‫ﻣﻄﻠﺐ ﺗﺮﺷﺢ ﻻﺟﺘﻴﺎز‬

‫ﻳﻠﺼﻖ ﻫﻨﺎ ﻃﺎﺑﻊ ﺧﺎص ﻗﻴﻤﺘﻪ‬ ‫اﻣﺘﺤــــــــﺎن‬ ‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬

‫)‪ 22‬د( ﻳﺤﻤﻞ ﻋﺒﺎرة "اﻣﺘﺤﺎن"‬ ‫وزارة اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ‬
‫وﻳﺨﺘﻢ وﺟﻮﺑﺎ ﺑﻄﺎﺑﻊ اﻟﻤﻌﻬﺪ‬
‫اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﻳـــــــــــــــﺎ‬
‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻼﻣﺘﺤﺎﻧﺎت‬
‫دورة‪2021 ‬‬
‫ﺗﻠﻤﻴـــﺬ ﺑﻤﻌﻬﺪ ﻋﻤﻮﻣﻲ ‪ ‬‬

‫)‪(5b-Dn-Lw-nt-f-5‬‬ ‫رﻣﺰ ﺗﺴﺠﻴﻞ اﻟﻤﻄﻠﺐ‪83ST00887  :‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‪2020-11-25   :‬‬

‫‪14037676‬‬ ‫رﻗﻢ ب ت و ‪:‬‬ ‫ﻣﻌﺮف اﻟﺘﻠﻤﻴﺬ ‪011887024139 :‬‬

‫اﻟﻌﻠــــــــــــﻮم اﻟﺘﻘﻨﻴــــــــــــــــــﺔ‬ ‫اﻟﺸﻌﺒﺔ‪:‬‬

‫اﻟﻤﻌﻬﺪ اﻟﺬي ﻳﻨﺘﻤﻲ اﻟﻴﻪ اﻟﻤﺘﺮﺷﺢ‪  :‬ﻣﻌﻬﺪ ﻋﻠﻲ ﺑﻮرﻗﻴﺒﺔ ﺑﺒﻨﺒﻠﺔ)‪    (834102‬اﻟﻘﺴﻢ‪ :‬اﻟﺮاﺑﻌﺔ‬
‫ﻋﻠــــــــــــﻮم اﻟﺘﻘﻨﻴــــــــــــــــــﺔ ‪02‬‬

‫ﺳﻮﻳﻬﺮ‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ‪:‬‬ ‫اﺷﻮاق‬ ‫اﻻﺳﻢ‪:‬‬

‫‪SOUIHER‬‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ ﺑﺎﻟﻔﺮﻧﺴﻴﺔ‪:‬‬ ‫‪ACHOUAK‬‬ ‫اﻻﺳﻢ ﺑﺎﻟﻔﺮﻧﺴﻴﺔ‪:‬‬

‫ﺗﻮﻧﺴﻴﺔ‬ ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‪:‬‬ ‫أﻧﺜﻰ‬ ‫اﻟﺠﻨﺲ‪:‬‬

‫ﻣﻨﺰل اﻟﻨﻮر‬ ‫ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة ‪:‬‬ ‫‪19/07/2002‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‪:‬‬

‫ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة ﺑﺎﻟﻠﻐﺔ‬ ‫اﻟﻮﻻﻳﺔ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ إﻟﻰ ﻣﻜﺎن‬

‫‪menzel ennour‬‬ ‫اﻟـﻤـﻨـﺴـﺘــــــــﻴـﺮ‬
‫اﻟﻔﺮﻧﺴﻴﺔ‪:‬‬ ‫اﻟﻮﻻدة**‪:‬‬

‫ﻣﻬﻨﺔ اﻷب‪   :‬ﻋﺎﻣﻞ ﻣﺨﺘﺺ) ﺳﺎﺋﻖ‪ ،‬ﺑﻨــــــﺎء‪ ،‬اﻟﺦ ‪( ........‬‬

‫اﻟﻌﻨﻮان‪  :‬اﻟﺴﻮاﻫﺮﻳﺔ ﻋﺪد‪ 03‬ﻣﻨﺰل اﻟﻨﻮر اﻟﻤﻨﺴﺘﻴﺮ‬

‫اﻟﺒﺮﻳﺪ‬
‫‪suiherachoik97@gmail.com‬‬ ‫‪27901476‬‬ ‫اﻟﻬﺎﺗﻒ‪:‬‬
‫اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪:‬‬

