‫اﺳﺘﻼم عھﺪة‬

‫اﻟﺘﺎرﯾﺦ‬

‫ﺑﯿﺎﻧﺎت اﻟﻤﺴﺘﻠﻢ‬
‫اﻟﻤﺴﻤﻰ اﻟﻮظﯿﻔﻲ‬ ‫اﻹدارة‬ ‫اﺳـﻢ‬
‫اﻟﻤـﻮظﻒ‬

‫ﺑﯿﺎﻧﺎت اﻟﻌﮭﺪة‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺔ‬ ‫اﻟﻜﻤﯿﺔ‬ ‫اﻟﻨﻮع‬ ‫اﻟﻮﺻﻒ‬ ‫م‬

‫إﻗـﺮار‬
‫ص‪/‬م ﺑﺤﺎﻟﺔ ﺻﺎﻟﺤﺔ‬ ‫‪:‬‬ ‫‪2021‬م ﻓﻲ ﺗﻤﺎم اﻟﺴﺎﻋﺔ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اﻟﻤﻮاﻓﻖ‬ ‫أﻗﺮ أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ أدﻧﺎه ﺑﺄﻧﻨﻲ اﺳﺘﻠﻤﺖ اﻟﻌُﮭﺪ اﻟﻤﻮﺿﺤﺔ أﻋﻼه ﻓﻲ ﯾﻮم‪/‬‬
‫ﻟﻼﺳﺘﺨﺪام وأﺗﻌﮭﺪ ﺑﺎﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ ﻋﻠﯿﮭﺎ وان ﻻ أﺗﻨﺎزل ﻋﻦھﺎ ﻷي ﺷﺨﺺ آخر وﺳﺄﻗﻮم ﺑﺈﻋﺎدﺗﮭﺎ ﻋﻨﺪ طﻠﺒﮭﺎ أو ﻋﻨﺪ ﺗﺮك اﻟﻌﻤﻞ أو دﻓﻊ ﻗﯿﻤﺔ ﻣﺎ ﺗﺴﺒﺐت ﻓﻲ‬
‫ﺗﻠﻔﮫ وﺳﺄﻛﻮن ﻋﺮﺿﺔ ﻟﻠﻤﺴﺎﺋﻠﺔ ﻓﻲ ﺣﯿﻦ ﻣﺦاﻟﻔﺘﻲ ﻟﻺﻗﺮار‪.‬‬
‫اﻟﺘﻮﻗﯿﻊ‪/‬‬ ‫اﻟﻤﺴﺘﻠﻢ‪/‬‬

‫ﺧﺎص ﺑﻤﺴﺆول اﻟﺘﺴﻠﯿﻢ واﻻﺳﺘﻼم‬

‫) ( ﻻ‪ ،‬ﻟﻸﺳﺒﺎب اﻟﺘﺎﻟﯿﺔ ‪:‬‬ ‫ﺗﻢ اﺳﺘﻼم اﻟﻌُﮭﺪ ﺑﺤﺎﻟﺔ اﻟﺘﺴﻠﯿﻢ‪ ( ) .‬ﻧﻌﻢ‬ ‫‪-1‬‬
‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪-3‬‬
‫ص‪/‬م‬ ‫اﻟﻤﻮاﻓﻖ ‪2019 / /‬م ﻓﻲ ﺗﻤﺎم اﻟﺴﺎﻋﺔ ‪:‬‬ ‫ﺗﻢ اﺳﺘﻼم اﻟﻌُﮭﺪ ﻓﻲ ﯾﻮم‪/‬‬
‫اﻟﺘﻮﻗﯿﻊ‬ ‫ﻣﺴﺆول اﻟﺘﺴﻠﯿﻢ‬

‫ﺳﺠﻞ رﻗﻢ‪:‬‬ ‫ﺷﺮﻛﺔ ﻣﺤﻤﻮل ﻟﻠﻨﻘﻞ واﻟﺘﺨﺰﯾﻦ‬

‫‪2050128036‬‬