‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳـــﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴـــــﺔ‬

‫وزارة اﻟﻤﺎﻟﻴـــــــﺔ‬
‫اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ اﻟﺸﻬﺮي ﺑﺎﻷداءات‬ ‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﻤﺮاﻗﺒﺔ‬
‫اﻟﺠﺒﺎﺋﻴﺔ‬
‫اﻟﺴﻨﺔ‬ ‫اﻟﺸﻬﺮ‬ ‫رﻣﺰ اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ )‪(1‬‬
‫ﻋﺪد‬
‫رﻣﺰ‬ ‫رﻣﺰ اﻷداء ﻋﻠﻰ اﻟﻘﻴﻤﺔ‬
‫اﻟﻔﺮوع‬ ‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬
‫اﻟﺼﻨﻒ‬ ‫اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬
‫)‪(2‬‬

‫اﻻﺳﻢ واﻟﻠﻘﺐ أواﻻﺳﻢ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ‪............................................................................................................................. :‬‬

‫اﻟﻌﻨﻮان أو اﻟﻤﻘﺮ اﻻﺟﺘﻤــــــــــﺎﻋﻲ ‪............................................................................................................................:‬‬
‫‪ ........................................................................................................................‬اﻟﺘﺮﻗﻴﻢ اﻟﺒﺮﻳﺪي‬

‫اﻟﻨﺸـــــﺎط ‪ .............................................................. :‬ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻮﻗﻴﻒ اﻟﻨﺸﺎط‬

‫اﻟﺴﻨــــﺔ‬ ‫اﻟﺸﻬﺮ‬ ‫اﻟﻴﻮم‬ ‫ﻧﻮع اﻷداء أو اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﺪﻓﻮع ﻋﻠﻰ أﺳﺎس هﺬا اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ‪ :‬ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ )‪ (x‬ﻓﻲ اﻟﺨﺎﻧﺔ اﻟﻤﻨﺎﺳﺒﺔ‬
‫اﻟﺨﺼﻢ ﻣﻦ اﻟﻤﻮرد‬
‫اﻟﻤﻌﺎﻟﻴﻢ اﻟﺮاﺟﻌﺔ ﻟﻠﺠﻤﺎﻋﺎت اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ‬ ‫اﻷداء‬ ‫اﻟﻤﺴﺎهﻤﺔ ﻓﻲ‬
‫ﻣﻌﻠﻮم‬ ‫اﻟﻤﻌﺎﻟﻴﻢ‬ ‫ﻣﻌﺎﻟﻴﻢ أﺧﺮى‬
‫ﻋﻠﻰ‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺻﻨﺪوق‬ ‫اﻷداء ﻋﻠﻰ‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮم‬ ‫اﻟﻄﺎﺑﻊ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻋﻠﻰ رﻗﻢ‬
‫ﻣﻌﻠﻮم‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ‬ ‫اﻟﻘﻴﻤﺔ‬ ‫اﻻﺳﺘﻬﻼك‬ ‫اﻟﻨﻬﻮض‬ ‫اﻟﺘﻜﻮﻳﻦ اﻟﻤﻬﻨﻲ‬
‫ﻋﻠﻰ‬ ‫اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬ ‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬ ‫اﻟﻤﻌﺎﻣﻼت‬
‫اﻹﺟﺎزة‬ ‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺎت‬ ‫اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬ ‫ﺑﺎﻟﻤﺴﻜﻦ‬
‫اﻟﻨﺰل‬

