‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬

‫وزارة اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ و اﻟﺒﺤﺚ اﻟﻌﻠﻤﻲ‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﺠﻨﻮب‬

‫ﻣﻄﻠﺐ ﺗﺮﺷﺢ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻨﺤﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ‪2023/2022‬‬

‫ﺧﺎص ﺑﻄﻠﺒﺔ اﻟﺪﻛﺘﻮراه‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺷﺨﺼﻴﺔ‬

‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻟﻠﻤﺘﺮﺷﺢ)ة( رﻗﻢ‪11623547 :‬‬

‫اﻹﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‪ :‬ﺳﻴﺮﻳﻦ ﺿﺎوي‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‪ 1998-06-07 :‬ﺑـ ﺳﻴﺪي ﺑﻮزﻳﺪ‬
‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﻘﺎر‪ :‬ﺣﻲ اﻟﻨﻮر اﻟﻐﺮﺑﻲ ﺳﻴﺪي ﺑﻮزﻳﺪ‪ ،‬ﺳﻴﺪي ﺑﻮزﻳﺪ ‪9100‬‬
‫اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ 52259791:‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪dhaouisirin1@gmail.com :‬‬

‫اﻟﺪراﺳﺔ ﺧﻼل اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ اﻟﺠﺎرﻳﺔ ‪2023/2022‬‬

‫ﺳﻨﺔ اﻟﺪراﺳﺔ‪1 :‬‬ ‫اﻟﺸﻬﺎدة‪ :‬اﻟﺪﻛﺘﻮراه‬ ‫ﻣﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ‪ :‬اﻟﻤﺪرﺳﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻟﻠﻤﻬﻨﺪﺳﻴﻦ ﺑﻘﺎﺑﺲ‬

‫ﺟﺪول ﺗﻔﺼﻴﻠﻲ ﺧﺎص ﺑﻤﺘﺎﺑﻌﺔ ﻣﺮﺣﻠﺔ اﻟﺪﻛﺘﻮراه‬

‫وﺣﺪة‪/‬ﻣﺨﺒﺮ اﻟﺒﺤﺚ‪.................................................. :‬‬

‫اﻹﺧﺘﺼﺎص‪.......................................................... :‬‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺎت‬ ‫ﻋﺪد اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬ ‫ﻣﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ‬ ‫اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ‬

‫‪........................................................ ................. ........................................................‬‬ ‫‪20.../20...‬‬
‫‪........................................................ ................. ........................................................‬‬ ‫‪20.../20...‬‬
‫‪........................................................ ................. ........................................................‬‬ ‫‪20.../20...‬‬

‫ﺣﺮر ﺑــ ‪ ...............‬ﻓﻲ ‪2023/01/09‬‬

‫إﻧﻲ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﻪ‪ ،‬أﺻﺮح ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮف ﺑﺼﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺪﻟﻰ ﺑﻬﺎ‪.‬‬
‫إﻣﻀﺎء اﻟﻄﺎﻟﺐ‬

‫اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‪:‬‬

‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺷﻬﺎدة اﻟﺘﺮﺳﻴﻢ‬ ‫‪.1‬‬

‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺷﻬﺎدة اﻟﻤﺎﺟﻴﺴﺘﻴﺮ‬ ‫‪.2‬‬
‫ﺗﻘﺮﻳﺮ ﺗﻘﺪم ﻓﻲ اﻟﺒﺤﺚ )ﻟﻠﺴﻨﺘﻴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ واﻟﺜﺎﻟﺜﺔ( ﻣﻤﻀﻰ ﻣﻦ اﻷﺳﺘﺎذ اﻟﻤﺆﻃﺮ و ﻣﺨﺘﻮم ﻣﻦ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﻴﺔ‬ ‫‪.3‬‬
‫ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮف )اﻟﻮﺛﻴﻘﺔ اﻟﻤﺼﺎﺣﺒﺔ(‬ ‫‪.4‬‬
‫ﺷﻬﺎدة ﺗﺴﺠﻴﻞ ﺑﻤﻜﺘﺐ اﻟﺘﺸﻐﻴﻞ‬ ‫‪.5‬‬
‫ﺷﻬﺎدة ﻋﺪم إﻧﺨﺮاط ﺑﺎﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎن اﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬ ‫‪.6‬‬
‫ﺷﻬﺎدة ﻋﺪم إﻧﺨﺮاط ﺑﺎﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﻘﺎﻋﺪ و اﻟﺤﻴﻄﺔ اﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬ ‫‪.7‬‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﺠﻨﻮب‪ .‬ﻃﺮﻳﻖ اﻟﻤﻄﺎر ﻛﻠﻢ ‪ 0,5‬ص‪.‬ب ‪ 1094‬ﺻﻔﺎﻗﺲ ‪ .3018‬اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ ،74243614:‬اﻟﻔﺎﻛﺲ‪74243735 :‬‬
‫ﻣﻮﻗﻊ اﻟﻮاب‪ www.oous.rnu.tn :‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪oous@oous.rnu.tn :‬‬
‫‪-- 1/3 --‬‬
 ‫تصريح على الشرف‬

