‫بتارٌخ ‪9109/ 01/ 8‬‬ ‫االستمارة مجانٌـة‬

‫شهادتٌن عربً ‪ +‬انكلٌزي‬

‫‪www.syrianboard.sy‬‬ ‫شهادة واحدة عربً فقط‬

‫إلى الهٌئـة السورٌة لالختصاصات الطبٌة‬

‫ٌرجى الموافقة على تسوٌة وضع شهادتً فً االختصاص الطبً بتعدٌلها ومنحً‬
‫شهادة البورد السوري وفقا ً للمعلومات التالٌـة‪:‬‬
‫اسم األم‬ ‫اسم األب‬ ‫النسبة‬ ‫(االول فقط)‬ ‫‪ -1‬االسم‬
‫بالغة العربٌة‪:‬‬
‫باللغة االجنبٌة‪:‬‬
‫الرقـــــــــــــم الــــــــــــــــــــوطنً‬ ‫الجنسٌة لغٌر السوري‬ ‫قٌد النفوس‬ ‫تـــارٌـــــخ الــــــوالدة‬ ‫مكان الوالدة‬

‫التفاصٌل‬ ‫الحً‬ ‫البلدة‬ ‫المنطقة‬ ‫المحافظة‬ ‫الدولة‬ ‫العنوان بالتفصٌل‪:‬‬

‫@‬ ‫برٌد الكترونً‬
‫هاتف العٌادة‬ ‫هاتف المنزل‬ ‫السكن‪:‬‬

‫الجوال‬
‫‪1 9‬‬ ‫العٌادة‪:‬‬

‫غٌر السورٌة‬ ‫دولة الجامعة‬ ‫الجامعة باللغة العربٌة‬ ‫اسم‬ ‫سنة التخرج من الكلٌة‬ ‫صٌدلة‬ ‫طب أسنان‬ ‫طب بشري‬ ‫المرحلة الجامعٌة االولى‪:‬‬ ‫‪-9‬‬
‫واحدة فً المربع المناسب‬ ‫ضع إشارة صح‬

‫أو غٌر ذلك‪ ,‬اذكره‪................ :‬‬ ‫أو جامعة‪:‬‬ ‫المفاضلة لصالح‪ :‬مدٌرٌة صحة‪:‬‬ ‫المفاضلة‪ :‬تم القبول فً االختصاص سنة‪:‬‬
‫فً المربع المناسب وأكمل الفراغ بالمناسب‬ ‫‪ -3‬مكان التدرٌب لالختصاص‪ :‬ضع إشارة صح‬
‫الخدمات الطبٌة لقوى األمن الداخلً‬ ‫وزارة الصحة ‪ -‬مدٌرٌة صحة‪._______________________:‬‬
‫تدرٌب خارج القطر‪ ،‬اسم الدولة‪.____________________ :‬‬ ‫وزارة التعلٌم العالً ‪ -‬جامعة‪._______________________ :‬‬
‫غٌر ذلك‪ ،‬اذكره‪:‬‬ ‫الخدمات الطبٌة العسكرٌة ‪ -‬مشفى‪._______________________ :‬‬

‫اسم االختصاص باللغة األجنبٌة‪:‬‬ ‫‪ -4‬اسم االختصاص باللغة العربٌة‪:‬‬

‫أرغب وارفقت صورة الصفحة االجنبٌة من جواز السفر‪.‬‬ ‫نعم‬ ‫فً المربع المناسب‪ :‬أرغب بالحصول على شهادة البورد السوري باللغة األجنبٌة أٌضاً‪:‬‬ ‫ضع إشارة صح √‬
‫ال أرغب بالحصول على الشهادة باللغة االجنبٌة‪.‬‬
‫مصدر الشهادة‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تارٌخ الشهادة‪:‬‬ ‫حدد عدد سنوات دراسة االختصاص‪-‬سنوات اإلقامة (سنوات الرسوب ال تحتسب)‪:‬‬