‫ﻣﺒﻠﻎ اﻟﺨﺼﻢ )د(‬
‫‪............................‬‬
‫‪............................‬‬
‫‪...........................‬‬
‫‪............................‬‬
‫‪...........................‬‬
‫‪............................‬‬
‫‪............................‬‬
‫‪............................‬‬
‫‪............................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪07-5.003-02‬‬
‫اﻟﺨﺼﻢ ﻣﻦ اﻟﻤﻮرد‬
‫اﻟﻨﺴﺒﺔ‬ ‫أﺳﺎس اﻟﺨﺼﻢ )د(‬ ‫اﻟﺒﻴــــــــــﺎﻧـــــــــــــــﺎت‬
‫‪................................‬‬ ‫‪– 1‬اﻟﻤﺮﺗﺒﺎت واﻷﺟﻮر واﻟﺠﺮاﻳﺎت واﻹﻳﺮادات اﻟﻌﻤﺮﻳﺔ‬
‫‪ - 2‬اﻷﺗﻌ‪hhhhh‬ﺎب واﻟﻌﻤ‪hhhhh‬ﻮﻻت وأﺟ‪hhhhh‬ﻮر اﻟﻮﺳ‪hhhhh‬ﺎﻃﺔ واﻷآﺮﻳ‪hhhhh‬ﺔ‬
‫وﻣﻜﺎﻓﺂت اﻷﻧﺸﻄﺔ ﻏﻴﺮ اﻟﺘﺠﺎرﻳﺔ‬
‫‪ -‬اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺔ ﻟﻠﻤﻘﻴﻤﻴﻦ واﻟﻤﺴﺘﻘﺮﻳﻦ‬
‫‪%15‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻃﺒﻴﻌﻴﻮن‬
‫‪%15‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻣﻌﻨﻮﻳﻮن‬
‫‪ -‬اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺔ ﻟﻐﻴﺮ اﻟﻤﻘﻴﻤ‪h‬ﻴﻦ وﻏﻴ‪h‬ﺮ اﻟﻤﺴ‪h‬ﺘﻘﺮﻳﻦ ﺑﺎﺳ‪h‬ﺘﺜﻨﺎء‬
‫اﻷآﺮﻳﺔ )‪(3‬‬
‫‪%15‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻃﺒﻴﻌﻴﻮن‬
‫‪%15‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻣﻌﻨﻮﻳﻮن‬
‫‪%5‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪ – 3‬اﻷﺗﻌ‪hh‬ﺎب اﻟﻤﺪﻓﻮﻋ‪hh‬ﺔ ﻟﻸﺷ‪hh‬ﺨﺎص اﻟﻤﻌﻨ‪hh‬ﻮﻳﻴﻦ وﻟﻸﺷ‪hh‬ﺨﺎص‬
‫اﻟﻄﺒﻴﻌﻴﻴﻦ اﻟﺨﺎﺿﻌﻴﻦ ﻟﻠﻨﻈﺎم اﻟﺤﻘﻴﻘﻲ‬
‫‪%5‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫‪ – 4‬أآﺮﻳﺔ اﻟﻨﺰل‬
‫‪ – 5‬اﻟﻤ‪hhhh‬ﺪاﺧﻴﻞ اﻷﺧ‪hhhh‬ﺮى اﻟﻤﺪﻓﻮﻋ‪hhhh‬ﺔ ﻟﻐﻴ‪hhhh‬ﺮ اﻟﻤﻘﻴﻤ‪hhhh‬ﻴﻦ وﻏﻴ‪hhhh‬ﺮ‬
‫اﻟﻤﺴﺘﻘﺮﻳﻦ )‪(3‬‬
‫‪%15‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻃﺒﻴﻌﻴﻮن‬
‫‪%15‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻣﻌﻨﻮﻳﻮن‬
‫‪%20‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪ – 6‬ﻓﻮاﺋﺪ اﻹﻳﺪاﻋﺎت ﺑﺎﻟﺤﺴﺎﺑﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ ﻟﻼدﺧﺎر ﻟﺪى اﻟﺒﻨﻮك‬
‫وﺻﻨﺪوق اﻻدﺧﺎر اﻟﻮﻃﻨﻲ اﻟﺘﻮﻧﺴﻲ‬
‫‪ – 7‬ﻣﺪاﺧﻴﻞ رؤوس اﻷﻣﻮال اﻟﻤﻨﻘﻮﻟﺔ اﻷﺧﺮى‬
‫‪ -‬اﻟﺮاﺟﻌﺔ ﻟﻠﻤﻘﻴﻤﻴﻦ‬
‫‪%20‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻃﺒﻴﻌﻴﻮن‬
‫‪%20‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻣﻌﻨﻮﻳﻮن‬
‫)‪ – 0 (1‬ﺗﻠﻘﺎﺋﻲ ‪ – 1 -‬ﺗﺴﻮﻳﺔ – ‪ – 2‬ﺗﺼﺤﻴﺢ – ‪ 3‬ﺗﻮﻇﻴﻒ إﺟﺒﺎري – ‪ 4‬ﺗﻮﻗﻴﻒ ﻧﺸﺎط ‪.‬‬
‫)‪ (2‬أﺿﻒ ﻗﺎﺋﻤﺔ اﻟﻔﺮوع ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻠﻨﻤﻮذج اﻟﻤﺪرج ﺑﺎﻟﺼﻔﺤﺔ ‪ 4‬ﻣﻦ هﺬا اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ‪.‬‬
‫)‪ (3‬ﻓﻲ ﺻﻮرة وﺟﻮد اﺗﻔﺎﻗﻴﺔ ﺗﻄﺒﻖ اﻟﻨﺴﺒﺔ اﻟﻮاردة ﺑﺎﻻﺗﻔﺎﻗﻴﺔ إذا آﺎﻧﺖ أﻗﻞ ﻣﻦ ‪. %15‬‬
 ‫ﻣﺒﻠﻎ اﻟﺨﺼﻢ )د(‬
‫‪....................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪...................................‬‬
‫‪...................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪..................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪...................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪....................................‬‬
‫‪ %5‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ اﻟﺼﻔﻘﺎت اﻟﻤﺒﺮﻣﺔ ﻣﻊ اﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻦ وﻏﻴﺮ اﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻦ اﻟﻤﺴﺘﻘﺮﻳﻦ واﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﺪراﺳﺎت اﻟﻤﻨﺠﺰة ﻣﻦ ﻃﺮف اﻷﺷﺨﺎص اﻟﻤﻌﻨﻮﻳﻴﻦ واﻷﺷﺨﺎص اﻟﻄﺒﻴﻌﻴﻴﻦ اﻟﺨﺎﺿﻌﻴﻦ ﻟﻠﻀﺮﻳﺒﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺪﺧﻞ‬
‫‪ %15‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ اﻟﺼﻔﻘﺎت اﻟﻤﺒﺮﻣﺔ ﻣﻊ اﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻦ وﻏﻴﺮ اﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻦ اﻟﻤﺴﺘﻘﺮﻳﻦ واﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﺪراﺳﺎت اﻟﻤﻨﺠﺰة ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﺨﺎﺿﻌﻴﻦ ﻟﻠﻨﻈﺎم اﻟﺘﻘﺪﻳﺮي ‪.‬‬
‫ﻻ ﻳﻄﺒﻖ اﻟﺨﺼﻢ ﻣﻦ اﻟﻤﻮرد ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺔ ﺑﻌﻨﻮان اﺷﺘﺮاآﺎت اﻟﻬﺎﺗﻒ واﻟﻤﺎء واﻟﻜﻬﺮﺑﺎء واﻟﻐﺎزو اﻟﺼﺤﻒ واﻟﺪورﻳﺎت واﻟﻨﺸﺮﻳﺎت وﻋﻘﻮد اﻹﻳﺠﺎر اﻟﻤﺎﻟﻲ وﻋﻘﻮد اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ‪.‬‬
‫‪12/2‬‬
‫اﻟﻨﺴﺒﺔ‬ ‫أﺳﺎس اﻟﺨﺼﻢ )د(‬ ‫اﻟﺒﻴــــــــــﺎﻧـــــــــــــــﺎت‬
‫‪ -‬اﻟﺮاﺟﻌﺔ ﻟﻐﻴﺮ اﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻦ )‪(1‬‬
‫‪%20‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻃﺒﻴﻌﻴﻮن‬
‫‪%20‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻣﻌﻨﻮﻳﻮن‬
‫‪%15‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪ – 8‬ﻣ‪hhh‬ﺪاﺧﻴﻞ اﻷوراق اﻟﻤﺎﻟﻴ‪hhh‬ﺔ اﻟﺮاﺟﻌ‪hhh‬ﺔ ﻟﻐﻴ‪hhh‬ﺮ اﻟﻤﻘﻴﻤ‪hhh‬ﻴﻦ وﻏﻴ‪hhh‬ﺮ‬
‫اﻟﻤﺴ‪hh‬ﺘﻘﺮﻳﻦ ﺑﺎﺳ‪hh‬ﺘﺜﻨﺎء ﺣﺼ‪hh‬ﺺ اﻷﺳ‪hh‬ﻬﻢ واﻟﻘﻴﻤ‪hh‬ﺔ اﻟﺰاﺋ‪hh‬ﺪة اﻟﻤﺘﺄﺗﻴ‪hh‬ﺔ ﻣ‪hh‬ﻦ‬
‫اﻟﺘﻔﻮﻳﺖ ﻓﻲ اﻷوراق اﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‬
‫‪ – 9‬ﻣﻜﺎﻓﺂت اﻟﺤﻀﻮر‬
‫‪ -‬اﻟﺮاﺟﻌﺔ ﻟﻠﻤﻘﻴﻤﻴﻦ‬
‫‪%20‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻃﺒﻴﻌﻴﻮن‬
‫‪%20‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻣﻌﻨﻮﻳﻮن‬
‫‪ -‬اﻟﺮاﺟﻌﺔ ﻟﻐﻴﺮ اﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻦ‬
