‫ص ب )‪ (674‬ﺳﺮت ‪ /‬ﻟﻴﺒﻴﺎ‬ ‫دوﻟــــﺔ ﻟﻴﺒﻴــــــــﺎ‬

‫ﻫﺎﺗﻒ ‪054 / 5260360 / 5265704‬‬

‫وزارة اﻟﺘﻌﻠﻴــــﻢ اﻟﻠﻴﺒﻴـــــﺔ‬
‫ﻓﺎﻛﺲ ‪054-5262361‬‬
‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ ﻟﻠﺠﺎﻣﻌﺔ‬ ‫) ﺟﺎﻣﻌــﺔ ﺳـــﺮت (‬
‫‪info@su.edu.ly‬‬
‫ﻣﻮﻗﻊ اﻟﺠﺎﻣﻌﺔ ﻋﻠﻰ ﺷﺒﻜﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‬ ‫ﻧﻤـــﻮذج ﺗﺴﺠﻴـــﻞ ﺑﻴﺎﻧــــﺎت‬

‫‪www.su.edu.ly‬‬ ‫اﻟﺼﻔﺔ‪ :‬ﻃﺎﻟﺐ‬

‫‪156429623‬‬ ‫اﻟﺮﻗـــﻢ اﻟﻤﺮﺟﻌـــــــــــــــــــــﻲ‪:‬‬

‫اﻟﺮﻗـــﻢ اﻟﺪارﺳـــــــــــــــــﻲ‪:‬‬ ‫‪409020057170‬‬ ‫اﻟﺮﻗــﻢ اﻷﻛﺎدﻳﻤـــــــــــــــــــــﻲ‪:‬‬

‫‪1941163‬‬ ‫ﻛﻠﻴﺔ اﻟﻬﻨﺪﺳﺔ‬ ‫اﻟﻜﻠﻴــــــــــــــــــــــــــــﺔ‪:‬‬

‫)ﻳﻌﺒﺄ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ادارة اﻟﻤﺴﺠﻞ اﻟﻌﺎم(‬ ‫اﻟﻘﺴــــــــــــــــــــــــــــــــــــﻢ‪:‬‬

‫ﺗﺎرﻳـــﺦ اﻟﺘﺴﺠﻴـﻞ ﻓﻲ اﻟﻨﻈـــﺎم‪2020-12-05 :‬‬

‫اﻟﻤﺆﻳﺪ اﺑﺮاﻫﻴﻢ ﻣﺤﻤﺪ اﻣﻌﻴﻘﻞ‬ ‫اﺳــــــــــــــــــــــﻢ اﻟﻄﺎﻟـــــﺐ‪:‬‬

‫اﻟﻔﺼﻞ اﻟﺪراﺳﻲ ‪ /‬اﻟﻌﺎم اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ‪/2020-2019 :‬رﺑﻴﻊ‬

‫اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ )ﻣﻄﺎﺑﻘﺔ ﻟﻠﺮﻗﻢ اﻟﻮﻃﻨﻲ وﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ(‪:‬‬

‫اﻻﺳﻢ ﺑﺎﻟﻠﻐﺔ اﻻﻧﺠﻠﻴﺰﻳــــــﺔ‪Almouaid Ibrahim Mohamed Ameiqil :‬‬ ‫اﻻﺳﻢ )ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻮﺛﻴﻘﺔ اﻟﺘﺨﺮج(‪ :‬اﻟﻤﺆﻳﺪ اﺑﺮاﻫﻴﻢ ﻣﺤﻤﺪ اﻣﻌﻴﻘﻞ‬

‫اﻟﺪﻳــﺎﻧــــﺔ‪ :‬ﻣﺴﻠﻢ‬ ‫ذﻛﺮ‬ ‫اﻟـﺠـﻨــــﺲ‪:‬‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋـﻴﺔ‪ :‬أﻋﺰب‬ ‫ﻣﻜﺎن اﻟﻤﻴﻼد‪ :‬ﺳﺮت‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻤﻴﻼد‪28-12-2001 :‬‬ ‫اﻟــﺠــــﻨــــﺴــــﻴــــﺔ‪ :‬ﻟﻴﺒﻲ‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‪:‬‬
‫اﻟﺪﻳﺎﻧﺔ‪ :‬ﻣﺴﻠﻢ‬ ‫ﻋﺎﺋﺸﺔ اﻟﻬﻮﻧﻲ ﻋﻤﺮ ﻓﺮج اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‪ :‬ﻟﻴﺒﻲ‬ ‫اﺳـــــــــــــــــــــــــﻢ اﻷم‪:‬‬ ‫ﻣﺴﻠﻢ‬ ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻜﺎﻣﻞ ﻟﻮﻟﻲ اﻷﻣـ‪،‬ـﺮ‪ :‬اﺑﺮاﻫﻴﻢ ﻣﺤﻤﺪ اﺑﻮﻛﻨﻴﺸﺔ اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‪ :‬ﻟﻴﺒﻲ اﻟﺪﻳﺎﻧﺔ‪:‬‬

