‫* ﻳﻠﺼﻖ ﻫﻨﺎ ﻃﺎﺑﻊ ﺧﺎص ﻳﺤﻤﻞ‬ ‫ﻣﻄﻠﺐ ﺗﺮﺷﺢ ﻻﺟﺘﻴﺎز‬ ‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬

‫ﻋﺒﺎرة "اﻣﺘﺤﺎن" ﻗﻴﻤﺘﻪ‬

‫)‪ 22‬د( وﻳﺨﺘﻢ وﺟﻮﺑﺎ ﺑﻄﺎﺑﻊ‬ ‫اﻣﺘﺤــــــــﺎن ﺷﻬﺎدة ﺧﺘﻢ‬ ‫وزارة اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ‬
‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﺮﺑﻮﻳﺔ‬
‫اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻷﺳﺎﺳﻲ اﻟﻌﺎم‬ ‫اﻻدارة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻼﻣﺘﺤﺎﻧﺎت‬

‫دورة‪2020 ‬‬
‫ﺗﻠﻤﻴـــﺬ ﺑﻤﺆﺳﺴﺔ ﺗﺮﺑﻮﻳﺔ‬
‫ﻋﻤﻮﻣﻴﺔ‬
‫)‪  (Lb-rr--1-217132-217133‬‬

‫اﻟﺘﺮﺷﺢ ﻟﻼﻟﺘﺤﺎق ‪ ‬ﺑﻤﻌﻬﺪ ﻧﻤﻮذﺟﻲ ‪   :‬ﻧﻌﻢ‬

‫ﻋﺪد ﺳﻨﻮات اﻟﺮﺳﻮب ﺑﺎﻟﻤﺮﺣﻠﺔ اﻻﺑﺘﺪاﺋﻴﺔ و اﻻﻋﺪادﻳﺔ‪0   :‬‬

‫رﻣﺰ ﺗﺴﺠﻴﻞ اﻟﻤﻄﻠﺐ‪            12G00113  :‬ﻣﻌﺮف اﻟﺘﻠﻤﻴﺬ ‪012829026606‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‪17-10-2019  :‬‬

‫اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻷﺳﺎﺳﻲ‪  :‬اﻟﻌﺎم‬

‫اﻟﻤﻨﺪوﺑﻴﺔ اﻟﺠﻬﻮﻳﺔ ﻟﻠﺘﺮﺑﻴﺔ ‪  :‬أرﻳـــــــــــــﺎﻧــﺔ‬

‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﺮﺑﻮﻳﺔ ‪  :‬م‪.‬إ اﻟﻔﺎراﺑﻲ ﺟﻌﻔـﺮ ﺑﺮواد)‪(121604‬‬

‫اﻟﻘﺴﻢ ‪ :‬اﻟﺘﺎﺳﻌﺔ أﺳﺎﺳﻲ‪02 ‬‬

‫َ‬
‫ــﺎﺑــﺪة‬‫اﻟﻠﻘﺐ ‪  :‬ﻟ َﺒ‬ ‫أﻣﻴــﻦ‬
‫اﻻﺳﻢ ‪  :‬ﻣُ ﺤَ ﻤّ ﺪ ِ‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة ‪2005/02/15  :‬‬ ‫اﻟﺠﻨﺲ ‪  :‬ذﻛﺮ‬

‫اﻟﻮﻻﻳﺔ **‪   :‬ﺗــــــــــــــﻮﻧـﺲ‬ ‫ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة ‪  :‬ﺗﻮﻧﺲ‬

‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‪  :‬ﺗﻮﻧﺴﻴﺔ‬

‫اﺳﻢ اﻟﻮﻟﻲ و ﻟﻘﺒﻪ‪  :‬ﻓﻴﺼﻞ ﻟﺒﺎﺑﺪة‬

‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺗﻌﺮﻳﻒ‬

‫رﻗﻢ ﺑﺼﻤﺔ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺗﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻟﻲ‪13945707  :‬‬
‫اﻟﻮﻟﻲ‪03778876  :‬‬

‫اﻟﻌﻨﻮان‪  :‬اﻗﺎﻣﺔ ﺳﺎرة ﻓﻴﻼ ﻋﺪد ‪ 2‬ﺟﻌﻔﺮ ‪ 2083 2‬أرﻳﺎﻧﺔ‬

 ‫اﻟﻬﺎﺗﻒ‪98709666  :‬‬

‫ﻣﺪﻳﺮ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﺮﺑﻮﻳﺔ‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻮﻟﻲ و ﻟﻘﺒﻪ‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﺘﺮﺷﺢ و ﻟﻘﺒﻪ‬

‫اﻹﻣﻀﺎء واﻟﻄﺎﺑﻊ‪  ‬‬ ‫اﻹﻣﻀﺎء‬ ‫اﻹﻣﻀﺎء‬

‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬

‫* ﻳﻠﺼﻖ ﻃﺎﺑﻌﺎ ﺧﺎﺻﺎ ﻳﺤﻤﻞ ﻋﺒﺎرة " اﻣﺘﺤﺎن " ﻗﻴﻤﺘﻪ )‪ 22‬د( ﻓﻲ اﻟﺮﻛﻦ اﻟﻤﺨﺼﺺ ﻟﺬﻟﻚ ‪ **      ‬ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻤﺘﺮﺷﺤﻴﻦ‬
‫اﻟﻤﻮﻟﻮدﻳﻦ ﺑﺎﻟﺒﻼد اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ ﻓﻘﻂ‬
 ‫ﻳﺘﻌﻴﻦ ﻋﻠﻴﻚ اﻟﻘﻴﺎم ﺑﻤﺎ ﻳﻠﻲ ﻹﺗﻤﺎم إﺟﺮاءات اﻟﺘﺮﺳﻴﻢ ‪:‬‬
‫ّ‬