‫‪%20‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻃﺒﻴﻌﻴﻮن‬
‫‪%20‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻣﻌﻨﻮﻳﻮن‬
‫‪ – 10‬اﻟﺘ‪hh‬ﺄﺟﻴﺮات اﻟﻤﺪﻓﻮﻋ‪hh‬ﺔ ﻟﻸﺟ‪hh‬ﺮاء وﻏﻴ‪hh‬ﺮ اﻷﺟ‪hh‬ﺮاء ﻣﻘﺎﺑ‪hh‬ﻞ ﻋﻤ‪hh‬ﻞ‬
‫‪%15‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫وﻗﺘﻲ أو ﻇﺮﻓﻲ ﺧﺎرج ﻧﺸﺎﻃﻬﻢ اﻷﺻﻠﻲ‬
‫‪ – 11‬ﻓﻮاﺋﺪ اﻟﻘﺮوض اﻟﻤﺪﻓﻮﻋ‪h‬ﺔ ﻟﻠﻤﺆﺳﺴ‪h‬ﺎت اﻟﺒﻨﻜﻴ‪h‬ﺔ ﻏﻴ‪h‬ﺮ اﻟﻤﺴ‪h‬ﺘﻘﺮة‬
‫‪%2,5‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫ﺑﺎﻟﺒﻼد اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ )‪(2‬‬
‫‪ –12‬ﺳﻌﺮ اﻟﺘﻔﻮﻳﺖ اﻟﻤﺼﺮح ﺑﻪ ﺑﺎﻟﻌﻘﺪ )اﻟﻘﻴﻤﺔ اﻟﺰاﺋﺪة اﻟﻌﻘﺎرﻳﺔ(‬
‫‪%2,5‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪ -‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ اﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻦ‬
‫‪ -‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ ﻏﻴﺮ اﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻦ‬
‫‪%2,5‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻃﺒﻴﻌﻴﻮن‬
‫‪%15‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻣﻌﻨﻮﻳﻮن‬
‫‪ – 13‬اﻟﺨﺼﻢ ﻣ‪h‬ﻦ اﻟﻤ‪h‬ﻮرد ﺑﻌﻨ‪h‬ﻮان اﻟﺼ‪h‬ﻔﻘﺎت اﻟﻤﻨﺠ‪h‬ﺰة ﻣ‪h‬ﻊ اﻟﻤﻘﻴﻤ‪h‬ﻴﻦ‬
‫وﻏﻴ‪hh‬ﺮ اﻟﻤﻘﻴﻤ‪hh‬ﻴﻦ اﻟﻤﺴ‪hh‬ﺘﻘﺮﻳﻦ واﻟﻤﺒ‪hh‬ﺎﻟﻎ اﻟﻤﺪﻓﻮﻋ‪hh‬ﺔ ﻣ‪hh‬ﻦ ﻗﺒ‪hh‬ﻞ ﻣﺼ‪hh‬ﺎﻟﺢ‬
‫اﻟﺪوﻟﺔ واﻟﺠﻤﺎﻋﺎت اﻟﻤﺤﻠﻴ‪h‬ﺔ واﻟﻤﺆﺳﺴ‪h‬ﺎت واﻟﻤﻨﺸ‪h‬ﺂت اﻟﻌﻤﻮﻣﻴ‪h‬ﺔ اﻟﺘ‪h‬ﻲ‬
‫ﺗﺴ‪hhh‬ﺎوي أو ﺗﻔ‪hhh‬ﻮق ‪ 1000‬دﻳﻨ‪hhh‬ﺎر ﺑﻤ‪hhh‬ﺎ ﻓ‪hhh‬ﻲ ذﻟ‪hhh‬ﻚ اﻷداء ﻋﻠ‪hhh‬ﻰ اﻟﻘﻴﻤ‪hhh‬ﺔ‬
‫اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ )‪(4) (3‬‬
‫‪%1,5‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻃﺒﻴﻌﻴﻮن‬
‫‪%1,5‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫• أﺷﺨﺎص ﻣﻌﻨﻮﻳﻮن‬
‫‪ – 14‬ﺧﺼﻢ اﻷداء ﻋﻠﻰ اﻟﻘﻴﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻮرد ﺑﻌﻨ‪h‬ﻮان اﻟﻤﺒ‪h‬ﺎﻟﻎ‬
‫اﻟﺘﻲ ﺗﺴﺎوي أو ﺗﻔﻮق ‪ 1000‬دﻳﻨ‪h‬ﺎر ﺑﻤ‪h‬ﺎ ﻓ‪h‬ﻲ ذﻟ‪h‬ﻚ اﻷداء ﻋﻠ‪h‬ﻰ اﻟﻘﻴﻤ‪h‬ﺔ‬
‫‪%50‬‬ ‫‪..................................‬‬ ‫اﻟﻤﻀ‪hh‬ﺎﻓﺔ اﻟﻤﺪﻓﻮﻋ‪hh‬ﺔ ﻣ‪hh‬ﻦ ﻗﺒ‪hh‬ﻞ ﻣﺼ‪hh‬ﺎﻟﺢ اﻟﺪوﻟ‪hh‬ﺔ واﻟﺠﻤﺎﻋ‪hh‬ﺎت اﻟﻤﺤﻠﻴ‪hh‬ﺔ‬
‫واﻟﻤﺆﺳﺴﺎت واﻟﻤﻨﺸﺂت اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ )‪(5‬‬
‫‪ – 15‬ﺧﺼ‪hhh‬ﻢ اﻷداء ﻋﻠ‪hhh‬ﻰ اﻟﻘﻴﻤ‪hhh‬ﺔ اﻟﻤﻀ‪hhh‬ﺎﻓﺔ ﻣ‪hhh‬ﻦ اﻟﻤ‪hhh‬ﻮرد ﺑﻌﻨ‪hhh‬ﻮان‬
‫اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﻨﺠﺰة ﻣ‪h‬ﻊ اﻷﺷ‪h‬ﺨﺎص اﻟ‪h‬ﺬﻳﻦ ﻟﻴﺴ‪h‬ﺖ ﻟﻬ‪h‬ﻢ ﻣﺆﺳﺴ‪h‬ﺔ ﺑ‪h‬ﺎﻟﺒﻼد‬
‫‪%100‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬
‫‪ – 16‬اﻟﻤﻜﺎﻓﺂت اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺔ إﻟﻰ ﻏﻴﺮ اﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻦ اﻟ‪h‬ﺬﻳﻦ ﻳﻨﺠ‪h‬ﺰون أﺷ‪h‬ﻐﺎل‬
‫ﺑﻨﺎء أو ﻋﻤﻠﻴﺎت ﺗﺮآﻴﺐ أو أﻧﺸﻄﺔ ﻣﺮاﻗﺒﺔ ﻣﺘﻌﻠﻘ‪h‬ﺔ ﺑﻬ‪h‬ﺎ أو ﺧ‪h‬ﺪﻣﺎت أو‬
‫‪.................................‬‬ ‫أﺷﻐﺎل أﺧﺮى ﻻ ﺗﺘﺠﺎوز ﻣﺪﺗﻬﺎ ﺳﺘﺔ أﺷﻬﺮ )‪(6‬‬
‫‪ – 17‬رﻗﻢ اﻟﻤﻌ‪h‬ﺎﻣﻼت اﻟﺠﻤﻠ‪h‬ﻲ اﻟﻤﺴ‪h‬ﻮق ﺑﺎﻟﺴ‪h‬ﻮق اﻟﺪاﺧﻠﻴ‪h‬ﺔ واﻟﻤﺤﻘ‪h‬ﻖ‬
‫ﻣ‪hhhh‬ﻦ ﻗﺒ‪hhhh‬ﻞ اﻟﻤﺆﺳﺴ‪hhhh‬ﺎت اﻟﻤﺼ‪hhhh‬ﺪرة آﻠﻴ‪hhhh‬ﺎ اﻟﻨﺎﺷ‪hhhh‬ﻄﺔ ﻓ‪hhhh‬ﻲ ﻗﻄ‪hhhh‬ﺎع‬
‫‪% 2,5‬‬ ‫‪.................................‬‬
‫اﻟﺨﺪﻣـــــﺎت )‪(7‬‬
‫اﻟﻤﺠﻤـــــــــــــــــــــﻮع‬
‫ﻓﻲ ﺻﻮرة وﺟﻮد اﺗﻔﺎﻗﻴﺔ ﺗﻄﺒﻖ اﻟﻨﺴﺒﺔ اﻟﻮاردة ﺑﺎﻻﺗﻔﺎﻗﻴﺔ إذا آﺎﻧﺖ أﻗﻞ ﻣﻦ ‪.%20‬‬ ‫)‪(1‬‬
‫ﻓﻲ ﺻﻮرة وﺟﻮد اﺗﻔﺎﻗﻴﺔ ﺗﻄﺒﻖ اﻟﻨﺴﺒﺔ اﻟﻮاردة ﺑﺎﻻﺗﻔﺎﻗﻴﺔ إذا آﺎﻧﺖ أﻗﻞ ﻣﻦ ‪.%2.5‬‬ ‫)‪(2‬‬
‫ﻳﺘﻢ اﻟﺨﺼﻢ ﺣﺴﺐ اﻟﻨﺴﺐ اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ ‪:‬‬ ‫)‪(3‬‬
‫‪-‬‬
‫ﺣﺴﺐ اﻟﻨﻈﺎم اﻟﺤﻘﻴﻘﻲ‬
‫‪-‬‬
‫‪ %1,5‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ اﻟﺼﻔﻘﺎت اﻷﺧﺮى اﻟﻤﺒﺮﻣﺔ ﻣﻊ اﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻦ وﻏﻴﺮ اﻟﻤﻘﻴﻤﻴﻦ اﻟﻤﺴﺘﻘﺮﻳﻦ ﻣﻦ ﻏﻴﺮ اﻟﻤﺸﺎر إﻟﻴﻬﺎ ﺳﺎﺑﻘﺎ ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫)‪(4‬‬
‫ﻻ ﻳﻄﺒﻖ اﻟﺨﺼﻢ ﻣﻦ اﻟﻤﻮرد ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺔ ﺑﻌﻨﻮان اﺷﺘﺮاآﺎت اﻟﻬﺎﺗﻒ واﻟﻤﺎء واﻟﻜﻬﺮﺑﺎء واﻟﻐﺎز وﻋﻘﻮد اﻹﻳﺠﺎر اﻟﻤﺎﻟﻲ‪.‬‬ ‫)‪(5‬‬
‫ﻳﺘﻢ اﻟﺨﺼﻢ ﺣﺴﺐ اﻟﻨﺴﺐ اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ ‪:‬‬ ‫)‪(6‬‬
‫‪ %5‬ﻣﻦ اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﺨﺎم ﻟﻠﻤﻜﺎﻓﺂت ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ أﺷﻐﺎل اﻟﺒﻨﺎء ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ %10‬ﻣﻦ اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﺨﺎم ﻟﻠﻤﻜﺎﻓﺂت ﺑﺎﻟﻨﺴﺔ إﻟﻰ ﻋﻤﻠﻴﺎت اﻟﺘﺮآﻴﺐ ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ % 15‬ﻣﻦ اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﺨﺎم ﻟﻠﻤﻜﺎﻓﺂت ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ أﻧﺸﻄﺔ اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ وآﻞ اﻷﻧﺸﻄﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻷﺧﺮى ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ﻃﺒﻘﺎ ﻷﺣﻜﺎم اﻟﻔﺼﻞ ‪ 17‬ﻣﻦ ﻣﺠﻠﺔ ﺗﺸﺠﻴﻊ اﻻﺳﺘﺜﻤﺎرات ‪.‬‬ ‫)‪(7‬‬
 ‫اﻷداء ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻜﻮﻳﻦ اﻟﻤﻬﻨﻲ‬
‫اﻷداء اﻟﻘﺎﺑﻞ ﻟﻠﻄﺮح‬ ‫اﻷداء اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ‬ ‫أﺳﺎس اﻷداء‬
‫اﻟﻨﺴﺒﺔ‬
‫)د( ‪II‬‬ ‫)د( ‪I‬‬ ‫)د(‬