‫(المراد تعدٌلها الى البورد السوري)‪:‬‬ ‫رقم الشهادة‬

‫غٌر ذلك‪ ،‬اذكره‪.............................:‬‬ ‫بٌان تسجٌل اختصاص‬ ‫اختصاص‬ ‫تسجٌل اختصاص‬ ‫دراسات علٌا‬ ‫‪ -5‬نوع الشهادة‪:‬‬
‫لم اخضع الختبار االختصاص فً وزارة الصحة‪.‬‬ ‫ال‬ ‫نعم ‪ ،‬سنة االختبار‪______ :‬‬ ‫هل خضعت الختبار االختصاص النهائً فً وزارة الصحة؟‬ ‫‪-6‬‬
‫غٌر مسبوق باختصاص رئٌسً‪.‬‬ ‫ال‪ ،‬هذا االختصاص مباشر‬ ‫هل هذا االختصاص فرعً؟ أي انه مسبوق باختصاص رئٌسً؟‬
‫وقد حصلت على شهادة البورد السوري فً االختصاص الرئٌسً السابق‪.‬‬ ‫نعم‪ ،‬هذا االختصاص فرعً‬
‫ولم اتقدم للحصول على شهادة البورد السوري فً االختصاص السابق‪.‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تارٌخه‪:‬‬ ‫رقمه‪:‬‬ ‫إلغاء ترخٌص مؤقت‬ ‫ترخٌص مؤقت‬ ‫ترخٌص دائم‬ ‫‪ - 7‬نوع الترخٌص‪:‬‬

‫ختم تسجٌل الدٌوان‬
‫ٌدقق الموظف اشارات الوثائق المرفقة‬
‫وٌتأكد من بٌاناتها وتصدٌقها‪.‬‬
‫اسم المسجل‪:‬‬
‫توقٌعه ( باكتمال المرفقات )‪:‬‬
‫تم المسح الضوئً لإلضبارة من قبل‪:‬‬
‫عند األوراق الموجودة فً الظرف بنفس الترتٌب وٌفضل أن تكون المرفقات قٌاس ‪ A4‬القٌاس العادي ولٌس قٌاس أكبر)‪:‬‬ ‫المرفقات ( ضع إشارة صح‬ ‫‪-8‬‬
‫(االساسيت – انمعتبرة في نهايت فترة دراست االختظاص) انحاطم عهيها من داخم انقطر أو خارجه‪.‬‬ ‫‪ .1‬طىرة مظذقت عن شهادة االختظاص االونى‬
‫طىرة مظذقت عن انترخيض‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫وثيقت نقابيت (حذيثت)‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫طىرة شخظيت حذيثت واحذة تخرز عهى االستمارة‬ ‫‪.4‬‬
‫طىرة عن انظفحت األجنبيت نجىاز انسفرالستخراج انشهادة بانهغت االجنبيت‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫طىة عن انهىيت انشخظيت (وجها انهىيت عهى طفحت واحذة)‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫اشعار من انخسينت بمبهغ ‪50000‬ل‪.‬ش نهسىريين ومن في حكمهم أو ‪ 250000‬ل‪.‬ش نغيرهم‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫االيظال انماني نكم شهادة ‪10000‬ل‪.‬ش نهسىريين ومن في حكمهم أو ‪1000‬دوالر أمريكي نغيرهم‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫طىرة انىكانت انقانىنيت أو انتفىيض انخطي‪.‬‬ ‫‪.9‬‬
‫‪ -9‬صورة عن جواز السفر‪.‬‬ ‫‪ -0‬الشهادة األصلٌة مع صورة مصدقة عنها‪.‬‬ ‫لغٌر السورٌٌن‪:‬‬
‫االسم الثالثً لمقدم الطلب‪.............. .......... ............ :‬‬ ‫‪-9‬‬
‫التوقٌـــــع بصحة المعلومات والمرفقات‪:‬‬
‫مجمع الباسل التعلٌمً – المجتهد‬ ‫مكان تقدٌم الطلب‪ :‬دٌوان الهٌئة السورٌة لالختصاصات الطبٌة‬
‫‪9953993 - 9953990- 9901805 -9900363‬‬ ‫هاتف المقسم‬
‫طابع الشهٌد ‪95‬ل‪.‬س‬ ‫طابع إدارة محلٌة ‪ 4‬ل‪.‬س‬ ‫طابع مجهود حربً ‪51‬ل‪.‬س‬ ‫طابع إعادة إعمار ‪01‬ل‪.‬س‬ ‫طابع مالً ‪95‬ل‪.‬س‬

‫طابع إدارة‬ ‫طابع مجهود‬ ‫طابع إعادة‬

‫طابع الشهٌد‬ ‫محلٌة‬ ‫حربً‬ ‫إعمار‬ ‫طابع مالً‬
‫‪95‬ل‪.‬س‬ ‫‪ 4‬ل‪.‬س‬ ‫‪51‬ل‪.‬س‬ ‫‪01‬ل‪.‬س‬ ‫‪95‬ل‪.‬س‬