‫ﺘوزع ﻤﺠﺎﻨﺎً‬ ‫اﻝﺠﻤﻬورﻴﺔ اﻝﻌرﺒﻴﺔ اﻝﺴورﻴﺔ‬

‫ﺸﻬﺎدة وﻓﺎة‬ ‫و ازرة اﻝداﺨﻠﻴﺔ ‪ -‬اﻝﺸؤون اﻝﻤدﻨﻴﺔ‬

‫أﻤﺎﻨﺔ‪:‬‬ ‫ﻤﺤﺎﻓظﺔ‪:‬‬ ‫اﻝﻤدﻴرﻴﺔ اﻝﻌﺎﻤﺔ ﻝﻸﺤوال اﻝﻤدﻨﻴﺔ‬
‫ﻤﻜﺎن ﻗﻴد‬
‫رﻗم اﻝﻘﻴد‪:‬‬ ‫ﻤﺤل اﻝﻘﻴد‪:‬‬ ‫ﻤﺤل اﻝوﻓﺎة‪:‬‬ ‫اﻝﻤﺤﺎﻓظﺔ‪:‬‬ ‫داﺨل اﻝﻘطر‬ ‫ﻤﻜﺎن ﺤدوث‬
‫اﻻﺴرة‬
‫ﻗرﻴﺔ‬ ‫ﻨﺎﺤﻴﺔ‬ ‫ﻤﻨطﻘﺔ‬ ‫اﻝﺘﺼﻨﻴف اﻻداري ﻝﻤﺤل اﻝﻘﻴد‪ :‬ﻤﺤﺎﻓظﺔ‬ ‫ﻤﺤل اﻝوﻓﺎة‪:‬‬ ‫اﻝﺒﻠد‪:‬‬ ‫ﺨﺎرج اﻝﻘطر‬ ‫اﻝواﻗﻌﺔ‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺘﺎرﻴﺦ ﺘﺴﺠﻴﻠﻬﺎ‪:‬‬ ‫رﻗم اﻝواﻗﻌﺔ‬ ‫اﻷﻤﺎﻨﺔ اﻝﻤﺴﺠﻠﺔ ﻝﻠواﻗﻌﺔ‪:‬‬ ‫وﻓﺎة ﻗدﻴﻤﺔ )ﻤﻜﺘوﻤﺔ(‬ ‫وﻓﺎة ﺤدﻴﺜﺔ‬ ‫ﺒﻴﺎﻨﺎت اﻝواﻗﻌﺔ‬

‫أﻨﺜﻰ‬ ‫اﻝﺠﻨس‪ :‬ذﻜر‬ ‫اﻝﻨﺴﺒﺔ‪:‬‬ ‫اﻻﺴم‪:‬‬ ‫اﻝرﻗم اﻝوطﻨﻲ‪:‬‬

‫اﺴم اﻻم وﻨﺴﺒﺘﻬﺎ‪:‬‬ ‫اﺴم اﻷب‪:‬‬
‫ﺴﺎﻋﺔ‬ ‫ﺴﺎﻋﺔ اﻝوﻓﺎة‪ :‬دﻗﻴﻘﺔ‬ ‫ه‬ ‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺘﺎرﻴﺦ اﻝوﻓﺎة ‪:‬‬ ‫ه‬ ‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺘﺎرﻴﺦ اﻝوﻻدة‪:‬‬ ‫ﻤﺤل اﻝوﻻدة‪:‬‬ ‫ﺒﻴﺎﻨﺎت اﻝﻤﺘوﻓﻰ‬
‫اﻝﻤﺴﺘوى اﻝﺘﻌﻠﻴﻤﻲ‪:‬‬ ‫اﻝﻤﻬﻨﺔ‪:‬‬ ‫اﻝدﻴﺎﻨﺔ‪:‬‬ ‫اﻝﺠﻨﺴﻴﺔ‪:‬‬ ‫اﻝوﻀﻊ اﻝﻌﺎﺌﻠﻲ‪:‬‬
‫اﻝﻌﻨوان‬ ‫اﻝﺒﻠد‪:‬‬ ‫ﺨﺎرج اﻝﻘطر‪:‬‬ ‫اﻝﻌﻨوان‪:‬‬ ‫اﻷﻤﺎﻨﺔ‪:‬‬ ‫اﻝﻤﺤﺎﻓظﺔ‪:‬‬ ‫ﻤﺤل اﻻﻗﺎﻤﺔ اﻝﻔﻌﻠﻲ‪ :‬داﺨل اﻝﻘطر‬