‫‪.......................‬‬ ‫‪%1‬‬ ‫‪.........................................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﺼﻨﺎﻋﺎت اﻟﻤﻌﻤﻠﻴﺔ‬

‫‪.......................‬‬ ‫‪%2‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪ -‬اﻷﻧﺸﻄﺔ اﻷﺧﺮى‬
‫‪......................‬‬ ‫‪........................................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﻔﺎﺋﺾ ﻣﻦ اﻟﺸﻬﺮ اﻟﺴﺎﺑﻖ )‪(1‬‬
‫‪ -‬ﻃ‪hhhh‬ﺮح اﻟﻤﺒﻠ‪hhhh‬ﻎ اﻟﺘﻘ‪hhh‬ﺪﻳﺮي ﻟﻠﻌﺎﺋ‪hhhh‬ﺪات‬
‫‪......................‬‬ ‫‪.......................................‬‬ ‫اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻤﺼﺎرﻳﻒ اﻟﻤﻨﻔﻘﺔ‬

‫‪..........................‬‬ ‫‪.......................‬‬ ‫اﻟﻤﺠﻤـــــــــــــــــــــﻮع‬

‫‪.........................‬‬ ‫اﻟﺒﺎﻗﻲ ‪) :‬ب( ﻣﺴﺘﻮﺟﺐ أو )ف( ﻓﺎﺋﺾ )‪(II) - (I‬‬

‫ﻋﺪد اﻟﻤﻨﺘﻔﻌﻴﻦ )‪..................... (2‬ﻣﺆﺳﺴﺔ ﻣﻌﻔﺎة )‪(3‬‬

‫اﻟﻤﺴﺎهﻤﺔ ﻓﻲ ﺻﻨﺪوق اﻟﻨﻬﻮض ﺑﺎﻟﻤﺴﻜﻦ ﻟﻔﺎﺋﺪة اﻷﺟﺮاء‬
‫اﻟﻤﺴﺎهﻤﺔ اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺒﺔ)د(‬ ‫اﻟﻨﺴﺒﺔ‬ ‫أﺳﺎس اﻟﻤﺴﺎهﻤﺔ )د(‬

‫‪....................................................‬‬ ‫‪%1‬‬ ‫‪.................................................‬‬

‫ﻋﺪد اﻟﻤﻨﺘﻔﻌﻴﻦ )‪................. (2‬ﻣﺆﺳﺴﺔ ﻣﻌﻔﺎة )‪(3‬‬

‫اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻻﺳﺘﻬﻼك‬

‫اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻘﺎﺑﻞ ﻟﻠﻄﺮح )د(‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ )د(‬ ‫اﻟﻨﺴﺒﺔ‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ)د(‬ ‫اﻟﺒﻴـــــــــــــــــﺎﻧﺎت‬
‫‪II‬‬ ‫‪I‬‬
‫‪ – 1‬رﻗ‪hhh‬ﻢ اﻟﻤﻌ‪hhh‬ﺎﻣﻼت دون اﻋﺘﺒ‪hhh‬ﺎر اﻟﻤﻌﻠ‪hhh‬ﻮم‬
‫‪................................ .........‬‬ ‫‪...........................‬‬ ‫ﻋﻠ‪hhhhhh‬ﻰ اﻻﺳ‪hhhhhh‬ﺘﻬﻼك واﻷداء ﻋﻠ‪hhhhhh‬ﻰ اﻟﻘﻴﻤ‪hhhhhh‬ﺔ‬

‫‪................................ .........‬‬ ‫‪...........................‬‬ ‫اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬

‫‪................................ .........‬‬ ‫‪...........................‬‬

‫‪................................ .........‬‬
‫‪................................ .........‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪.........‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪.........‬‬
‫‪...........................‬‬
‫‪...........................‬‬
‫‪ – 2‬اﻟﺸﺮاءات‬
‫‪...........................‬‬ ‫‪ -‬ﺷﺮاءات ﻣﺤﻠﻴﺔ‬
‫‪...........................‬‬ ‫‪ -‬ﺷﺮاءات ﻣﻮردة‬

‫‪................................ ................................‬‬ ‫اﻟﻤﺠﻤـــــــــــــــــــــﻮع‬

‫‪...............................‬‬ ‫اﻟﺒﺎﻗﻲ ‪) :‬ب( ﻣﺴﺘﻮﺟﺐ أو )ف( ﻓﺎﺋﺾ )‪(II) - (I‬‬

‫‪.................................‬‬ ‫اﻟﻔﺎﺋﺾ ﻣﻦ اﻟﺸﻬﺮ اﻟﺴﺎﺑﻖ‬
‫‪................................‬‬ ‫اﻟﺒﺎﻗﻲ اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ أو اﻟﻔﺎﺋﺾ ب أو ف‬

‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ ﻏﻴﺮ اﻟﻤﻌﻔﻴﻴﻦ ﻣﻦ اﻷداء ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻜﻮﻳﻦ اﻟﻤﻬﻨﻲ ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫أذآﺮ ﻋﺪد اﻟﻤﻨﺘﻔﻌﻴﻦ ﺑﺎﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪة ﻻﺣﺘﺴﺎب اﻷداء أو اﻟﻤﺴﺎهﻤﺔ ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﺿﻊ ‪ 1‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ و ‪ 0‬ﺑﺎﻟﻨﺴ‪h‬ﺒﺔ إﻟ‪h‬ﻰ اﻟﻤﺆﺳﺴ‪h‬ﺔ اﻟﻤﻌﻔ‪h‬ﺎة‬ ‫‪.3‬‬