‫ﻋﺪد اﻟﺴﻨﻮات ﺑﺎﻟﻘﺴﻢ اﻟﻨﻬﺎﺋﻲ ﺑﺎﻋﺘﺒﺎر اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺪراﺳﻴﺔ اﻟﺤﺎﻟﻴﺔ ‪1  :‬‬

 ‫اﻟﻤﺎدة اﻻﺧﺘﻴﺎرﻳﺔ‪  :‬ﺗﺮﺑﻴﺔ اﻟﺘﺸﻜﻴـــﻠﻴـــﺔ‬

‫ﻳﺸﻬﺪ ﻣﺪﻳﺮ اﻟﻤﻌﻬﺪ ﺑﺼﺤﺔ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﻤﺪوﻧﺔ ﺑﻤﻄﻠﺐ اﻟﺘﺮﺷﺢ‬ ‫‪..........‬ﻓﻲ‪..............‬‬ ‫إﻃﺎر ﺧﺎص ﺑﺈدارة‬
‫وﻣﻄﺎﺑﻘﺘﻬﺎ ﻟﻤﺎ ﺗﻀﻤﻨﻪ اﻟﻤﻠﻒ اﻟﻤﺪرﺳﻲ ﻟﻠﺘﻠﻤﻴﺬ ودﻓﺘﺮه‬ ‫اﻟﻤﻌﻬﺪ‬
‫اﻟﻤﺪرﺳﻲ‬ ‫‪ ‬إﻣﻀﺎء اﻟﻤﺘﺮﺷﺢ‪  ‬‬
‫‪...............‬ﻓﻲ‪....................‬‬ ‫ﻋﺪد اﻟﺴﻠﺴﻠﺔ‪:‬‬
‫ﻣﺪﻳﺮ اﻟﻤﻌﻬﺪ‬
‫‪.........‬‬
‫اﻹﻣﻀﺎء واﻟﻄﺎﺑﻊ‪  ‬‬
‫ﻋﺪد اﻟﺘﺮﺳﻴﻢ‪...... :‬‬

‫** ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻤﺘﺮﺷﺤﻴﻦ اﻟﻤﻮﻟﻮدﻳﻦ ﺑﺎﻟﺒﻼد اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ ﻓﻘﻂ‬

‫‪-----‬‬
‫ﻳﺘﻌﻴﻦ ﻋﻠﻴﻚ اﻟﻘﻴﺎم ﺑﻤﺎ ﻳﻠﻲ ﻹﺗﻤﺎم إﺟﺮاءات اﻟﺘﺮﺳﻴﻢ ‪:‬‬
‫ّ‬

‫ﺛﻢ إﻟﺼﺎق ﻃﺎﺑﻊ ﺧﺎص ﻳﺤﻤﻞ ﻋﺒﺎرة " اﻣﺘﺤﺎن "‪  ‬ﻗﻴﻤﺘﻪ )‪ 22‬د( ﻓﻲ اﻟﺮﻛﻦ اﻟﻤﺨﺼﺺ ﻟﺬﻟﻚ‬
‫‪ ( 1‬إﻣﻀﺎء اﻟﻤﻄﻠﺐ ّ‬

‫‪ ( 2 ‬إرﻓﺎق اﻟﻤﻠﻒ ﺑﺎﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺘﺎﻟﻴــﺔ ‪:‬‬

‫ﻣﻀﻤﻮن وﻻدة ﻣﻦ دﻓﺎﺗﺮ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ ﺑﺎﻟﻠﻐﺔ اﻟﻔﺮﻧﺴﻴﺔ‬

‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬
‫ﺻﻮرة ﺷﻤﺴﻴﺔ ﺣﺪﻳﺜﺔ اﻟﻌﻬﺪ ﺗﺤﻤﻞ اﺳﻢ اﻟﻤﺘﺮﺷﺢ و اﻟﻘﺴﻢ ورﻗﻢ ﺗﺴﺠﻴﻞ اﻟﻤﻄﻠﺐ‬
‫وﺻﻞ اﻻﺳﺘﻼم اﻟﻤﺴﺘﺨﺮج ﻣﻦ اﻟﻤﻮﻗﻊ‬