‫إين املمضي(ة) أسفله‪:‬‬

‫واللقب‪................................................................................................................. :‬‬
‫االسم‬
‫صاحب(ة) بطاقة التعريف الوطنية رقم‪/__/__/__/__/__/__/__/__/ :‬‬

‫والصادرة بتونس يف‪ ،............/ ...../...... :‬أصرح على شريف بـ ـ ـ ـ ــ‪:‬‬

‫‪ -‬أنين اطلعت على مجيع الشروط املتعلقة ابلرتشح للحصول علوى املةحوة اللطةيوة اامععيوة اخلمصوة طللبوة‬
‫الدكتلراه‪،‬‬
‫‪ -‬أنين ال أعمرس أي نشمط يتأتى عةه دخل أو عرتب أو أجر‪،‬‬
‫مر و ألنشوولة البح و طيلووة كمع ول السووةة‬ ‫‪ -‬أنووين ال أ صوول علووى أيووة عةحووة أو دخوول اوومر ت و ع و‬
‫اامععية‪،‬‬
‫‪ -‬ا تع و و ودادي إلع و و والم اإلدارة يف صلرة صول علوى املةحوة اللطةيوة ااو و ومععية طكمفوة التغواا اللو و ومرئة‬
‫واملتعلقة طتغيا عسمري املهين وال تتعمرض عع الشروط األصلية ال على أ م هم كمن ارار اإل ةمد‪.‬‬

‫ب‪ ……………..‬يف‪..................................... :‬‬ ‫حرر‬

‫اإلمضاء‬

‫(التعريف ابإلمضاء اجباري)‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﺠﻨﻮب‪ .‬ﻃﺮﻳﻖ اﻟﻤﻄﺎر ﻛﻠﻢ ‪ 0,5‬ص‪.‬ب ‪ 1094‬ﺻﻔﺎﻗﺲ ‪ .3018‬اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ ،74243614:‬اﻟﻔﺎﻛﺲ‪74243735 :‬‬
‫ﻣﻮﻗﻊ اﻟﻮاب‪ www.oous.rnu.tn :‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪oous@oous.rnu.tn :‬‬
‫‪-- 2/3 --‬‬
 ‫ﻣﻄﻠﺐ ﺗﺮﺷﺢ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻨﺤﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ‪2023/2022‬‬
‫ﺧﺎص ﺑﻄﻠﺒﺔ اﻟﺪﻛﺘﻮراه‬

‫ﻣﺼﻠﺤﺔ اﻟﻤﻨﺢ و اﻟﻘﺮوض اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﺠﻨﻮب‬
‫ﻃﺮﻳﻖ اﻟﻤﻄﺎر ﻛﻠﻢ ‪ 0,5‬ص‪.‬ب ‪ 1094‬ﺻﻔﺎﻗﺲ ‪3018‬‬

‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪11623547 :‬‬

‫اﻹﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‪ :‬ﺳﻴﺮﻳﻦ ﺿﺎوي‬
‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ‪ :‬اﻟﻤﺪرﺳﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻟﻠﻤﻬﻨﺪﺳﻴﻦ ﺑﻘﺎﺑﺲ‬

‫ﺗﻠﺼﻖ ﻫﺬه اﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻈﺮف اﻟﺨﺎرﺟﻲ ﺣﺠﻢ )‪(A4‬‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﺠﻨﻮب‪ .‬ﻃﺮﻳﻖ اﻟﻤﻄﺎر ﻛﻠﻢ ‪ 0,5‬ص‪.‬ب ‪ 1094‬ﺻﻔﺎﻗﺲ ‪ .3018‬اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ ،74243614:‬اﻟﻔﺎﻛﺲ‪74243735 :‬‬
‫ﻣﻮﻗﻊ اﻟﻮاب‪ www.oous.rnu.tn :‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪oous@oous.rnu.tn :‬‬
‫‪-- 3/3 --‬‬