‫‪12/3‬‬

‫اﻟﻨﺸﺎط‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪..............................................‬‬
‫‪12/4‬‬
‫ﻗﺎﺋﻤﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﺆﺳﺴﺎت اﻟﻤﻌﻨﻴﺔ ﺑﺎﻟﺘﺼﺮﻳﺢ‬
‫اﻟﻌﻨﻮان‬ ‫اﻟﺮﻗﻢ )‪(1‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪............................................................................................. .....................‬‬
‫‪-----------------------------------‬‬
‫)‪ (1‬ﻳﺴﻨﺪ رﻗﻢ ‪ 0‬وﺟﻮﺑﺎ ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺔ اﻷم ‪.‬‬

‫‪ II‬أ‪.‬ق‪ .‬م‪ .‬اﻟﻘﺎﺑﻞ‬
‫‪ I‬أ‪.‬ق‪.‬م‪ .‬اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ)د(‬
‫ﻟﻠﻄــــﺮح )د(‬ ‫اﻟﻨﺴﺒﺔ‬
‫‪..............................‬‬ ‫‪%6.00‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫‪(1) %7.50‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫‪%10.00‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫‪(1) %12.50‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫‪%18.00‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫‪(1) %22.50‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫‪%29.00‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫‪(1) %36.25‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪..................................‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪%50‬‬
‫‪%100‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪..............................‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..............................‬‬
‫‪------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫)‪ (1‬ﻧﺴﺒﺔ اﻷداء ﻋﻠﻰ اﻟﻘﻴﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ﺑﺎﻋﺘﺒﺎر اﻟﺰﻳﺎدة ﻓﻲ أﺳﺎس اﻷداء ﺑـــ ‪. %25‬‬
‫‪12/5‬‬
‫اﻷداء ﻋﻠﻰ اﻟﻘﻴﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ )أ‪.‬ق‪.‬م(‬
‫اﻟﻤــﺒﻠــﻎ )د(‬ ‫اﻟﺒﻴــــــــــــــــﺎﻧﺎت‬
‫‪.................................‬‬ ‫‪ – 1‬رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎﻣﻼت اﻟﺨﺎﺿﻊ ﻟﻸداء ﻋﻠ‪h‬ﻰ‬
‫‪.................................‬‬ ‫اﻟﻘﻴﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ﺑﺪون اﻋﺘﺒـﺎر أ ‪ .‬ق ‪ .‬م‬
‫‪.................................‬‬
‫‪.................................‬‬
‫‪.................................‬‬
‫‪.................................‬‬
‫‪.................................‬‬
‫‪.................................‬‬
‫‪ – 2‬اﻟﺸ‪h‬ﺮاءات اﻟﺨﺎﺿﻌــــ‪h‬ـﺔ ﻟـ‪h‬ـ أ‪ .‬ق‪ .‬م‪.‬‬
‫ﺑ‪hh‬ﺪون اﻋﺘﺒ‪hh‬ﺎر أ‪ .‬ق‪ .‬م‪ .‬واﻟﺘ‪hh‬ﻲ ﺗﺨ ‪h‬ﻮّل ﺣ‪hh‬ﻖ‬
‫اﻟﻄﺮح‬
‫‪..................................‬‬ ‫‪ -‬ﺷﺮاء ﻋﻘﺎرات )‪: (2‬‬
‫‪ -‬ﺷﺮاء ﻣﻌﺪات‪:‬‬
‫‪..................................‬‬ ‫* ﻣﺤﻠﻴﺔ‬
‫‪..................................‬‬ ‫* ﻣﻮردة‬
‫ﺷﺮاءات أﺧـــﺮى ‪:‬‬
‫* ﻣﺤﻠﻴﺔ‬
‫‪..................................‬‬ ‫* ﻣﻮردة‬
‫‪ – 3‬ﻃﺮوﺣﺎت أﺧﺮى ‪:‬‬
‫‪ -‬أ‪ .‬ق‪ .‬م‪ .‬اﻟﻤﺴ‪hh‬ﺘﻮﺟﺐ ﻋﻠ‪hh‬ﻰ اﻟﻤﺒ‪hh‬ﺎﻟﻎ اﻟﺘ‪hh‬ﻲ‬
‫‪..................................‬‬ ‫ﺗﺴﺎوي أو ﺗﻔﻮق ‪ 1000‬دﻳﻨﺎر ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ‬
‫أ‪ .‬ق‪ .‬م‪ .‬وﻣﺒﻠﻎ اﻟﺨﺼﻢ ﻣﻦ اﻟﻤﻮرد‪.‬‬
‫‪ -‬أ‪ .‬ق‪ .‬م‪ .‬اﻟﻤﺴ‪hhhh‬ﺘﻮﺟﺐ ﻋﻠ‪hhhhh‬ﻰ اﻟﻌﻤﻠﻴ‪hhhhh‬ﺎت‬
‫‪..................................‬‬ ‫اﻟﻤﻨﺠﺰة ﻣ‪h‬ﻊ اﻷﺷ‪h‬ﺨﺎص اﻟ‪h‬ﺬﻳﻦ ﻟﻴﺴ‪h‬ﺖ ﻟﻬ‪h‬ﻢ‬
‫ﻣﺆﺳﺴﺎت ﺑﺎﻟﺒﻼد اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬
‫‪..................................‬‬ ‫‪ -‬أ‪ .‬ق‪ .‬م‪ .‬ﺗﻘﺪﻳﺮي ﻋﻠﻰ وﺳﺎﺋﻞ اﻟﻨﻘﻞ‬
‫‪ – 4‬اﻟﺘﻌﺪﻳــﻼت ‪:‬‬
‫ﻣﺒﺮر‬ ‫‪ -‬ﻃﺮح إﺿﺎﻓﻲ‬
‫ﻻ‬ ‫ﻧﻌﻢ‬
‫‪ -‬إﻋﺎدة دﻓﻊ‬
‫اﻟﻤﺠﻤـــــــــــــــــــــــــــــــــﻮع‬
‫)‪ (2‬ﺗﺴﺎوي اﻟﻨﺴﺒﺔ ‪%18‬‬
 ‫‪...................................‬‬ ‫اﻟﺒﺎﻗﻲ ‪) :‬ب( ﻣﺴﺘﻮﺟﺐ أو )ف( ﻓﺎﺋﺾ )‪(II) - (I‬‬
‫‪...................................‬‬ ‫اﻟﻔﺎﺋﺾ ﻣﻦ اﻟﺸﻬﺮ اﻟﺴـــﺎﺑﻖ‬
‫‪...................................‬‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﺴﺘﺮﺟﻊ‬
‫‪...................................‬‬ ‫اﻟﺒﺎﻗﻲ ‪) :‬ب( ﻣﺴﺘﻮﺟﺐ أو )ف( ﻓﺎﺋﺾ‬
‫ﺗﻢ إﺻﺪار ﻓﻮاﺗﻴﺮ ﻣﻦ رﻗﻢ ‪ ..........................................‬إﻟﻰ رﻗﻢ ‪ .........................‬ﺧﻼل اﻟﺸﻬﺮ ‪.‬‬

‫ﻧﺴﺒﺔ اﻟﻄﺮح اﻟﻤﺎﺋﻮﻳﺔ ﺑﻌﻨﻮان اﻟﻨﺸﺎط اﻟﺨﺎﺿﻊ ﺑﺼﻔﺔ ﺟﺰﺋﻴﺔ ‪.‬‬

‫اﻟﻔــــــــــــﺎرق‬ ‫اﻟﺴﻨﺔ اﻟﻤﺎﻟﻴﺔ اﻟﻔﺎرﻃﺔ‬ ‫اﻟﺴﻨﺔ اﻟﻤﺎﻟﻴﺔ اﻟﺠﺎرﻳﺔ‬

‫إرﺷﺎدات ﺣﻮل اﻟﻔﺮوع)‪(1‬‬

‫أ‪.‬ق‪.‬م اﻟﻘﺎﺑﻞ ﻟﻠﻄﺮح‬ ‫ﺷﺮاءات ﻣﻮردة ﺗﻤﻨﺢ ﺣﻖ اﻟﻄﺮح‬ ‫ﺷﺮاءات ﻣﺤﻠﻴﺔ ﺗﻤﻨﺢ ﺣﻖ اﻟﻄﺮح‬
‫ﺑﻌﻨﻮان‬ ‫ﺑﻌﻨﻮان‬ ‫رﻗﻢ )‪(2‬‬
‫ﺷﺮاءات‬ ‫ﺷﺮاء‬ ‫ﺷﺮاءات‬ ‫ﺷﺮاء‬
‫اﻟﻤﺠﻤـــﻮع‬ ‫ﺷﺮاءات‬ ‫ﺷﺮاء‬ ‫اﻟﻤﺠﻤـــﻮع‬ ‫اﻟﻤﺠﻤـــﻮع‬ ‫اﻟﻔﺮع‬
‫أﺧﺮى‬ ‫ﻣﻌﺪات‬ ‫أﺧﺮى‬ ‫ﻣﻌﺪات‬
‫أﺧﺮى‬ ‫ﻣﻌﺪات‬

‫اﻟﻤﺠﻤــﻮع‬

‫ـ رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎﻣﻼت اﻟﺨﺎﺿﻊ ﻟﻸداء ﻋﻠﻰ اﻟﻘﻴﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬

‫رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎﻣﻼت ﺧﺎل ﻣﻦ أ‪.‬ق‪.‬م‬ ‫ﺗﻢ إﺻﺪار ﻓﻮاﺗﻴﺮ ﻣﻦ‬ ‫رﻗﻢ‬
‫أ‪.‬ق‪.‬م اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ‬
‫‪%36,25‬‬ ‫‪%29‬‬ ‫‪%22,5‬‬ ‫‪%18‬‬ ‫‪%12,5‬‬ ‫‪%10‬‬ ‫‪%7,5 %6‬‬ ‫رﻗﻢ‪ ............‬إﻟﻰ رﻗﻢ‪.............‬‬ ‫اﻟﻔﺮع)‪(2‬‬

