‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬

‫وزارة اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ و اﻟﺒﺤﺚ اﻟﻌﻠﻤﻲ‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﻮﺳﻂ‬

‫ﻣﻄﻠﺐ ﺗﺮﺷﺢ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﻨﺤﺔ ﺟﺎﻣﻌﻴﺔ او ﻣﻨﺤﺔ ادﻣﺎج ﺟﺎﻣﻌﻲ ‪2022/2021‬‬
‫ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻄﻠﺒﺔ اﻟﺠﺪد‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺷﺨﺼﻴﺔ‬

‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻟﻠﻤﺘﺮﺷﺢ)ة( رﻗﻢ‪12885982 :‬‬

‫اﻹﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‪ :‬ﻣﺤﻤﺪ اﻟﺮاﻳﺲ‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‪ 2002-04-08 :‬ﺑـ ﺳﻮﺳﺔ‬
‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﻘﺎر‪ ،SAKEN charkiya SARAICH M :‬ﺳﻮﺳﺔ ‪4070‬‬
‫اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ 96945454:‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪mohamedrais411@gmail.com :‬‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ اﻟﻮاﻟﺪﻳﻦ‬

‫اﻷب‪ :‬اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‪ :‬ﻣُﺘَﻮَﻓّﻰ اﻟﻤﻬﻨﺔ ﻋﻨﺪ اﻟﻮﻓﺎة‪ :‬اﻃﺎر ﻣﺘﻮﺳﻂ‬

‫اﻟﻤﻬﻨﺔ ‪ :‬ﻋﺎﻃﻠﺔ ﻋﻦ اﻟﻌﻤﻞ‬ ‫اﻷم‪ :‬ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪ 8436329 :‬اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‪ :‬أَرْﻣَﻠَﺔ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻦ اﻹﺧﻮة‬

‫ﻋﺪد أﻓﺮاد اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ ﺣﺎﻣﻠﻲ إﻋﺎﻗﺔ‪0 :‬‬ ‫ﻋﺪد اﻹﺧﻮة اﻟﻄﻠﺒﺔ‪0 :‬‬ ‫ﻋﺪد اﻹﺧﻮة ﻓﻲ اﻟﻜﻔﺎﻟﺔ اﻟﻐﻴﺮ اﻟﻄﻠﺒﺔ‪1 :‬‬

‫اﻟﺪراﺳﺔ ﺧﻼل اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ اﻟﺠﺎرﻳﺔ ‪2022/2021‬‬

‫ﺳﻨﺔ اﻟﺪراﺳﺔ‪1 :‬‬ ‫اﻟﺸﻬﺎدة‪ :‬اﻹﺟﺎزة‬ ‫ﻣﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ‪ :‬اﻟﻤﻌﻬﺪ اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻟﻠﻌﻠﻮم اﻟﺘﻄﺒﻴﻘﻴﺔ و اﻟﺘﻜﻨﻮﻟﻮﺟﻴﺎ ﺑﺴﻮﺳﺔ‬

‫ﺣﺮر ﺑــ ‪ ...............‬ﻓﻲ ‪2021/09/23‬‬

‫إﻧﻲ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﻪ‪ ،‬أﺻﺮح ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮف ﺑﺼﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺪﻟﻰ ﺑﻬﺎ‪.‬‬
‫إﻣﻀﺎء اﻟﻄﺎﻟﺐ‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﻮﺳﻂ‪ .‬ﺷﺎرع ﺧﻠﻴﻔﺔ اﻟﻘﺮوي ص‪.‬ب ‪ ،134‬ﺳﻮﺳﺔ ‪ .4000‬اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ ،73275891:‬اﻟﻔﺎﻛﺲ‪73275894 :‬‬
‫ﻣﻮﻗﻊ اﻟﻮاب‪ www.oouc.rnu.tn :‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪oouc@oouc.rnu.tn :‬‬
‫‪-- 1/4 --‬‬
 ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬

‫اﻟﻤﺴﺎﻓﺔ‬ ‫ع‪ .‬اﻟﻤﻌﺎﻗﻴﻦ‬ ‫ع‪ .‬اﻹﺧﻮة ﻓﻲ اﻟﻜﻔﺎﻟﺔ‬ ‫ع‪ .‬اﻟﻄﻠﺒﺔ‬ ‫دﺧﻞ اﻷم‬ ‫دﺧﻞ اﻷب‬
‫‪.‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ دراﺳﺔ اﻟﻤﻠﻒ‪...................:‬‬