‫وﺜﻴﻘﺔ أﺨرى‬ ‫ﺠواز ﺴﻔر‬ ‫ﻨوع وﺜﻴﻘﺔ اﻝﺘﻌرﻴف‪ :‬ﻫوﻴﺔ‬ ‫رﻗم‬ ‫ﻤﺤل اﻝﻘﻴد‬ ‫اﻷﻤﺎﻨﺔ‬ ‫ﺘﺎرﻴﺦ اﻝوﻻدة‬ ‫اﺴم اﻷب‬ ‫اﻝﻨﺴﺒﺔ‪:‬‬ ‫اﻻﺴم‬ ‫اﻝرﻗم اﻝوطﻨﻲ‬
‫ﻤﺼدرﻫﺎ‬ ‫ﺘﺎرﻴﺨﻬﺎ‬ ‫رﻗﻤﻬﺎ اﻝﻌﺎم‬ ‫رﻗﻤﻬﺎ اﻝﺨﺎص‬ ‫اﻝﻘﻴد‬ ‫ﺒﻴﺎﻨﺎت‬
‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫اﻝﺸﺎﻫدﻴن‬
‫‪/ /‬‬ ‫‪/ /‬‬

‫اﺴم اﻷب‪:‬‬ ‫اﻝﻨﺴﺒﺔ‪:‬‬ ‫اﻻﺴم‪:‬‬ ‫اﻝرﻗم اﻝوطﻨﻲ‪:‬‬

‫ﺒﻴﺎﻨﺎت ﻤﻘدم‬
‫رﻗم اﻝﻘﻴد‪:‬‬ ‫ﻤﺤل اﻝﻘﻴد‪:‬‬ ‫اﻻﻤﺎﻨﺔ‪:‬‬ ‫ﺼﻔﺘﻪ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺘﺎرﻴﺦ اﻝوﻻدة‪:‬‬
‫اﻝﺸﻬﺎدة‬
‫ﻤﺼدرﻫﺎ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺘﺎرﻴﺨﻬﺎ‪:‬‬ ‫رﻗﻤﻬﺎ اﻝﻌﺎم‪:‬‬ ‫رﻗﻤﻬﺎ‪:‬اﻝﺨﺎص‪:‬‬ ‫وﺜﻴﻘﺔ أﺨرى‬ ‫ﺠواز ﺴﻔر‬ ‫ﻨوع وﺜﻴﻘﺔ اﻝﺘﻌرﻴف‪ :‬ﻫوﻴﺔ‬

‫ﺤدﻴﺜﺔ اﻝوﻻدة‬ ‫اﻝﻤﺘوﻓﻰ اﻤرأة ﺤﺎﻤل‬ ‫اﻝﺴﺒب ﻏﻴر اﻝﻤﺒﺎﺸر‪:‬‬ ‫اﻝﺴﺒب اﻝﻤﺒﺎﺸر‪:‬‬
‫أﺴﺒﺎب اﻝوﻓﺎة‬
‫ﻻ ﻴوﺠد ﻗراﺒﺔ‬ ‫ﻗراﺒﺔ ﺒﻌﻴدة‬ ‫أﺒﻨﺎء ﺨﺎل‬ ‫ﺼﻠﺔ اﻝﻘرﺒﺔ ﺒﻴن واﻝدي اﻝﻤوﻝود اﻝﻤﺘوﻓﻰ‪ :‬أﺒﻨﺎء ﻋم‬ ‫ﻋﻤر اﻝﺤﻤل‪ ...........‬ﺸﻬر‬ ‫ﺤﺎﻝﺔ اﻝﻤوﻝود اﻝﻤﺘوﻓﻰ‪ :‬وﻝد ﻤﻴت‬
‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫اﺴم وﺘوﻗﻴﻊ اﻝطﺒﻴب‬
‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﻫـ اﻝﻤواﻓق ﻓﻲ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﻨﺼﺎدق ﻋﻠﻰ ﺼﺤﺔ ﻤﺤﺘوﻴﺎت ﻫذﻩ اﻝﺸﻬﺎدة ﺘﺤت طﺎﺌﻠﺔ اﻝﻤﺴؤوﻝﻴﺔ اﻝﻘﺎﻨوﻨﻴﺔ ٕواﺸﻌﺎ ار ﺒذﻝك ﻨوﻗﻊ ﻓﻲ‬
‫اﺴم وﺘوﻗﻴﻊ اﻝﺸﺎﻫد اﻝﺜﺎﻨﻲ‬ ‫اﺴم وﺘوﻗﻴﻊ اﻝﺸﺎﻫد اﻻول‬ ‫اﺴم وﺘوﻗﻴﻊ ﻤﻘدم اﻝﺸﻬﺎدة‬ ‫اﺴم ﻤدﻴر اﻝﻤؤﺴﺴﺔ وﺘوﻗﻴﻌﻪ وﺨﺎﺘﻤﻪ‬ ‫اﺴم اﻝﻤﺨﺘﺎر وﺘوﻗﻴﻌﻪ وﺨﺎﺘﻤﻪ‬

‫اﻝﺨﺎﺘم‬ ‫اﺴم أﻤﻴن اﻝﺴﺠل وﺘوﻗﻴﻌﻪ‬ ‫اﺴم اﻝﻤراﻗب وﺘوﻗﻴﻌﻪ‬