‫اﻟﻤﺠﻤــــــــــــــــــــــﻮع‬
‫‪-----------------------------------------------‬‬
‫)‪ (1‬أﺿﻒ ﻗﺎﺋﻤﺔ ﻋﻦ اﻻﻗﺘﻀﺎء‪.‬‬
‫)‪ (2‬ﺿﻊ رﻗﻢ ‪ 0‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺮﺋﻴﺴﻴﺔ‬

‫‪12/6‬‬

‫أ‪.‬ق‪.‬م اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ‬
‫)د(‬
‫‪........................ ........................‬‬
‫‪........................ ........................ ........................‬‬
‫‪........................‬‬
‫‪........................‬‬
‫‪........................‬‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ )د(‬
‫‪.............................‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪.............................‬‬
‫وﺣﺪة ﺣﺮارﻳﺔ‬
‫‪...................................‬‬
‫‪12/7‬‬
‫إرﺷـــــﺎدات أﺧـــــﺮى‬
‫أ‪.‬ق‪.‬م اﻟﻘﺎﺑﻞ ﻟﻠﻄﺮح‬ ‫رﻗﻢ‬
‫اﻟﻤﺒﻠﻎ )د(‬ ‫اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت‬
‫)د(‬ ‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‬
‫ﺷﺮاءات ﺑﺘﻮﻗﻴﻒ اﻟﻌﻤﻞ ﺑﺎﻷداء ﻋﻠﻰ اﻟﻘﻴﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ )‪(1‬‬
‫‪........................‬‬
‫ﺷﺮاءات ﻣﻌﻔﻴﺔ )‪(1‬‬
‫ﺷﺮاءات أﺧــــﺮى ﺧﺎﺿﻌــﺔ ﻟــ أ‪.‬ق‪.‬م ﺑﺪون اﻋـــﺘﺒﺎر أ‪ .‬ق‪ .‬م‪.‬‬
‫وﻻ ﺗﻨﺘﻔﻊ ﺑﺤﻖ اﻟﻄﺮح )‪(1‬‬
‫‪........................‬‬ ‫ﺗﺼﺪﻳﺮ ﺑﻀﺎﺋﻊ وﺧﺪﻣﺎت )‪(2‬‬
‫‪........................‬‬ ‫ﺑﻴﻮﻋﺎت ﺑﺘﺄﺟﻴﻞ ﺗﻮﻇﻴﻒ أ‪.‬ق‪ .‬م‪(2) .‬‬
‫‪........................‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎﻣﻼت اﻟﻤﻌﻔﻰ ﻣﻦ أ‪.‬ق‪.‬م‪(2) .‬‬
‫‪.‬ﻣﻌﺎﻟﻴﻢ أﺧﺮى ﻋﻠﻰ رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎﻣﻼت‬
‫اﻟﻨﺴﺒﺔ‬ ‫اﻷﺳـــــﺎس )د(‬ ‫اﻟﻤﻌﻠــــــــــــــــﻮم‬
‫‪ -1‬اﺳﺘﺨﻼﺻﺎت ﻟﻔﺎﺋﺪة ﺻﻨﺪوق ﺗﻨﻤﻴﺔ اﻟﻘﺪرة اﻟﺘﻨﺎﻓﺴﻴﺔ اﻟﺼﻨﺎﻋﻴﺔ )‪(3‬‬
‫‪%1‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﻬﻨﻲ‬
‫‪%1‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺼﺒﺮات اﻟﻐﺬاﺋﻴﺔ‬
‫‪ -2‬اﺳﺘﺨﻼﺻﺎت ﻟﻔﺎﺋﺪة ﺻﻨﺪوق ﺗﻨﻤﻴ‪h‬ﺔ اﻟﻘ‪h‬ﺪرة اﻟﺘﻨﺎﻓﺴ‪h‬ﻴﺔ ﻓ‪h‬ﻲ اﻟﻘﻄ‪h‬ﺎع اﻟﻔﻼﺣ‪h‬ﻲ‬
‫واﻟﺼﻴﺪ اﻟﺒﺤﺮي‬
‫‪%2‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﻮﻇﻒ ﻋﻠﻰ ﻣﻨﺘﻮﺟﺎت اﻟﺼﻴﺪ اﻟﺒﺤﺮي‬
‫‪%2‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﻘﻄﺎﻧﻴﺎ واﻟﺼﻮﺟﺎ‬
‫‪%2‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﺨﻀﺮ واﻟﻐﻼل‬
‫‪ 0,050‬د‪ /‬آﻎ‬ ‫‪............................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﻠﺤﻮم‬
‫‪%1‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫‪ -3‬اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﻬﻨﻲ ﻟﻔﺎﺋﺪة ﺻﻨﺪوق ﺗﻨﻤﻴﺔ اﻟﻘﺪرة اﻟﺘﻨﺎﻓﺴﻴﺔ ﻓﻲ ﻗﻄﺎع اﻟﺴﻴﺎﺣﺔ‬
‫‪ -4‬اﻷﺗ‪hhh‬ﺎوة ﻟﻔﺎﺋ‪hhh‬ﺪة ﺻ‪hhh‬ﻨﺪوق ﺗﻨﻤﻴ‪hhh‬ﺔ اﻟﻤﻮاﺻ‪hhh‬ﻼت وﺗﻜﻨﻮﻟﻮﺟﻴ‪hhh‬ﺎت اﻟﻤﻌﻠﻮﻣ‪h h‬ﺎت‬
‫‪%5‬‬ ‫‪............................‬‬
‫واﻻﺗﺼﺎل‬
‫‪ -5‬اﺳﺘﺨﻼﺻﺎت ﻟﻔﺎﺋﺪة اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﺸﻐﻴﻞ‬
‫‪ 0,150‬د‪ /‬آﻎ‬ ‫‪............................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﺒﻴﻮﻋﺎت اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ ﻟﻠﺸﺎي واﻟﻘﻬﻮة‬
‫‪ 3‬د ‪ /‬ﻃﻦ‬ ‫‪............................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ ﺑﻴﻊ اﻹﺳﻤﻨﺖ‬
‫‪ – 6‬اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﻮﻇﻒ ﻋﻠﻰ اﻟﻄﻤﺎﻃﻢ اﻟﻤﻌﺪة ﻟﻠﺘﺤﻮﻳﻞ )‪(4‬‬
‫‪ 0,005‬د‪ /‬آﻎ‬ ‫‪............................‬‬ ‫‪ -‬ﻣﺴﺎهﻤﺔ ﻣﻨﺘﺠﻲ اﻟﻄﻤﺎﻃﻢ‬
‫‪ 0,028‬د‪ /‬آﻎ‬ ‫‪............................‬‬ ‫‪ -‬ﻣﺴﺎهﻤﺔ ﻣﺴﺘﻐﻠﻲ وﺣﺪات اﻟﺘﺤﻮﻳﻞ‬
‫‪%5‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫‪ – 7‬ﻣﻌﻠﻮم ﻟﻠﻤﺤﺎﻓﻈــﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺒﻴﺌـــﺔ )‪(5‬‬
‫‪ 10‬د ‪ /‬أﻟﻒ‬
‫‪............................‬‬ ‫‪ – 8‬ﻣﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ أﺟﻬﺰة ﺗﻜﻴﻴﻒ اﻟﻬﻮاء )‪(6‬‬
‫اﻟﻤﺠﻤــــــــــــــــﻮع‬
‫ﻟﻮ آﺎﻧﺖ اﻟﺸﺮاءات ﺧﺎﺿﻌﺔ أو ﺗﺨﻮل ﺣﻖ اﻟﻄﺮح ‪.‬‬ ‫)‪(1‬‬
‫ﻟﻮ آﺎﻧﺖ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت ﺧﺎﺿﻌﺔ ﻟﻸداء ﻋﻠﻰ اﻟﻘﻴﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‪.‬‬ ‫)‪(2‬‬
‫ﺧﺎل ﻣﻦ اﻷداء ﻋﻠﻰ اﻟﻘﻴﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ‪.‬‬ ‫)‪(3‬‬
‫ﻳﻮزع هﺬا اﻟﻤﻌﻠﻮم آﻤﺎ ﻳﻠﻲ ‪:‬‬ ‫)‪(4‬‬
‫‪ %15 -‬ﻟﻔﺎﺋﺪة ﺻﻨﺪوق ﺗﻨﻤﻴﺔ اﻟﻘﺪرة اﻟﺘﻨﺎﻓﺴﻴﺔ ﻓﻲ ﻗﻄﺎع اﻟﻔﻼﺣﺔ واﻟﺼﻴﺪ اﻟﺒﺤﺮي ‪،‬‬
‫‪ %15 -‬ﻟﻔﺎﺋﺪة ﺻﻨﺪوق ﺗﻨﻤﻴﺔ اﻟﻘﺪرة اﻟﺘﻨﺎﻓﺴﻴﺔ اﻟﺼﻨﺎﻋﻴﺔ ‪،‬‬
‫‪ %70 -‬ﻟﻔﺎﺋﺪة ﺻﻨﺪوق اﻟﻨﻬﻮض ﺑﺎﻟﺼﺎدرات ‪.‬‬
‫ﻳﻮزع هﺬا اﻟﻤﻌﻠﻮم آﻤﺎ ﻳﻠﻲ ‪:‬‬ ‫)‪(5‬‬
‫‪ 70% -‬ﻟﻔﺎﺋﺪة ﺻﻨﺪوق ﻧﻈﺎﻓﺔ اﻟﻤﺤﻴﻂ وﺟﻤﺎﻟﻴﺔ اﻟﻤﺪن ‪،‬‬
‫‪ %30‬ﻟﻔﺎﺋﺪة ﺻﻨﺪوق ﻣﻘﺎوﻣﺔ اﻟﺘﻠﻮث ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫أذآﺮ ﻣﻌﻠﻮم اﻷﺳﺎس ﺑﺎﻷﻟﻒ وﺣﺪة ﺣﺮارﻳﺔ‬ ‫)‪(6‬‬
 ‫اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻮﺣﻴﺪ ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ‪:‬‬
‫ﻗﺴ‪hhhh‬ﻂ اﻟﺘ‪hhhh‬ﺄﻣﻴﻦ أﻗﺴ‪hh‬ﺎط اﻟﺘ‪hh‬ﺄﻣﻴﻦ‬
‫اﻷﻗﺴﺎط‬
‫اﻟﻤﺸﺘﺮك اﻟ‪h‬ﺬي اﻟﻤﺸ‪hhhhhhhhhhhhhhh‬ﺘﺮك اﻷﻗﺴﺎط )‪(1‬‬
‫ﻓﺎﺋﺾ اﻷﻗﺴﺎط‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮم‬ ‫اﻟﺼﺎدرة‬
‫أﺳﺎس اﻟﻤﻌﻠﻮم‬ ‫اﻟﻤﻠﻐﺎة أو‬ ‫ﻻ ﻳﻜ‪hhhh‬ﻮن ﻓﻴ‪hhhh‬ﻪ اﻟﺨﺎﺿ‪hhhhhhhhhhhhhh‬ﻌﺔ‬
‫اﻟﻤﻠﻐﺎة أو‬ ‫اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ‬ ‫اﻟﻨﺴﺒﺔ‬ ‫اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ‬
‫)د(‬ ‫اﻟﻤﺴﺘﺮﺟﻌﺔ‬ ‫اﻟﻤ‪hh‬ﺆﻣﻦ ﻣﻤ‪hh‬ﺜﻼ ﻟﻠﻤﻌﻠ‪hh‬ﻮم ﺑﺼ‪hh‬ﻔﺔ‬ ‫ﻓﺮع اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
‫اﻟﻤﺴﺘﺮﺟﻌﺔ )د(‬ ‫)د(‬ ‫ﻟﻠﻤﻌﻠﻮم‬
‫)د(‬ ‫اﻟﻤ‪h‬ﺆﻣﻦ ﻣﻤ‪hh‬ﺜﻼ‬ ‫ﻟﻠﻤﺆﻣّﻨﻴﻦ‬
‫)د(‬
‫ﻟﻠﻤﺆﻣّﻨﻴﻦ)د(‬ ‫)د(‬
‫ح = ) أ ‪ -‬ب ‪ +‬ج ‪ -‬د(‬ ‫ز = )هـ ‪ X‬و(‬ ‫)و (‬ ‫هـ= )أ‪ -‬ب‪ +‬ج‪ -‬د(‬ ‫)د (‬ ‫)ج(‬ ‫)ب(‬ ‫)أ(‬
‫‪ -‬أﺧﻄﺎر‬
‫اﻟﻤﻼﺣﺔ‬
‫اﻟﺒﺤﺮﻳﺔ أو‬
‫‪.................... ................‬‬ ‫‪%5‬‬ ‫‪.................. ...............‬‬ ‫‪...............‬‬ ‫‪...............‬‬ ‫‪...........‬‬ ‫اﻟﺠﻮﻳﺔ‬
‫‪ -‬أﺧﻄﺎر‬
‫اﻟﻔﻼﺣﺔ‬
‫واﻟﺼﻴﺪ‬
‫‪.................... ................‬‬ ‫‪%5‬‬ ‫‪.................. ...............‬‬ ‫‪...............‬‬ ‫‪...............‬‬ ‫‪...........‬‬ ‫اﻟﺒﺤﺮي‬
‫‪ -‬اﻷﺧﻄﺎر‬
‫‪.................... ................‬‬ ‫‪%10‬‬ ‫‪.................. ...............‬‬ ‫‪...............‬‬ ‫‪...............‬‬ ‫‪...........‬‬
‫اﻷﺧﺮى‬
‫‪.................... ................‬‬ ‫اﻟﻤﺠﻤـــــــــــــــــــــــــــــــﻮع‬
‫ﻣﻌﺎﻟﻴﻢ أﺧﺮى ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ‪:‬‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ)د(‬ ‫اﻟﻨﺴﺒــــــــﺔ‬ ‫اﻷﺳــــــــــــﺎس)د(‬ ‫اﻟﻤﻌﻠــــــــــــﻮم‬
‫‪ -1‬اﺳﺘﺨﻼﺻ‪hhh‬ﺎت ﻟﻔﺎﺋ‪hhh‬ﺪة ﺻ‪hhh‬ﻨﺪوق اﻟﻀ‪hhh‬ﻤﺎن ﻟﻔﺎﺋ‪hhh‬ﺪة ﺿ‪hhh‬ﺤﺎﻳﺎ ﺣ‪hhh‬ﻮادث‬
‫اﻟﻤﺮور‬
‫‪................................‬‬ ‫‪%10‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫• ﻣﺴﺎهﻤﺔ ﺷﺮآﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ )‪(2‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪%2‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫• ﻣﺴﺎهﻤﺔ اﻟﻤﺆﻣﻨﻴﻦ‬
‫‪ -2‬اﺳﺘﺨﻼﺻﺎت ﻟﻔﺎﺋﺪة ﺻﻨﺪوق اﻟﺤﻤﺎﻳﺔ اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ وﺳﻼﻣﺔ اﻟﺠﻮﻻن‬
‫ﺑﺎﻟﻄﺮﻗﺎت‬
‫‪................................‬‬ ‫‪ 0,300‬د‬ ‫‪.............................‬‬ ‫‪ 1-2‬ﻣﺴﺎهﻤﺔ اﻟﻤﺆﻣﻨﻴﻦ‬
‫‪................................‬‬ ‫‪ 2-2‬ﻣﺴﺎهﻤﺔ ﺷﺮآﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
‫‪................................‬‬ ‫‪%0,3‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫• ﺑﻌﻨﻮان اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﻋﻠﻰ ﺣﻮادث اﻟﺴﻴﺎرات‬
‫ﺑﻌﻨﻮان اﻟﺘﺄﻣﻴﻨﺎت اﻷﺧﺮى ﺑﺎﺳﺘﺜﻨﺎء أﻗﺴﺎط اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﻋﻠﻰ‬ ‫•‬
‫‪................................‬‬ ‫‪%1‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫اﻟﺤﻴﺎة وﺗﻜﻮﻳﻦ رأس اﻟﻤﺎل‬
‫‪...............................‬‬ ‫‪%1‬‬ ‫‪ -3‬ﻣﺴﺎهﻤﺔ ﻣﺆﺳﺴﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﻟﻔﺎﺋﺪة ﺻﻨﺪوق ﺿﻤﺎن اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻬﻢ )‪............................. (3‬‬
‫‪ – 4‬اﺳﺘﺨﻼﺻﺎت ﻟﻔﺎﺋﺪة ﺻﻨﺪوق اﻟﺤﻤﺎﻳﺔ ﻣﻦ ﺣﻮادث اﻟﻤﺮور‬
‫‪...............................‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫‪ -‬ﻣﺴﺎهﻤﺔ ﺷﺮآﺎت اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
‫‪...............................‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫‪ -‬ﻣﺴﺎهﻤﺔ اﻟﻤﺆﻣﻨﻴﻦ‬
‫‪................................‬‬ ‫اﻟﻤﺠﻤـــــــــــــــــــــــــــــــﻮع‬