‫إﺳﻢ اﻟﻌﻮن و ﻟﻘﺒﻪ و إﻣﻀﺎؤه‬

‫ﺷﺮوط اﻟﺘﻤﺘﻊ‬

‫اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﺷﻬﺎدة اﻟﺒﺎﻛﺎﻟﻮرﻳﺎ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫ﻋﺪم ﺗﺠﺎوز دﺧﻞ اﻷﺑﻮﻳﻦ اﻟﺴّﻨﻮي اﻟﺼّﺎﻓﻲ ﺑﻌﺪ ﻃﺮح اﻷﻋﺒﺎء اﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻴّﺔ* اﻷﺟﺮ اﻷدﻧﻰ اﻟﻤﻬﻨﻲ اﻟﻤﻀﻤﻮن ﻟﺴﻨﺔ ‪ 2020‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﻨﺤﺔ‬ ‫‪.2‬‬
‫اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ‬
‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻤﻨﺤﺔ اﻻدﻣﺎج اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﻳﺘﻢ ﺗﺮﺗﻴﺐ اﻟﻤﻠﻔﺎت ﺗﺼﺎﻋﺪﻳﺎ ﺣﺴﺐ اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي ﻟﻼﺑﻮﻳﻦ ﺑﺎﻋﺘﻤﺎد اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺼﺎﺣﺒﺔ و ﻓﻲ ﺣﺪود‬ ‫‪.3‬‬
‫اﻻﻋﺘﻤﺎدات اﻟﻤﺘﻮﻓﺮة‬
‫ﻳﻤﻨﻊ اﻟﺠﻤﻊ ﺑﻴﻦ أي ﻣﻨﺤﺔ أو ﻗﺮض ﺟﺎﻣﻌﻲ و ﺗﻌﺎﻃﻲ أي ﻋﻤﻞ ﺑﻤﻘﺎﺑﻞ أو ﻣﻨﺤﺔ ﻣﻦ أي ﺟﻬﺔ ﻛﺎﻧﺖ‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫ﻳﺮﺳﻞ اﻟﻤﻄﻠﺐ وﺟﻮﺑًﺎ ﻋﻦ ﻃﺮﻳﻖ اﻟﺒﺮﻳﺪ ﻣﻀﻤﻮن اﻟﻮﺻﻮل‬ ‫‪.5‬‬
‫ﻛﻞ ﻣﻄﻠﺐ ﻳﺮد ﺑﻌﺪ اﻷﺟﻞ اﻟﻤﺤﺪّد أو ﻻ ﻳﺤﺘﻮي ﻋﻠﻰ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﻳﻌﺘﺒﺮ ﻻﻏﻴًﺎ‪.‬‬ ‫‪.6‬‬

‫اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬

‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺷﻬﺎدة اﻟﺘﺮﺳﻴﻢ ﻟﻠﺴﻨﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ‪2022/2021‬‬ ‫‪.1‬‬

‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻣﻦ اﻟﻮﺟﻬﻴﻦ ﻟﻠﻄﺎﻟﺐ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي ﻟﻸب ﻟﺴﻨﺔ ‪) 2020‬وﻟﻴﺲ اﻟﻮﺻﻞ(‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي ﻟﻸم ﻟﺴﻨﺔ ‪) 2020‬وﻟﻴﺲ اﻟﻮﺻﻞ(‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫ﺷﻬﺎدة ﻋﻤﻞ أو ﺑﻴﺎن ﻓﻲ ﺟﺮاﻳﺔ اﻟﺘﻘﺎﻋﺪ ﻟﻸب أو ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮف ﻓﻲ ﺻﻮرة ﻋﺪم اﻟﺸﻐﻞ أو ﺑﻴﺎن ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ إﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬ ‫‪.5‬‬
‫ﺷﻬﺎدة ﻋﻤﻞ أو ﺑﻴﺎن ﻓﻲ ﺟﺮاﻳﺔ اﻟﺘﻘﺎﻋﺪ ﻟﻸم أو ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮف ﻓﻲ ﺻﻮرة ﻋﺪم اﻟﺸﻐﻞ أو ﺑﻴﺎن ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ إﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬ ‫‪.6‬‬
‫ﺷﻬﺎدة ﻓﻲ ﻋﺪم اﻻﻧﺨﺮاط ﻓﻲ اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ )‪ (CNSS‬ﻟﻸب و ﻟﻸم ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻋﺪم اﻻﻧﺨﺮاط‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫ﻛﺸﻒ ﺣﺴﺎب ﻟﻸب اﻟﻤﻨﺨﺮط واﻷم اﻟﻤﻨﺨﺮﻃﺔ ﻓﻲ اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ )‪(CNSS‬‬ ‫‪.8‬‬
‫ﺷﻬﺎدة ﻓﻲ اﻧﺨﺮاط او ﻋﺪم اﻻﻧﺨﺮاط ﻓﻲ اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﻘﺎﻋﺪ واﻟﺤﻴﻄﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ )‪ (CNRPS‬ﻟﻸب وﻟﻸم‪.‬‬ ‫‪.9‬‬
‫إﻟﺘﺰام اﻟﻮﻟﻲّ ﻣﻌﺮّف ﺑﺎﻹﻣﻀﺎء‪.‬‬ ‫‪.10‬‬
‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻃﻼق اﻷﺑﻮﻳﻦ‪ ،‬ﻳﺘﻌﻴﻦ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﻧﺴﺨـﺔ ﻣﻦ اﻟﺤﻜﻢ ﺑﺎﻟﻄﻼق ﻳﻨﺺّ ﻋﻠﻰ اﻟﺤﻀﺎﻧﺔ‪.‬‬ ‫‪.11‬‬
‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ وﻓﺎة أﺣﺪ اﻟﻮاﻟﺪﻳﻦ أو ﻛﻠﻴﻬﻤﺎ ﻳﺘﻌﻴﻦ ﺗـﻘﺪﻳﻢ ﻣﻀﻤﻮن اﻟﻮﻓﺎة و ﺑﻴﺎن ﻓﻲ ﺟﺮاﻳﺔ اﻷراﻣﻞ‪.‬‬ ‫‪.12‬‬

‫*اﻷﻋﺒﺎء اﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻴّﺔ ‪ :‬ﻳﻄﺮح ﻣﻦ دﺧﻞ اﻷﺑﻮﻳﻦ اﻟﺼّﺎﻓﻲ اﻟﺨﺎﺿﻊ ﻟﻠﻀّﺮﻳﺒﺔ ﻣﺎ ﻳﻠﻲ ‪:‬‬

‫‪ 100‬د ﻋﻦ ﻛﻞّ ﻃﺎﻟﺐ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ 50‬د ﻋﻦ ﻛﻞّ أخ دون ‪ 21‬ﺳﻨﺔ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ 100‬د ﻋﻦ ﻛﻞّ ﻓﺮد ﻣﻌﺎق‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ 1‬د ﻋﻦ ﻛﻞّ ﻛﻠﻢ ﻳﻔﺼﻞ وﻻﻳﺔ اﻟﺴّﻜﻦ ﻋﻦ وﻻﻳﺔ اﻟﺪّراﺳﺔ‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﻮﺳﻂ‪ .‬ﺷﺎرع ﺧﻠﻴﻔﺔ اﻟﻘﺮوي ص‪.‬ب ‪ ،134‬ﺳﻮﺳﺔ ‪ .4000‬اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ ،73275891:‬اﻟﻔﺎﻛﺲ‪73275894 :‬‬
‫ﻣﻮﻗﻊ اﻟﻮاب‪ www.oouc.rnu.tn :‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪oouc@oouc.rnu.tn :‬‬
‫‪-- 2/4 --‬‬
 ‫التزام‬
‫)بإرجاع المنحة الجامعية في حالة اللدل ء بمعلومات خاطئة(‬

‫‪.........…..............................................................................................................................…....................‬‬ ‫)‪:(1‬‬
‫إني الممضي)ة( أسفله‬

‫صاحب)ة( بطاقة التعريف الوطنية رقم‪/__/__/__/__/__/__/__/__/ :‬‬

‫‪..........…….…………………...........................................................................................................................................‬‬ ‫المهنة‪:‬‬

‫‪..............................................................……….…..…………….………………..…………….....................................‬‬ ‫العنوان‪:‬‬