‫ﻋﻨﻮان اﻟﻄﺎﻟﺐ‪ /‬اﻟﻄﺎﻟﺒﺔ‪:‬‬

‫‪ almoaid_amaiql@su.edu.ly‬اﺳﻢ اﻟﺪﺧﻮل ﻋﻠﻰ ﻣﻨﻈﻮﻣﺔ ﺗﻨﺰﻳﻞ اﻟﻤﻘﺮرات اﻟﺪاراﺳﻴﺔ‪almo.ameiqil :‬‬ ‫اﻟـﺒــﺮﻳــﺪ اﻹﻟﻜﺘـﺮوﻧﻲ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ‪:‬‬ ‫اﻟﻤﺤﻠﺔ‪:‬‬ ‫اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‪ :‬ﺳﺮت‬
‫أﻗـــﺮب ﻧﻘﻄﺔ داﻟﺔ إﻟــﻰ ﺳـﻜـﻦ اﻟـــﻄــﺎﻟــﺐ‪ :‬ﻣﺴﺠﺪ اﻟﻔﺮﻗﺎن‬ ‫ﻫﺎﺗﻒ اﻟﻄﻮارئ)أﻗﺮب اﻷﻗﺎرب(‬ ‫ﻫﺎﺗﻒ اﻟﻄﺎﻟﺐ‪0919851265 :‬‬ ‫ﻫﺎﺗﻒ وﻟﻰ اﻣﺮ اﻟﻄﺎﻟﺐ‪0927232127 :‬‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﺸﻬﺎدة اﻟﺜﺎﻧﻮﻳﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ أو ﻣﺎ ﻳﻌﺎدﻟﻬﺎ اﻟﻤﺘﺤﺼﻞ ﻋﻠﻴﻬﺎ‪:‬‬

‫‪0‬‬ ‫اﻟﻤﻌﺪل اﻟﻤﺘﺤﺼﻞ ﻋﻠﻴﻪ‪:‬‬ ‫ﺳﻨﺔ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺸﻬﺎدة‪:‬‬ ‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﻌﻠﻤﻲ‬ ‫اﻟــــــﻔـــــــــــــــــــــــﺮع‪:‬‬ ‫ﻧﻮع اﻟﺸﻬﺎدة‪ :‬ﺛﺎﻧﻮﻳﺔ ﺣﻜﻮﻣﻴﺔ‬
‫اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‪:‬‬ ‫اﻟﻤﺠﺮ‬ ‫اﻟﺪوﻟﺔ‪:‬‬ ‫اﺳــــﻢ اﻟــــﻤــــﺪرﺳــــــﺔ‪:‬‬
‫ﻣﻤﺘﺎزة‬ ‫درﺟﺔ اﻹﺟﺎدة‪:‬‬ ‫اﻹﻧﺠﻠﻴﺰﻳﺔ‬ ‫اﻟﻠﻐﺔ اﻟﺘﻲ ﻳﺠﺪﻳﺪﻫﺎ اﻟﻄﺎﻟﺐ‪:‬‬ ‫اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ‬ ‫ﻟــــﻐــــﺔ اﻟــــﺪراﺳـــــــﺔ‪:‬‬

‫ﻻ‬ ‫ﺗﺘﻄﻠﺐ ﺗﺮﺗﻴﺒﺎت ﺧﺎﺻﺔ؟‬ ‫ﻳﺮﺟﻰ ﺗﻮﺿﻴﺢ اﻟﺘﺎﻟﻲ‪:‬ﻫﻞ ﻟﺪﻳﻚ أﻳﺔ إﻋﺎﻗﺔ ) ﺟﺴﺪﻳﺔ أو ذﻫﻨﻴﺔ (‬
‫إذا ﻛﺎﻧﺖ اﻹﺟﺎﺑﺔ ﺑﻨﻌﻢ‪ ،‬ﻳﺮﺟﻰ ﺗﺤﺪﻳﺪ ﻧﻮع اﻹﻋﺎﻗﺔ‪:‬‬

‫إﻗﺮار‪:‬‬
‫أﻗﺮ أﻧﺎ اﻟﻄﺎﻟﺐ‪/‬اﻟﻄﺎﻟﺒﺔ اﻟﻤﺆﻳﺪ اﺑﺮاﻫﻴﻢ ﻣﺤﻤﺪ اﻣﻌﻴﻘﻞ ﺑﺄن ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ واﻟﺒﻴﺎﻧﺎت ﺑﻬﺬا اﻟﻤﺴﺘﻨﺪ ﺻﺤﻴﺤﺔ‪ ،‬وأﺗﻌﻬﺪ ﺑﺄن أﻟﺘﺰم ﺑﺎﻟﻠﻮاﺋﺢ واﻟﻘﻮاﻧﻴﻦ وأن أراﻋﻲ اﻷﻋﺮاف اﻷﻛﺎدﻳﻤﻴﺔ واﻟﻤﻬﻨﻴﺔ ﺑﻬﺎ‪،‬‬
‫ﻛﻤﺎ أﻗﺮ ﺑﺄﻧﻨﻲ ﻗﺮأت اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎت واﻟﻀﻮاﺑﻂ اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻓﻲ اﻟﻘﻮاﻧﻴﻦ واﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎت واﻟﻠﻮاﺋﺢ اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ ﺑﺎﻟﻜﻠﻴﺔ واﻟﺠﺎﻣﻌﺔ‪ ،‬وأﻟﺘﺰم ﺑﻤﺎ ﺟﺎء ﻓﻴﻬﺎ ﻣﻦ ﺗﻌﻠﻴﻤﺎت‪.‬‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻄﺎﻟﺐ‪ ............................................................. :‬اﻟﺘﺎرﻳﺦ‪..................................................... :‬‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺔ‪ :‬ﻳﺴﻠﻢ ﻫﺬا اﻟﻤﺴﺘﻨﺪ ﻓﻲ ﺣﺎل ﻃﻠﺒﻪ ﻟﻤﺴﺠﻞ اﻟﻜﻠﻴﺔ ﺑﻌﺪ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺑﻤﻮﻗﻊ اﻟﺠﺎﻣﻌﺔ ﻣﺒﺎﺷﺮة‪.‬‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﺴﺠﻞ اﻟﻜﻠﻴﺔ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﺸﺮف ﻣﻨﻈﻮﻣﺔ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ واﻟﻘﺒﻮل‬

‫‪--------------------------------‬‬ ‫‪---------------------------------‬‬