‫)‪ (1‬ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ ﻓﺎﺋﺾ اﻷﻗﺴﺎط اﻟﻤﻠﻐﺎة أو اﻟﻤﺴﺘﺮﺟﻌﺔ ﺑﻌﻨﻮان اﻷﺷﻬﺮ اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ اﻟﺬي ﻟﻢ ﻳﺘﺴﻦ ﻃﺮﺣﻪ ‪.‬‬
‫)‪ %10 (2‬ﻣﻦ ﺗﻜﺎﻟﻴﻒ ﺻﻨﺪوق اﻟﻀﻤﺎن ﻟﻔﺎﺋﺪة ﺿﺤﺎﻳﺎ ﺣﻮادث اﻟﻤﺮور ‪.‬‬
‫)‪ (3‬ﺿﺒﻄﺖ ﺑﺎﻷﻣﺮ ﻋﺪد ‪ 418‬ﻟﺴﻨﺔ ‪ 2002‬اﻟﻤﺆرخ ﻓﻲ ‪ 14‬ﻓﻴﻔﺮي ‪2002‬‬

‫‪12/8‬‬

‫اﻷﻗﺴـــــــﺎط اﻟﺼــــﺎدرة ﺻﺎﻓﻴﺔ‬
‫ﻣﻦ اﻹﻟﻐﺎءات واﻻﺳﺘﺮﺟﺎع )د(‬
‫‪........................................................‬‬
‫‪ /2‬ﻋﻘ‪hh‬ﻮد اﻟﺘ‪hh‬ﺄﻣﻴﻦ اﻟﻤﺘﻌﻠﻘ‪hh‬ﺔ ﺑﺎﻷﺧﻄ‪hh‬ﺎر اﻟﻔﻼﺣﻴ‪hh‬ﺔ واﻟﺼ‪hh‬ﻴﺪ اﻟﺒﺤ‪hh‬ﺮي اﻟﻤﺒﺮﻣ‪hh‬ﺔ ﻟ‪hh‬ﺪى اﻟﺼ‪hh‬ﻨﺪوق‬
‫‪.........................................................‬‬
‫‪........................................................‬‬
‫‪.........................................................‬‬
‫‪.........................................................‬‬
‫‪.........................................................‬‬
‫‪.........................................................‬‬
‫‪.........................................................‬‬
‫‪.........................................................‬‬
‫‪.........................................................‬‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ )‪(5‬‬ ‫ﻋﺪد‬
‫)د(‬ ‫اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ‬
‫‪....................................‬‬ ‫‪..............‬‬
‫‪..................................‬‬ ‫‪............‬‬
‫‪....................................‬‬ ‫‪..............‬‬
‫‪..................................‬‬ ‫‪............‬‬
‫‪..................................‬‬ ‫‪............‬‬
‫‪...................................‬‬ ‫‪............‬‬
‫‪...................................‬‬ ‫‪............‬‬
‫‪...............................‬‬ ‫‪............‬‬
‫‪...................................‬‬ ‫‪............‬‬
‫‪.................................‬‬ ‫‪............‬‬
‫‪...................................‬‬
‫‪12/9‬‬
‫)‪ (4‬إرﺷﺎدات ﺗﻜﻤﻴﻠﻴﺔ ‪:‬‬
‫ﻧﻮع اﻟﺘﺄﻣﻴـــــــــــــــﻦ‬
‫‪ /1‬ﻋﻘﻮد إﻋﺎدة اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ )اﻷﻗﺴﺎط اﻟﻤﻘﺒﻮﻟﺔ(‬
‫اﻟﺘﻮﻧﺴﻲ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺘﻌﺎوﻧﻲ اﻟﻔﻼﺣﻲ‬
‫‪ /3‬ﻋﻘﻮد ﺗﺄﻣﻴﻦ أﺧﻄﺎر اﻟﺴﻠﻊ ﻋﻨﺪ اﻟﺘﺼﺪﻳﺮ وﻋﻘﻮد ﺗﺄﻣﻴﻦ ﻗﺮوض اﻟﺘﺼﺪﻳﺮ‬
‫‪ /4‬ﻋﻘﻮد اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻹﺟﺒﺎري ﻓﻲ ﻣﻴﺪان اﻟﺒﻨﺎء اﻟﻤﻌﺪ ﻟﻠﺴﻜﻦ ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻠﺘﺸﺮﻳﻊ اﻟﺠﺎري ﺑﻪ اﻟﻌﻤﻞ‬
‫‪ /5‬ﻋﻘﻮد اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﻋﻠﻰ اﻟﺤﻴﺎة وﻋﻘﻮد ﺗﻜﻮﻳﻦ رأس اﻟﻤﺎل وﻋﻘﻮد اﻹﻳﺮادات اﻟﻌﻤﺮﻳﺔ‬
‫‪ /6‬ﻋﻘﻮد اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﻟﻸﺧﻄﺎر اﻟﺘﻲ ﻳﻤﻜﻦ أن ﺗﺤﺪث ﺧﺎرج اﻟﺒﻼد اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬
‫‪ /7‬إﻋﻔﺎءات أﺧﺮى )‪(1‬‬
‫‪.................................................................................................. -‬‬
‫‪.................................................................................................. -‬‬
‫‪.................................................................................................. -‬‬
‫ﻣﻌﻠﻮم اﻟﻄﺎﺑﻊ اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬
‫ﺗﺎرﻳﺨﻪ‬ ‫ﺗﺮﺧﻴﺺ ﻋﺪد )‪(2‬‬
‫رﻗﻢ‬
‫ﻧﻮع اﻟﻮﺛﻴﻘﺔ اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻟﻠﻤﻌﻠﻮم )‪(4‬‬ ‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‬
‫)‪(3‬‬
‫‪....................................................... .................................... .................‬‬ ‫‪..............‬‬
‫‪........................................................... .................................... .............‬‬ ‫‪..............‬‬
‫‪....................................................... .................................... .................‬‬ ‫‪..............‬‬
‫‪........................................................... .................................... .............‬‬ ‫‪..............‬‬
‫‪................................................................ .................................... ........‬‬ ‫‪..............‬‬
‫‪...................................................... .................................... ..................‬‬ ‫‪..............‬‬
‫‪.......................................................... .................................... ..............‬‬ ‫‪..............‬‬
‫‪......................................................... .................................... ...............‬‬ ‫‪..............‬‬
‫‪................................................ .................................... ........................‬‬ ‫‪..............‬‬
‫‪............................................. .................................... ..........................‬‬ ‫‪..............‬‬
‫اﻟﻤﺠــــﻤــــــــــــــــــــﻮع‬
‫‪ (1‬ﺑﻴﺎن هﺬﻩ اﻹﻋﻔﺎءات ‪.‬‬
‫‪ (2‬ﻓﻲ ﺻﻮرة اﺧﺘﻴﺎر اﻟﺪﻓﻊ ﺑﻮاﺳﻄﺔ ﺗﺼﺮﻳﺢ أذآﺮ ﻋﺪد اﻟﺘﺮﺧﻴﺺ وﺗﺎرﻳﺨﻪ ‪.‬‬
‫‪ (3‬ﻳﺴﻨﺪ رﻗﻢ ‪ 0‬وﺟﻮﺑﺎ ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺮﺋﻴﺴﻴﺔ‬
‫‪ (4‬ﺑﻴﺎن هﺬﻩ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ‬
‫‪ (5‬ﻳﺴﺘﺨﻠﺺ ﻣﻌﻠﻮم اﻟﻄﺎﺑﻊ اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ آﻤﺎ ﻳﻠﻲ ‪:‬‬
‫‪ 7.000 -‬د ﻋﻦ آﻞ ﺷﻬﺎدة ﻓﺤﺺ ﻓﻨﻲ ﻟﻮﺳﻴﻠﺔ ﻧﻘﻞ‬
‫‪ 2.000 -‬د ﻋﻦ آﻞ ﺗﺬآﺮة ﻧﻘﻞ دوﻟﻲ ﻟﻸﺷﺨﺎص‬
‫‪ 0.300 -‬د ﻋﻦ آﻞ ﻓﺎﺗﻮرة أو آﻤﺒﻴﺎﻟﺔ ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﻘﺮاءة اﻵﻟﻴﺔ‬
‫‪ 0.300 -‬د ﻋﻦ آﻞ ﺑﻄﺎﻗﺔ وﻋﻤﻠﻴﺔ ﺗﻤﻮﻳﻞ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬
 ‫اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﻨﺰل ‪:‬‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ )د(‬ ‫اﻟﻨﺴﺒﺔ‬ ‫أﺳﺎس اﻟﻤﻌﻠﻮم )د(‬

‫‪..........................................‬‬ ‫‪%2‬‬ ‫‪..........................................‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎﻣﻼت اﻟﺨﺎم‬

‫اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺆﺳﺴﺎت ‪:‬‬

‫اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ )د(‬ ‫اﻟﻨﺴﺒﺔ‬ ‫أﺳﺎس اﻟﻤﻌﻠﻮم )د(‬

‫‪.................................‬‬ ‫‪%0,2‬‬ ‫‪..............................‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎﻣﻼت اﻟﻤﺤﻠﻲ اﻟﺨﺎم‬

‫‪.................................‬‬ ‫‪%25‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫اﻟﻀﺮﻳﺒﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺪﺧﻞ أو ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮآﺎت اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺒﺔ )‪(2) (1‬‬

‫‪..................................‬‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺆﺳﺴﺎت ذات اﻟﺼﺒﻐﺔ اﻟﺼﻨﺎﻋﻴﺔ أو اﻟﺘﺠﺎرﻳﺔ أو اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ‬

‫‪..................................‬‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ ﺑﻌﻨﻮان اﻷﺷﻬﺮ اﻟﺴﺎﺑﻘﺔ‬
‫‪..................................‬‬ ‫اﻟﻤﺠﻤـــــــــــــــــــــــﻮع‬

‫‪...................................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ ﺳﻨﻮﻳﺎ )‪(I) (3‬‬

‫‪...................................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﺤﺪ اﻷدﻧﻰ ﻟﻠﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺆﺳﺴﺎت ذات اﻟﺼﺒﻐﺔ اﻟﺼﻨﺎﻋﻴﺔ أو اﻟﺘﺠﺎرﻳﺔ أو اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ )‪(II‬‬
‫‪..................................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﺒﺎﻗﻲ اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ )‪(I) - (II‬‬

‫ﻣﻌﻠﻮم اﻹﺟﺎزة اﻟﻤﻮﻇﻒ ﻋﻠﻰ ﻣﺤﻼت ﺑﻴﻊ اﻟﻤﺸﺮوﺑﺎت ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﺴﻨﺔ ‪:‬‬

‫ﺻﻨﻒ ‪3‬‬ ‫ﺻﻨﻒ ‪2‬‬ ‫ﺻﻨﻒ ‪1‬‬

‫اﻟﻤﺠﻤﻮع اﻟﻌﺎم‬
‫اﻟﻤﺠﻤﻮع‬ ‫ﻋﺪد‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ‬ ‫اﻟﻤﺠﻤﻮع‬ ‫ﻋﺪد‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ‬ ‫اﻟﻤﺠﻤﻮع‬ ‫ﻋﺪد‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ‬ ‫اﻟﺠﻤﺎﻋﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ‬
‫)د(‬
‫)د(‬ ‫اﻟﻤﺤﻼت‬ ‫)د(‬ ‫)د(‬ ‫اﻟﻤﺤﻼت‬ ‫)د(‬ ‫)د(‬ ‫اﻟﻤﺤﻼت‬ ‫)د(‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪....................‬‬
‫‪....................‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪....................‬‬
‫‪....................‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪....................‬‬
‫‪....................‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪....................‬‬
‫‪.....................‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪....................‬‬
‫‪.....................‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪....................‬‬
‫‪.....................‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪........‬‬ ‫‪..........‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪....................‬‬

‫)‪ (1‬ﻳﻮدع اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ وﻳﺪﻓﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻓﻲ ﻧﻔﺲ ﺁﺟﺎل إﻳﺪاع ودﻓﻊ اﻟﻀﺮﻳﺒﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺪﺧﻞ أو اﻟﻀﺮﻳﺒﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮآﺎت ‪.‬‬
‫)‪ (2‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﺴﺠﻞ ﺧﺴﺎرة واﻟﻤﺆﺳﺴﺎت اﻟﺘﻲ ﻻ ﻳﺘﻌﺪى هﺎﻣﺶ رﺑﺤﻬﺎ اﻟﺨﺎم ‪ %4‬ﺑﻤﻮﺟﺐ ﻧﺺ ﺗﺮﺗﻴﺒﻲ ‪.‬‬
‫)‪ (3‬ﻻ ﻳﻤﻜﻦ أن ﻳﺘﻌﺪى اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ ﺳﻨﻮﻳﺎ اﻟﺤﺪ اﻷﻗﺼﻰ اﻟﻤﺤﺪد ﺑــ ‪ 60 000‬د إﻻ إذا ﻓﺎق اﻟﺤﺪ اﻷدﻧﻰ اﻟﺤﺪ اﻷﻗﺼﻰ ‪.‬‬

‫‪12/10‬‬
 ‫ﺧﻼﺻﺔ اﻷداءات واﻟﻤﻌﺎﻟﻴﻢ اﻟﻮاﺟﺐ دﻓﻌﻬﺎ )ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة(‬

‫اﻷداء اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺐ‬ ‫اﻟﻄ}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}ﺮح )اﻷداء‬ ‫ﻣﺒﻠﻎ أﺻﻞ اﻷداء‬