‫ﺛﻢ إﻟﺼﺎق ﻃﺎﺑﻊ ﺧﺎص ﻳﺤﻤﻞ ﻋﺒﺎرة " اﻣﺘﺤﺎن "‪  ‬ﻗﻴﻤﺘﻪ )‪ 22‬د( ﻓﻲ اﻟﺮﻛﻦ اﻟﻤﺨﺼﺺ ﻟﺬﻟﻚ‬
‫‪ ( 1‬إﻣﻀﺎء اﻟﻤﻄﻠﺐ ّ‬

‫‪ ( 2 ‬إرﻓﺎق اﻟﻤﻠﻒ ﺑﺎﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺘﺎﻟﻴــﺔ ‪:‬‬

‫ﺻﻮرة ﺷﻤﺴﻴﺔ ﺣﺪﻳﺜﺔ اﻟﻌﻬﺪ)ﻳﻜﺘﺐ ﻋﻠﻰ ﻗﻔﺎ اﻟﺼﻮرة اﻻﺳﻢ واﻟﻠﻘﺐ ورﻗﻢ ﺗﺴﺠﻴﻞ اﻟﻤﻄﻠﺐ(‬
‫وﺻﻞ اﻻﺳﺘﻼم اﻟﻤﺴﺘﺨﺮج ﻣﻦ اﻟﻤﻮﻗﻊ‬

‫‪ (3‬ﺗﺴﻠﻴﻢ اﻟﻤﻄﻠﺐ ﺑﻌﺪ إرﻓﺎﻗﻪ ﺑﺠﻤﻴﻊ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ إﻟﻰ إدارة اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﺮﺑﻮﻳﺔ ﻓﻲ أﺟﻞ أﻗـﺼﺎه ﻳﻮم‬
‫‪. 20-11-2019‬‬
‫‪ ‬‬
 ‫ﻣﻄﻠﺐ ﺗﺮﺷﺢ ﻻﺟﺘﻴﺎز‬
‫اﻣﺘﺤــــــــﺎن ﺷﻬﺎدة ﺧﺘﻢ اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻷﺳﺎﺳﻲ اﻟﻌﺎم‬
‫دورة‪2020 ‬‬
‫ﺗﻠﻤﻴـــﺬ ﺑﻤﺆﺳﺴﺔ ﺗﺮﺑﻮﻳﺔ ﻋﻤﻮﻣﻴﺔ‬

‫وﺻﻞ اﺳﺘﻼم‬

‫‪Lb-rr--1-217132-217133‬‬

‫‪12G00113‬‬ ‫اﻟﻌﺪد اﻟﺮﺗﺒﻲ‪:‬‬

‫َ‬
‫ــﺎﺑــﺪة‬‫أﻣﻴــﻦ‪  ‬ﻟ َﺒ‬
‫ﻣُ ﺤَ ﻤّ ﺪ ِ‬ ‫اﻹﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‪:‬‬

‫م‪.‬إ اﻟﻔﺎراﺑﻲ ﺟﻌﻔـﺮ ﺑﺮواد‬ ‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﺮﺑﻮﻳﺔ‪:‬‬

‫اﻟﻌﺎم‬ ‫اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻷﺳﺎﺳﻲ ‪:‬‬

‫ّ‬
‫اﻟﺘﺮﺷﺢ رﻫﻦ ﺗﻮﻓﺮﺟﻤﻴﻊ‬ ‫ّ‬
‫ﻟﻠﺘﺮﺷﺢ‪ ،‬إذ ﻳﺒﻘﻰ‬ ‫ﻧﻬﺎﺋﻴﺎ‬
‫ّ‬ ‫ﻣﻼﺣﻈﺔ‪   :‬ﻻ ﻳﻌﺘﺒﺮ ﻫﺬا اﻟﻮﺻﻞ ﻗﺒﻮﻻ‬
‫ّ‬
‫اﻟﺸﺮوط اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ ﺑﺎﻟﻘﻮاﻧﻴﻦ اﻟﻤﻨﻈﻤﺔ ﻟﻼﻣﺘﺤﺎن‪.‬‬

‫اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺴﻠﻤﺔ‬

‫ﻣﻄﻠﺐ اﻟﺘﺮﺷﺢ ﻣﺜ ّﺒﺖ ﻋﻠﻴﻪ ﻃﺎﺑﻊ ﺧﺎص ﻳﺤﻤﻞ ﻋﺒﺎرة إﻣﺘﺤﺎن ﻗﻴﻤﺘﻪ ‪ 22‬دﻳﻨﺎر‪.‬‬

‫ﺻﻮرة ﺷﻤﺴﻴﺔ ﺣﺪﻳﺜﺔ اﻟﻌﻬﺪ)ﻳﻜﺘﺐ ﻋﻠﻰ ﻗﻔﺎ اﻟﺼﻮرة اﻻﺳﻢ واﻟﻠﻘﺐ ورﻗﻢ‬
‫ﺗﺴﺠﻴﻞ اﻟﻤﻄﻠﺐ(‬

‫‪ ‬‬
‫‪   ‬ﻣﺪﻳﺮ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺘﺮﺑﻮﻳﺔ ‪         ‬‬
‫اﻹﻣﻀــــﺎء و اﻟﻄﺎﺑﻊ‪      ‬‬

‫‪ ‬‬

‫‪ ‬‬