‫رﻗﻢ اﻟﺠﻠﻮس‬

‫وزارة اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ واﻟﺘﻌﻠﻴﻢ واﻟﺘﻌﻠﻴﻢ‬

‫اﻟﻔﻨﻰ‬

‫اﺳﺘﻤﺎرة ﺗﺪﻗﻴﻖ ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻄﻼب ﻗﺒﻞ آداء اﻹﺧﺘﺒﺎر اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻰ‬

‫ﻟﻠﻌﺎم اﻟﺪراﺳﻰ ‪2021-2020‬‬

‫‪473681187‬‬ ‫ﻛﻮد اﻟﻄﺎﻟﺐ‪:‬‬

‫ﻣﺤﻤﺪ اﺣﻤﺪ ﺟﺎﺑﺮ رﺷﻮان‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻄﺎﻟﺐ‪:‬‬

‫رﺳﻤﻰ‬ ‫أﻛﺘﻮﺑﺮ اﻟﺜﺎﻧﻮﻳﺔ اﻟﻌﺴﻜﺮﻳﺔ ﺑﻨﻴﻦ اﻟﺤﻰ‪ 6‬اﻟﺘﺒﻌﻴﺔ‪:‬‬ ‫اﻟﻤﺪرﺳﺔ‪:‬‬

‫اﻟﺴﺎدس‬

‫أﻛﺘﻮﺑﺮ‬ ‫اﻹدارة اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﻴﺔ‪:‬‬ ‫اﻟﺠﻴﺰة‬ ‫اﻟﻤﺪﻳﺮﻳﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﻴﺔ‪:‬‬

‫اﻟﺠﻴﺰة‬ ‫ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ اﻟﻤﻴﻼد‪:‬‬ ‫‪30/9/2004‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻤﻴﻼد‪:‬‬
‫اﻟﺼﻒ اﻟﺜﺎﻧﻰ‬ ‫اﻟﺼﻒ‪:‬‬ ‫ﻣﺼﺮى‬ ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‪:‬‬
‫ذﻛﺮ‬ ‫اﻟﻨﻮع‪:‬‬ ‫ﻣﺴﻠﻢ‬ ‫اﻟﺪﻳﺎﻧﺔ‪:‬‬
‫‪01021102429‬‬ ‫ﻫﺎﺗﻒ ﻣﺤﻤﻮل‪:‬‬ ‫‪01090712352‬‬ ‫اﻟﺘﻠﻴﻔﻮن‪:‬‬
‫‪30409302108579‬‬ ‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻘﻮﻣﻰ‪:‬‬
‫ﻗﺴﻢ أول ‪ 6‬أﻛﺘﻮﺑﺮ‬ ‫ﻗﺴﻢ ‪ /‬ﻣﺮﻛﺰ‪:‬‬ ‫اﻟﺠﻴﺰة‬ ‫ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ اﻟﻌﻨﻮان‪:‬‬
‫اﻛﺘﻮﺑﺮ اﺑﻨﺎء اﻟﺠﻴﺰة اﻟﻤﺮﺣﻠﺔ اﻷوﻟﻰ ﻋﻤﺎرة ‪6 41‬‬ ‫ﻋﻨﻮان اﻟﺴﻜﻦ‪:‬‬
‫ﻣﺮاﻗﺐ اﻣﻦ‬ ‫ﻣﻬﻨﺘﻪ‪:‬‬ ‫اﺣﻤﺪ ﺟﺎﺑﺮ رﺷﻮان‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻮاﻟﺪ‪:‬‬
‫‪473681187@g102019.moe.edu.eg‬‬ ‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻰ‪:‬‬
‫ﻟﻐﺔ اﻟﻤﺎﻧﻴﺔ‬ ‫اﻟﻠﻐﺔ اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﻟﻐﺔ اﻧﺠﻠﻴﺰﻳﺔ‬ ‫اﻟﻠﻐﺔ اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ اﻷوﻟﻰ‪:‬‬
‫ﻧﺎﺟﺢ وﻣﻨﻘﻮل‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻘﻴﺪ ﺑﺎﻟﻤﺪرﺳﺔ‪:‬‬
‫ﻋﻠﻤﻰ‬ ‫اﻟﺘﺨﺼﺺ‪:‬‬

‫‪..............................................‬‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻄﺎﻟﺐ‬ ‫‪...........................................‬‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻄﺎﻟﺐ‬