‫‪................……......‬‬ ‫المعـتمدية ‪……………………………… :‬الولية ‪ ......................……………… :‬الترقيم البريدي‪:‬‬

‫‪.............................................‬‬ ‫المتكفل بـ‬ ‫ال م‬ ‫ال ب‬ ‫‪:‬‬ ‫الولي القانوني‬

‫)‪(2‬‬

‫‪18-3.1.08-05‬‬
‫‪...........................................................................‬‬ ‫السم ‪ .................................................................. :‬اللقب‪:‬‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪/__/__/__/__/__/__/__/__/ :‬‬

‫المترشح ) ة ( للحصول على منحة جامعية بالنسبة إلى السنة الجامعية‪.................................................................................‬‬

‫ألتز م بإرجـاع المنحـة الجامعيـة مع إضافة ‪ % 10‬لمقدارها إذا ما تبـين أن مداخيلي الحقيقية غير مطابقة لما صرحت به‬

‫وذلك تطبيقا للفصل ‪ 15‬من القانون عـ‪115‬ـدد لسنة ‪ 1976‬المؤرخ في ‪ 31‬ديسمبر ‪ 1976‬المتعلق بقانون المالية لسنة ‪.1977‬‬

‫‪ ..................‬في‪......................‬‬ ‫حرر بـ‬

‫)المضاء معرف به(‬

‫‪------------------------------------------------------------------‬‬
‫)‪ (1‬اسم ال ب ولقبه‪:‬‬
‫‪ -‬في حالة وفاته‪ :‬اسم ال م ولقبها‬
‫‪ -‬في حالة الطل‪:‬ق‪ :‬اسم المتكفل اعتمادا على الحكم المستخرج من المحكمة‬
‫)‪ (2‬ضع علمة )‪ (X‬في الخانة المناسبة‪.‬‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﻮﺳﻂ‪ .‬ﺷﺎرع ﺧﻠﻴﻔﺔ اﻟﻘﺮوي ص‪.‬ب ‪ ،134‬ﺳﻮﺳﺔ ‪ .4000‬اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ ،73275891:‬اﻟﻔﺎﻛﺲ‪73275894 :‬‬
‫ﻣﻮﻗﻊ اﻟﻮاب‪ www.oouc.rnu.tn :‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪oouc@oouc.rnu.tn :‬‬
‫‪-- 3/4 --‬‬
 ‫ﻣﻄﻠﺐ ﺗﺮﺷﺢ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﻨﺤﺔ ﺟﺎﻣﻌﻴﺔ او ﻣﻨﺤﺔ ادﻣﺎج ﺟﺎﻣﻌﻲ ‪2022/2021‬‬
‫ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻄﻠﺒﺔ اﻟﺠﺪد‬

‫ﻣﺼﻠﺤﺔ اﻟﻤﻨﺢ و اﻟﻘﺮوض اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﻮﺳﻂ‬
‫ﺷﺎرع ﺧﻠﻴﻔﺔ اﻟﻘﺮوي ص‪.‬ب ‪ ،134‬ﺳﻮﺳﺔ ‪4000‬‬

‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪12885982 :‬‬

‫اﻹﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‪ :‬ﻣﺤﻤﺪ اﻟﺮاﻳﺲ‬
‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ‪ :‬اﻟﻤﻌﻬﺪ اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻟﻠﻌﻠﻮم اﻟﺘﻄﺒﻴﻘﻴﺔ و اﻟﺘﻜﻨﻮﻟﻮﺟﻴﺎ ﺑﺴﻮﺳﺔ‬

‫ﺗﻠﺼﻖ ﻫﺬه اﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻈﺮف اﻟﺨﺎرﺟﻲ ﺣﺠﻢ )‪(A4‬‬

‫دﻳﻮان اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ﻟﻠﻮﺳﻂ‪ .‬ﺷﺎرع ﺧﻠﻴﻔﺔ اﻟﻘﺮوي ص‪.‬ب ‪ ،134‬ﺳﻮﺳﺔ ‪ .4000‬اﻟﻬﺎﺗﻒ‪ ،73275891:‬اﻟﻔﺎﻛﺲ‪73275894 :‬‬
‫ﻣﻮﻗﻊ اﻟﻮاب‪ www.oouc.rnu.tn :‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪oouc@oouc.rnu.tn :‬‬
‫‪-- 4/4 --‬‬