
‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻡﺔ ﻟﻸداءات‬

‫ﺝــــﺪول إﺣــــــﺎﻟﺔ ﻋﻠﻰ ﺣﺎﻡـــﻞ ﻡﻤـــــﻐـﻨﻂ‬

‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫اﻟﺴﻨﺔ‬ ‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫اﻟﺜﻼﺛﻴﺔ‬ ‫ﻗﺎﺋﻤﺔ ﻡــﻔﺼﻠﺔ ﻓﻲ اﻟﻔــﻮاﺕﻴﺮ اﻟﺘﻲ ﺕﻢ اﺹــﺪارهﺎ‬
‫ﺑﺘﺄﺝﻴﻞ ﺕﻮﻇﻴﻒ اﻷداءات ﻋﻠﻰ رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎﻡﻼت‬

‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬

‫اﻟﺴﻨﺔ‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫اﻟﺸﻬﺮ‬ ‫‪2‬‬ ‫‪7‬‬ ‫اﻟﻴﻮم‬ ‫ﺗﺎرﻱﺦ اﻹﺣﺎﻟﺔ‬

‫رﻡﺰ‬ ‫رﻡـﺰ اﻷداء ﻋﻠﻰ اﻟﻘﻴﻤﺔ‬ ‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬

‫اﻟﺼﻨﻒ‬ ‫اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬
‫‪M‬‬ ‫‪A‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪E‬‬

‫‪............................................................................................................‬‬
‫‪STE KARIMECA‬‬ ‫اﻹﺱﻢ واﻟﻠﻘﺐ أو اﻹﺱﻢ اﻻﺝﺘﻤﺎﻋﻲ ‪...:‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪17,Avenue Méditerranée -Ezzahra‬‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان ‪:‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬ ‫اﻟﺘﺮﻗﻴﻢ اﻟﺒﺮﻱﺪي‬ ‫‪............................................................................................‬‬

‫ﻡﻌﻠﻮﻡﺎت ﺗﺘﻌﻠﻖ ﺏﺎﻟﺤﺎﻡﻞ ‪:‬‬
‫) ‪(1‬‬
‫ﻥﻮﻋﻴﺔ اﻟﺤﺎﻡﻞ‬
‫دﻋﺎﺋﻢ ﻡﻐﻨﺎﻃﻴﺴﻴﺔ ﻟﻠﻤﻌﺎﻟﺠﺔ‬ ‫‪x‬‬ ‫ﻗﺮص ﻟﻨﻈﺎم اﻟﻘﺮاءة ﺏﺎﻟﻠﻴﺰر‬
‫اﻵﻟﻴﺔ ﻟﻠﻤﻌﻠﻮﻡﺎت‬

‫ﻡﺠﻤﻮع اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻡﺠﻤﻮع اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﻮﻇﻒ‬ ‫ﻋﺪد‬

‫ﻡﺠﻤﻮع اﻷداء ﻋﻠﻰ اﻟﻘﻴﻤﺔ‬ ‫ﻡﺠﻤﻮع اﻟﺜﻤﻦ ﺏﺪون‬
‫اﻻﺱﺘﻬﻼك‬ ‫ﻟﻔﺎﺋﺪة ﺹﻨﺪوق ﺗﻨﻤﻴﺔ اﻟﻘﺪرة‬ ‫اﻟﻔﻮاﺗﻴﺮ‬
‫اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ )د(‬ ‫اﻋﺘﺒﺎر اﻷداءات )د(‬
‫) د(‬ ‫اﻟﺘﻨﺎﻓﺴﻴﺔ )د(‬
‫‪6585.267‬‬ ‫‪34659.300‬‬ ‫‪7‬‬

‫إﻥﻲ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺱﻔﻠﻪ أﺵﻬﺪ ﺏﺼﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻡﺎت اﻟﻤﺘﻀﻤﻨﺔ ﺏﻬﺬا اﻟﺤﺎﻡﻞ‬

‫ﺧﺘﻢ وإﻡﻀﺎء اﻟﻤﺼﺮّح‬

‫‪-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫ﺗﺼﺤﻴﺤﻲ ﺛﺎﻥﻲ‬ ‫ﺗﺼﺤﻴﺤﻲ أوّل‬ ‫أوّﻟﻲ‬ ‫وﻗــﺘﻲ ‪:‬‬ ‫وﺹﻞ ﺗﺴﻠﻴﻢ )‪: (1‬‬

‫ﻥﻬــﺎﺋﻲ‬

‫ﻱﺸﻬﺪ رﺋﻴﺲ ﻡﻜﺘﺐ ﻡﺮاﻗﺒﺔ اﻷداءات ﺏـ‪............................................................................................................ :‬‬

‫أﻥﻪ ﺗﺴﻠﻢ ﻡﻦ اﻟﺴﻴﺪ ‪.....................................................................................................................................‬‬
‫ﺣﺎﻡﻞ ﻡﻤﻐﻨﻂ ﻱﺘﻌﻠﻖ ﺏﻘﺎﺋﻤﺔ ﻡﻔﺼﻠﺔ ﻓﻲ اﻟﻔﻮاﺗﻴﺮ اﻟﺘﻲ ﺗﻢ اﺹﺪارهﺎ ﺏﺘﺄﺝﻴﻞ ﺗﻮﻇﻴﻒ اﻷداءات ﻋﻠﻰ رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎﻡﻼت ﺏﻌﻨﻮان‬
‫اﻟﺜﻼﺛﻴﺔ‪ .............‬ﻟﺴﻨﺔ ‪ ...............‬وﻱﺘﻌﻴﻦ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻌﻨﻲ ﺏﺎﻷﻡﺮ اﻻﺗﺼﺎل ﺏﻤﻜﺘﺐ ﻡﺮاﻗﺒﺔ اﻷداءات‬
‫ﻱﻮم‪..................................‬ﻡﻦ ﺵﻬﺮ‪......................‬ﻹﻋﻼﻡﻪ ﺏﻤﺂل اﻟﺤﺎﻡﻞ ‪.‬‬

‫ﺏﺘﺎرﻱﺦ‬
‫اﻟﺴﻨــــﺔ‬ ‫اﻟﺸﻬﺮ‬ ‫اﻟﻴﻮم‬

‫ﺧﺘﻢ وإﻡﻀﺎء رﺋﻴﺲ اﻟﻤﻜﺘﺐ‬

‫‪ (1‬ﺽﻊ )‪ (X‬ﻓﻲ اﻟﻘﺴﻴﻤﺔ اﻟﻤﻨﺎﺱﺒﺔ‬