‫ﻣﺮﺟﻊ ‪RNE F 004 :‬‬ ‫‪DÉCLARATION DE MODIFICATION‬‬

‫ﻧﺴﺨﺔ ‪1.1 :‬‬ ‫‪D’UNE PERSONNE PHYSIQUE‬‬

‫ﻋﺪﺩ ﺍﻟﺼﻔﺤﺎﺕ ‪1 :‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺼ��ﺢ ﺑﺘﺤ�ﻴﻦ ﺷﺨﺺ ﻃ�ﻴﻌﻲ‬
‫‪IDENTIFIANT UNIQUE -‬‬ ‫اﻟﻤﻌﺮّف اﻟﻮﺣﻴﺪ‬
‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪M‬‬

‫‪N° CERTIFICAT DE RÉSERVATION LE CAS ÉCHÉANT -‬‬ ‫رﻗﻢ ﺷﻬﺎدة اﻟﺤﺠﺰ ﻋﻨﺪ اﻹﻗﺘﻀﺎء‬

‫اﻹﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‪Nom et Prénom (s) : .................................................................................................................................................. :‬‬

‫‪N°Identité : ..... ..........................................................................................................................................‬‬

‫‪0 0 4 8 7 4 1 9‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻬﻮﻳﺔ ‪..................... :‬‬
‫‪hatem.benjemia4765@gmail.com‬‬
‫‪E-mail : ......................................................................................................................................................................‬‬ ‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪:‬‬
‫‪N°GSM : .........................................................................................................................................................................‬‬
‫‪52884607‬‬ ‫اﻟﻬﺎﺗﻒ اﻟﺠﻮال‪:‬‬
‫إﺳﻢ و ﻟﻘﺐ اﻟﻤﺼﺮح‪Nom du déclarant : .......................................................................................................................................... :‬‬
‫‪N° Identité du déclarant : ................................................................................................................‬‬
‫‪00336155‬‬ ‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﻫﻮﻳﺔ اﻟﻤﺼﺮح‪:‬‬
‫ﻃﺒﻴﻌﺔ اﻟﺘﺤﻴﻴﻦ ‪Type de modification /‬‬

‫إﺿﺎﻓﺔ ﻓﺮع‬ ‫ﺗﻐﻴﻴﺮ أو إﺿﺎﻓﺔ ﻧﺸﺎط‬ ‫ﺗﻐﻴﻴﺮ ﻋﻨﻮان ا ﻟﻤﻘﺮ‬ ‫إﺿﺎﻓﺔ أو ﺗﻐﻴﻴﺮ اﻹﺳﻢ اﻟﺘﺠﺎري‬
‫ﺑﺎﻷﺻﻞ أو اﻟﻔﺮع‬ ‫أو اﻟﻔﺮع‬ ‫أو اﻟﺸﺎرة‬

‫إﻳﺪاع اﻟﻘﻮاﺋﻢ‬ ‫إ ﻳﺪاع ﻋﻘﻮد و وﺛﺎﺋﻖ‬ ‫ﺗﻐﻴﻴﺮ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‬ ‫ﻏﻠﻖ ﻓﺮع‬
‫اﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‬
‫إﺳﺘﺌﻨﺎف اﻟﻨﺸﺎط‬ ‫اﻟﺘﻮﻗﻒ اﻟﺠﺰﺋﻲ ﻋﻦ‬ ‫اﻟﺘﺸﻄﻴﺐ ﻋﻠﻰ ﺷﺨﺺ ﻃﺒﻴﻌﻲ‬
‫اﻟﻨﺸﺎط‬ ‫ﺗﻮﻗﻒ ﻧﻬﺎﺋﻴﺎ ﻋﻦ اﻟﻨﺸﺎط‬
‫أﺧﺮى ‪...............................................................................................................:‬‬
‫اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻹﺑﻘﺎء اﻟﻤﺆﻗﺖ ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻋﻨﺪ اﻟﻮﻓﺎة أو ﺗﺠﺪﻳﺪه‬

‫اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻹﺑﻘﺎء إﺛﺮ اﻟﺘﻮﻗﻒ اﻟﻜﻠﻲ ﻋﻦ اﻟﻨﺸﺎط أو ﺗﺠﺪﻳﺪه‬