‫اﻟﻤﺠﻤـــــــــﻮع‬ ‫ﺧﻄﺎﻳﺎ اﻟﺘﺄﺧﻴﺮ‬ ‫اﻟﻀﺮﻳﺒﺔ أو اﻟﻤﻌﻠﻮم‬
‫)‪(II-I)=(III‬‬ ‫اﻟﻤﺪﻓﻮع( )‪(II‬‬ ‫)‪(I‬‬
‫)‪(2‬‬ ‫)‪(1‬‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫اﻟﺨﺼﻢ ﻣﻦ اﻟﻤﻮرد‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪.................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪...….................‬‬ ‫اﻷداء ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻜﻮﻳﻦ اﻟﻤﻬﻨﻲ‬

‫اﻟﻤﺴ‪hhhhhh‬ﺎهﻤﺔ ﻓ‪hhhhhh‬ﻲ ﺻ‪hhhhhh‬ﻨﺪوق اﻟﻨﻬ‪hhhhhh‬ﻮض‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫ﺑﺎﻟﻤﺴﻜﻦ ﻟﻔﺎﺋﺪة اﻷﺟﺮاء‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪.................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪...................‬‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻻﺳﺘﻬﻼك‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪.................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪...................‬‬ ‫اﻷداء ﻋﻠﻰ اﻟﻘﻴﻤﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪-‬ﻣﻌﺎﻟﻴﻢ أﺧﺮى ﻋﻠﻰ رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎﻣﻼت‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫اﻟﻤﻌﺎﻟﻴﻢ ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ‪:‬‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮم اﻟﻮﺣﻴﺪ ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫ﻣﻌﺎﻟﻴﻢ أﺧﺮى ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫ﻣﻌﺎﻟﻴﻢ اﻟﻄﺎﺑﻊ اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫اﻟﻤﻌﺎﻟﻴﻢ اﻟﺮاﺟﻌﺔ ﻟﻠﺠﻤﺎﻋﺎت اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﻨﺰل‬

‫اﻟﻤﻌﻠ‪hh‬ﻮم ﻋﻠ‪hh‬ﻰ اﻟﻤﺆﺳﺴ‪hh‬ﺎت ذات اﻟﺼ‪hh‬ﺒﻐﺔ‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫اﻟﺼﻨﺎﻋﻴﺔ أو اﻟﺘﺠﺎرﻳﺔ أو اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ‬

‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫ﻣﻌﻠﻮم اﻹﺟﺎزة‬

‫اﻟﻤﺠﻤـــــــﻮع‬
‫‪.....................‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬ ‫‪........................‬‬

‫إﻧﻲ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﻪ أﺷﻬﺪ ﺑﺼﺤﺔ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﺘﻲ‬

‫ﺗﻀﻤﻨﻬﺎ هﺬا اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ واﻟﺘﻲ أﺗﻌﺮض ﺑﻤﻘﺘﻀﺎهﺎ‬ ‫رﻣﺰ اﻟﺪﻓﻊ )‪(3‬‬ ‫اﻟﻤﻌﺮف‬ ‫اﻟﻘﺒﺎﺿﺔ اﻟﻤﺎﻟﻴﺔ ﺑـــ ‪.........................‬‬
‫ﻟﻠﻌﻘﻮﺑﺎت اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ ﺑﺎﻟﻘﺎﻧﻮن ﻋﻨﺪ آﻞ‬
‫ﻣﺨﺎﻟﻔﺔ‪.‬‬
‫رﻗﻢ اﻟﻮﺻﻞ‬

‫‪ ............................‬ﻓﻲ ‪............................‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﺻﻞ‬

‫اﻟﺴﻨﺔ‬ ‫اﻟﺸﻬﺮ‬ ‫اﻟﻴﻮم‬

‫اﻹﻣﻀــــــــــــــــﺎء‬ ‫ﻃﺎﺑﻊ اﻟﻘﺒــﺎﺿﺔ‬

‫‪--------------------------------------------------‬‬
‫)‪ (1‬ﻻ ﻳﻤﻜﻦ أن ﻳﻘﻞ اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﺠﻤﻠﻲ ﻟﻸداء أو اﻷداءات اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺒﺔ ﻋﻦ ‪ 10‬دﻧﺎﻧﻴﺮ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ اﻷﺷﺨﺎص اﻟﻄﺒﻴﻌﻴﻴﻦ و ‪ 15‬دﻳﻨﺎرا ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ اﻷﺷﺨﺎص اﻟﻤﻌﻨﻮﻳﻴﻦ ‪.‬‬
‫)‪ (2‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ إﻳﺪاع ﺗﺼﺮﻳﺢ ﺗﺼﺤﻴﺤﻲ ﻓﻘﻂ ‪.‬‬
‫‪ – 1‬ﻓﻲ ﺻﻮرة اﻟﺪﻓﻊ اﻟﻜﻠﻲ‬ ‫)‪ (3‬ﺿﻊ ‪:‬‬
‫‪ – 2‬ﻓﻲ ﺻﻮرة اﻟﺪﻓﻊ اﻟﻤﺆﺟﻞ‬
‫‪12/11‬‬
 ‫إرﺷﺎدات ﺗﻜﻤﻴﻠﻴﺔ ﻟﺘﻮزﻳﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺆﺳﺴﺎت ذات اﻟﺼﺒﻐﺔ‬
‫اﻟﺼﻨﺎﻋﻴﺔ أو اﻟﺘﺠﺎرﻳﺔ أو اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ واﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﻨﺰل‬
‫‪ -I‬ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺆﺳﺴﺎت اﻟﻘﺎﺑﻞ ﻟﻠﺘﻮزﻳﻊ ‪.........................................‬اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺒﻨﻴﺔ اﻟﺠﻤﻠﻴﺔ ﺑﺎﻟﻤﺘﺮ اﻟﻤﺮﺑﻊ ‪................ :‬‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻣﺴﺎﺣﺔ‬ ‫اﻟﺠﻤﺎﻋﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ‬
‫ﻣﻨﺎب اﻟﺠﻤـﺎﻋﺔ )د(‬ ‫رﻗﻢ‬
‫اﻟﻌﻘﺎرات اﻟﻤﺒﻨﻴﺔ )د(‬ ‫اﻟﻔﺮع‬ ‫ﻋﻨﻮان اﻟﻔﺮع‬ ‫اﻟﺮاﺟﻊ ﻟﻬﺎ اﻟﻔﺮع‬
‫)‪(3‬‬ ‫اﻟﻔﺮع‬
‫)‪(2‬‬ ‫)م‪(2‬‬ ‫ﺑﺎﻟﻨﻈﺮ )‪(1‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪............................‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪.......................... ..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫اﻟﻤﺠﻤﻮع ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﺠﻤﺎﻋﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ اﻷوﻟﻰ‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪............................................. ...... ...............................‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪............................................. ......‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪............................................. ......‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪............................................. ......‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪............................................. ......‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪............................................. ......‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫‪............................................. ......‬‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫اﻟﻤﺠﻤﻮع ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﺠﻤﺎﻋﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ‬
‫‪.......................... ..........................‬‬ ‫‪................‬‬ ‫اﻟﻤﺠﻤــــــــــــــــــــــــﻮع اﻟﻌـــــﺎم‬

‫‪ II‬ـ ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻤﻌﻠﻮم ﻋﻠﻰ اﻟﻨﺰل اﻟﻘﺎﺑﻞ ﻟﻠﺘﻮزﻳﻊ ‪................................................‬اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺒﻨﻴﺔ اﻟﺠﻤﻠﻴﺔ ﺑﺎﻟﻤﺘﺮ اﻟﻤﺮﺑﻊ ‪:‬‬
‫ﻣﺴﺎﺣﺔ‬
‫ﻣﻨﺎب اﻟﺠﻤـﺎﻋﺔ )د(‬ ‫رﻗﻢ‬ ‫اﻟﺠﻤﺎﻋﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ اﻟﺮاﺟﻊ ﻟﻬﺎ اﻟﻔﺮع‬
‫اﻟﻔﺮع )‪(2‬‬ ‫ﻋﻨﻮان اﻟﻔﺮع‬
‫)‪(3‬‬ ‫اﻟﻔﺮع‬ ‫ﺑﺎﻟﻨﻈﺮ )‪(1‬‬
‫)م‪(2‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪..................................‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫اﻟﻤﺠﻤﻮع ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﺠﻤﺎﻋﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ اﻷوﻟﻰ‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬ ‫‪..................................‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪......‬‬
‫‪.......................... ................‬‬ ‫اﻟﻤﺠﻤﻮع ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﺠﻤﺎﻋﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ‬
‫‪..........................‬‬ ‫‪...............‬‬ ‫اﻟﻤﺠﻤــــــــــــــــــــــــﻮع اﻟﻌـــــﺎم‬
‫‪-------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫)‪ (1‬ﻳﺘﻌﻴﻦ اﺣﺘﺴﺎب اﻟﻤﺠﻤﻮع ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ آﻞ ﺟﻤﺎﻋﺔ ﻣﺤﻠﻴﺔ ﻋﻠﻰ ﺣﺪة‪.‬‬
‫)‪ (2‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺔ ﺗﻮﻓﺮهﺎ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﺑﻨﺎء ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻌﻄﻴﺎت اﻟﻤﻀﺒﻮﻃﺔ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ اﻟﺠﻤﺎﻋﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴ‪h‬ﺔ اﻟﻤﻌﻨﻴ‪h‬ﺔ ﺗﻌﺘﻤ‪h‬ﺪ ﻻﺣﺘﺴ‪h‬ﺎب اﻟﺤ‪h‬ﺪ اﻷدﻧ‪h‬ﻰ ﻟﻠﻤﻌﻠ‪h‬ﻮم ﻋﻠ‪h‬ﻰ‬
‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺎت ذات اﻟﺼﺒﻐﺔ اﻟﺼﻨﺎﻋﻴﺔ أو اﻟﺘﺠﺎرﻳﺔ أو اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ ‪.‬‬
‫اﻟﻤﻌﻠﻮم × ﻣﺴﺎﺣﺔ اﻟﻔﺮع‬ ‫)‪ (3‬ﻣﻨﺎب اﻟﺠﻤﺎﻋﺔ ‪:‬‬
‫اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﺠﻤﻠﻴﺔ‬

‫‪12/12‬‬