‫‪ (3‬ﺗﺴﻠﻴﻢ اﻟﻤﻄﻠﺐ ﺑﻌﺪ إرﻓﺎﻗﻪ ﺑﺠﻤﻴﻊ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ إﻟﻰ إدارة اﻟﻤﻌﻬﺪ ﻓﻲ أﺟﻞ أﻗـﺼﺎه ﻳﻮم اﻟﺠﻤﻌﺔ ‪04‬‬
‫دﻳﺴﻤﺒﺮ ‪. 2020‬‬

‫‪ ‬‬
‫‪----‬‬
 ‫ﻣﻄﻠﺐ ﺗﺮﺷﺢ ﻻﺟﺘﻴﺎز اﻣﺘﺤــــــــﺎن اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﻳـــــــــــــــﺎ‬
‫دورة ‪2021‬‬
‫ﺗﻠﻤﻴـــﺬ ﺑﻤﻌﻬﺪ ﻋﻤﻮﻣﻲ‬

‫وﺻﻞ اﺳﺘﻼم‬
‫‪5b-Dn-Lw-nt-f-5‬‬

‫‪83ST00887‬‬ ‫اﻟﻌﺪد اﻟﺮﺗﺒﻲ‪:‬‬

‫‪14037676‬‬ ‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪:‬‬

‫اﺷﻮاق‪  ‬ﺳﻮﻳﻬﺮ‬ ‫اﻹﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‪:‬‬

‫ﻣﻌﻬﺪ ﻋﻠﻲ ﺑﻮرﻗﻴﺒﺔ ﺑﺒﻨﺒﻠﺔ‬ ‫اﻟﻤﻌﻬﺪ‪:‬‬

‫اﻟﻌﻠــــــــــــﻮم اﻟﺘﻘﻨﻴــــــــــــــــــﺔ‬ ‫اﻟﺸﻌﺒﺔ اﻟﻤﺘﺮﺷﺢ ﻟﻬﺎ‪:‬‬

‫اﻟﺘﺮﺷﺢ رﻫﻦ ﺗﻮﻓﺮﺟﻤﻴﻊ ّ‬

‫اﻟﺸﺮوط اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬
‫ﻟﻠﺘﺮﺷﺢ‪ ،‬إذ ﻳﺒﻘﻰ‬ ‫ﻧﻬﺎﺋﻴﺎ‬
‫ّ‬ ‫ﻣﻼﺣﻈﺔ‪   :‬ﻻ ﻳﻌﺘﺒﺮ ﻫﺬا اﻟﻮﺻﻞ ﻗﺒﻮﻻ‬
‫ﺑﺎﻟﻘﻮاﻧﻴﻦ اﻟﻤﻨﻈﻤﺔ ﻟﻼﻣﺘﺤﺎن‪.‬‬

‫اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺴﻠﻤﺔ‬

‫ﻣﻄﻠﺐ اﻟﺘﺮﺷﺢ ﻣﺜ ّﺒﺖ ﻋﻠﻴﻪ ﻃﺎﺑﻊ ﺧﺎص ﻳﺤﻤﻞ ﻋﺒﺎرة اﻣﺘﺤﺎن ﻗﻴﻤﺘﻪ ‪ 22‬دﻳﻨﺎر‪.‬‬

‫ﻣﻀﻤﻮن وﻻدة ﻣﻦ دﻓﺎﺗﺮ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ ﺑﺎﻟﻠﻐﺔ اﻟﻔﺮﻧﺴﻴﺔ‬

‫اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪.‬‬
‫ّ‬ ‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ ّ‬
‫اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ‬

‫ﺻﻮرة ﺷﻤﺴﻴﺔ ﺣﺪﻳﺜﺔ اﻟﻌﻬﺪ ﺗﺤﻤﻞ اﺳﻢ اﻟﻤﺘﺮﺷﺢ واﻟﻘﺴﻢ ورﻗﻢ ﺗﺴﺠﻴﻞ اﻟﻤﻄﻠﺐ‬

‫‪ ‬‬
‫‪   ‬ﻣﺪﻳﺮ اﻟﻤﻌﻬﺪ ‪         ‬‬
‫اﻹﻣﻀــﺎء و اﻟﻄﺎﺑﻊ‪      ‬‬

‫‪ ‬‬

‫‪ ‬‬