‫ﻫﺎم ﺟﺪا‪:‬‬
‫اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻌﻤﻴﺮ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت ﻛﺎﻣﻠﺔ ‪,‬ﺑﻜﻞ دﻗﺔ و ﺑﻮﺿﻮح و ﻛﻞ ﺑﻴﺎن ﻧﺎﻗﺺ ﻣﻮﺟﺐ ﻟﺮﻓﺾ اﻟﻄﻠﺐ‪.‬‬
‫ﻛﻞ ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻳﺘﻀﻤﻦ ﺑﻴﺎﻧﺎت ﻣﺨﺎﻟﻔﺔ ﻟﻠﻮاﻗﻊ أو ﺗﻨﻘﺼﻪ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﻳﻌﺘﺒﺮ ﻻﻏﻴﺎ‪.‬‬
‫ﺗﻀﻤﻴﻦ اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ و اﻟﻬﺎﺗﻒ اﻟﺠﻮال وﺟﻮﺑﻲ ﺣﺘﻰ ﻧﺘﻤﻜﻦ ﻣﻦ اﻻﺗﺼﺎل ﺑﻜﻢ واﻋﻼﻣﻜﻢ ﺑﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﻠﻒ‪.‬‬
‫ﻳﺘﻢ ﺗﻌﻤﻴﺮ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت ﺑﺎﻟﻠﻐﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ ﻣﻊ اﺿﺎﻓﺔ اﻟﻠﻐﺔ اﻟﻔﺮﻧﺴﻴﺔ إﺧﺘﻴﺎرﻳﺎ‬
‫ﻳﻤﻜﻦ اﻟﻘﻴﺎم ﺑﻌﺪﻳﺪ اﻟﺘﺤﻴﻴﻨﺎت ﺑﻨﻔﺲ اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﻣﻊ دﻓﻊ ﻣﻌﻠﻮم ﻣﺴﺘﻘﻞ ﻋﻦ ﻛﻞ ﺗﺤﻴﻴﻦ‬
‫ﺗﻨﻮﻳﻪ ‪ :‬ﻛﻞ ﻣﻦ ﺗﻌﻤﺪ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻣﺨﺎﻟﻒ ﻟﻠﺤﻘﻴﻘﺔ أو ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺑﻴﺎن ﻛﺎذب أو ﺗﻌﻤﺪ ﻣﺨﺎﻟﻔﺔ أﺣﻜﺎم اﻟﻔﺼﻞ ‪ 10‬ﻣﻦ اﻟﻘﺎﻧﻮن ﻋﺪد‬
‫‪ 52‬ﻟﺴﻨﺔ ‪ 2018‬ﻗﺼﺪ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ أو اﻟﺘﻨﻘﻴﺢ أو اﻟﺘﺸﻄﻴﺐ أو إﺗﻤﺎم ﺑﻴﺎﻧﺎت ﻣﻨﻘﻮﺻﺔ ﻳﻌﺮض ﻧﻔﺴﻪ ﻟﻠﻌﻘﻮﺑﺎت اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ‬
‫ﺑﺎﻟﻔﺼﻞ ‪ 55‬ﻣﻦ ﻧﻔﺲ اﻟﻘﺎﻧﻮن‪.‬‬
‫أﺻﺮح ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮف أﻧﻲ ﺗﺤﻘﻘﺖ ﻣﻦ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت و اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺮﻓﻘﺔ ﻣﻮﺿﻮع اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ و أﺷﻬﺪ ﺑﺼﺤﺘﻬﺎ‬

‫اﻟﻤﺼﺮح‬
‫ّ‬ ‫إﻣﻀﺎء‬
‫‪........ / 07‬‬
‫‪2022‬‬ ‫‪..... /20‬‬
‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ ‪.... :‬‬ ‫أو ﻣﻦ ﻳﻨﻮﺑﻪ ﺑﺘﻮﻛﻴﻞ‬

‫‪1/1‬‬

‫‪N°1 Rue Abou Abbas Al Kasantini Cité Olympique, BP 66 - Tunis 1003 - Tunisie‬‬ ‫‪+216 70 248 170‬‬ ‫‪contact@registre-entreprises.tn‬‬
‫ﻋـﺪد ‪ 1‬ﻧـﻬـﺞ اﺑﻮ اﻟـﻌﺒﺎس اﻟﻘـﺴﻨـﻄﻴﻨﻲ اﻟﺤﻲ اﻻوﻟﻤﺒﻲ‪ ،‬ص‪.‬ب ‪ - 66‬ﺗﻮﻧﺲ ‪ - 1003‬ﺗﻮﻧﺲ‬ ‫‪+216 70 248 172‬‬ ‫‪www.registre-entreprises.tn‬‬