‫الجمهوريـة التونسيـة‬

‫وزارة الماليـــة‬
‫المصلحة (‪....................... : )1‬‬

‫جــــدول إحــــــالة على حامـــل ممـــــغـنط‬

‫السنة‬ ‫الثالثية‬ ‫قائمة في أذون التزود و فواتير الشراء بنظام‬

‫توقـيف العـمل بـاألداء على رقـم المعامـالت‬
‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ ‫تاريخ اإلحالة‬

‫رمز‬ ‫رمـز األداء على القيمة‬ ‫المعرف الجبائي‬

‫الصنف‬ ‫المضافة‬

‫اإلسم واللقب أو اإلسم االتجمماعي ‪...............................................................................................................:‬‬

‫العنوان ‪............................................................................................................................................. :‬‬

‫المرقيم البريدي‬ ‫‪............................................................................................‬‬

‫معلومات تمعلق بالحامل ‪:‬‬
‫(‪)1‬‬
‫نوعية الحامل‬
‫دعائم مغناطيسية للمعالجة‬ ‫قرص لنظام القراءة بالليزر‬
‫اآللية للمعلومات‬

‫مجموع األداء على القيمة المضافة‬ ‫مجموع الثمن بدون اعمبار األداءات‬
‫عدد الفواتير‬ ‫عدد أذون المزود‬
‫(د)‬ ‫(د)‬

‫إني الممضي أسفله أشهد بصحة المعلومات الممضمنة بهذا الحامل‬

‫خمم وإمضاء المصرّح‬

‫‪-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫تصحيحي ثاني‬ ‫تصحيحي أ ّول‬ ‫أ ّولي‬ ‫وقــمي ‪:‬‬ ‫وصل تسليم (‪: )2‬‬

‫نهــائي‬

‫يشهد (‪......................................................................................................................................... : )3‬‬

‫أنه تسلم من السيد ‪................................................................................................................................‬‬
‫حامل ممغنط يمعلق بقائمة في أذون المزود و فـواتير الشراء بنظام توقيف العمل باألداء على رقم المعامالت بعنوان‬
‫الثالثية‪ .............‬لسنة ‪ ...............‬ويمعين على المعني باألمر االتصال بالمصلحة يوم‪..................................‬من‬
‫شهر‪......................‬إلعالمه بمآل الحامل‪.‬‬

‫بماريخ‬
‫السنــــة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬

‫(‪)1‬‬ ‫خمم وإمضاء المصلحة‬

‫‪ )1‬إدارة المؤسسات الكبرى أو مكمب مراقبة األداءات المخمص ترابيا‬

‫‪ )2‬ضع (‪ )X‬في القسيمة المناسبة‬
‫‪ )3‬مدير إدارة المؤسسات الكبرى أو رئيس مكمب مراقبة األداءات المخمص ترابيا‬