‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻮﺭﻳﺔ ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮﻳﺔ ﺍﻟﺪﻳﻤﻘﺮﺍﻃﻴﺔ ﺍﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫ﺍﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

‫ﺷﻮﺍﻝ ﻣﺤﻤﺪ ﺭﺿﺎ‬ ‫ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻤﻀﻴ)ﺔ( ﺃﺳﻔﻠﻪ ﺍﻟﺴﻴﺪ )ﺓ( ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻤﻮﻟﻮﺩ ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ ‪1976-01-02 : :‬‬
‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ‪ :‬ﺭﻗﻢ ‪ 9‬ﺇﻗﺎﻣﺔ ﺍﻟﻨﻮﺭ ﺣﻲ ﺍﻟﻴﺎﺳﻤﻴﻦ ‪ 2‬ﺑﺌﺮ ﺍﻟﺠﻴﺮ‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ ‪0560132526 :‬‬
‫‪Email: rchoual1@hotmail.com‬‬
‫ﺃﺻﺮﺡ ﺃﻧﻨﻲ ﻭﻟﻲ )ﺓ( ﺍﻟﺘﻠﻤﻴﺬ)ﺓ( ‪ :‬ﺷﻮﺍﻝ ﺍﻳﻨﺎﺱ‬
‫ﺍﻟﻤﻮﻟﻮﺩ)ﺓ( ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ ‪ 2005-09-22 :‬ﺑـ‪ :‬ﻭﻫﺮﺍﻥ‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻤﺪﺭﺳﻲ ‪1100531011157300 :‬‬
‫ﺍﻟﻤﺘﻤﺪﺭﺱ ﺑـ ‪ :‬ﻣﺘﻮﺳﻄﺔ ﺍﻟﺸﻬﻴﺪ ﺑﻨﻮﻧﻴﺴﺔ ﻋﺒﺪ ﺍﻟﻘﺎﺩﺭ ‪-‬ﺑﺌﺮ ﺍﻟﺠﻴﺮ‬
‫‪3‬‬ ‫ﺑﺎﻟﻘﺴﻢ ‪ :‬ﺭﺍﺑﻌﺔ ﻣﺘﻮﺳﻂ‬
‫ﺇﻣﻀﺎﺀ ﻭﻟﻲ ﺍﻷﻣﺮ‬

‫ﻭﺻﻞ ﺍﺳﺘﻼﻡ‬
‫ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻤﻀﻲ )ﺓ( ﺃﺳﻔﻠﻪ ﺍﻟﺴﻴﺪ )ﺓ( ‪ :‬ﻣﺪﻳﺮ)ﺓ( ﻣﺘﻮﺳﻄﺔ ﺍﻟﺸﻬﻴﺪ ﺑﻨﻮﻧﻴﺴﺔ ﻋﺒﺪ ﺍﻟﻘﺎﺩﺭ ‪-‬ﺑﺌﺮ ﺍﻟﺠﻴﺮ‬

‫ﺃﺻﺮﺡ ﺑﺄﻧﻪ ﺗﻢ ﺗﺄﻛﻴﺪ ﻋﻼﻗﺔ ﺍﻟﻮﻟﻲ‪ :‬ﺷﻮﺍﻝ ﻣﺤﻤﺪ ﺭﺿﺎ ﺑﺎﻟﺘﻠﻤﻴﺬ)ﺓ( ﺷﻮﺍﻝ ﺍﻳﻨﺎﺱ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻤﺪﺭﺳﻲ ‪1100531011157300 :‬‬

‫‪3‬‬ ‫ﺍﻟﻤﺘﻤﺪﺭﺱ ﺑﺎﻟﻘﺴﻢ ‪ :‬ﺭﺍﺑﻌﺔ ﻣﺘﻮﺳﻂ‬

‫ﻓﻲ ﺍﻷﺭﺿﻴﺔ ﺍﻟﺮﻗﻤﻴﺔ ﻟﻮﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫ﺧﺘﻢ ﻭ ﺇﻣﻀﺎﺀ ﻣﺪﻳﺮ)ﺓ( ﺍﻟﻤؤﺳﺴﺔ‬

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