‫ﻣﺤﺎﻓﻈــــﺔ‬

‫ﻣﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺴﻜﺎن‬

‫إدارة اﻟﻌﻼج اﻟﺤﺮ‬

‫ﻃﻠﺐ ﺗﺮﺧﯿﺺ ﻣﻨﺸﺄة ﻃﺒﯿﺔ‬

‫) اﻟﻌﯿﺎدة اﻟﺘﺨﺼﺼﯿﺔ (‬
‫اﻟﺴﯿﺪ اﻟﺪﻛﺘﻮر ‪.……………………………………………………… /‬‬
‫ﺗﺤﯿﺔ ﻃﯿﺒﺔ وﺑﻌﺪ ‪،،،‬‬
‫أرﺟﻮ اﻟﺘﻜﺮم ﺑﺎﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠﻰ ﺗﺮﺧﯿﺺ ) اﻟﻌﯿﺎدة اﻟﺘﺨﺼﺼﯿﺔ ( وﻓﻘﺎ ﻟﻠﺒﯿﺎﻧﺎت اﻟﺘﺎﻟﯿﺔ ‪:‬‬
‫اﺳﻢ اﻟﻌﯿﺎدة ‪ ..............................‬اﻟﺘﺨﺼﺺ ‪ .......................‬رﻗﻢ اﻟﺘﻠﯿﻔﻮن ‪.....…………………….‬‬
‫ﻋﻨﻮان اﻟﻌﯿﺎدة ………………………………………‪.…………………………………………………………………….‬‬
‫اﺳﻢ ﻣﺎﻟﻚ ‪ /‬ﻣﺴﺘﺄﺟﺮ ﻣﻘﺮ اﻟﻌﯿﺎدة ………………………………………………‪...……………………………………..‬‬
‫اﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻌﯿﺎدة اﻟﻤﻄﻠﻮب أن ﯾﺼﺪر ﺑﺎﺳﻤﮫ اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ ﻟﻤﺰاوﻟﺔ ﻧﺸﺎﻃﮭﺎ اذا ﻛﺎن ﻃﺒﯿﺒﺎ ) ﻃﺒﯿﺐ اﺧﺼﺎﺋﻰ ( ‪.....................................‬‬
‫…………………………‪……….. .‬‬ ‫رﻗﻢ ﺗﺮﺧﯿﺺ ﻣﺰاوﻟﺔ اﻟﻤﮭﻨﺔ ﻟﮫ وﺗﺎرﯾﺨﮫ ……‪ .……………..........‬ﺗﺨﺼﺼﮫ‬
‫اﺳﻢ اﻟﻤﺪﯾﺮ اﻟﻔﻨﻰ اﻟﻤﺴﺌﻮل ﻋﻦ اﻟﻌﯿﺎدة ) اﺧﺼﺎﺋﻰ ( ……………………………………………………………‪.......‬‬
‫رﻗﻢ ﺗﺮﺧﯿﺺ ﻣﺰاوﻟﺔ اﻟﻤﮭﻨﺔ ﻟ ﮫ وﺗﺎرﯾﺨ ﮫ …………‪ ..……............‬ﺗﺨﺼﺼ ﮫ …………‪.…………...............‬‬
‫ﻋﻨﻮاﻧﮫ ‪…….............................................................................................................‬‬
‫اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﻤﻜﻤﻠﺔ ﺑﺎﻟﻌﯿﺎدة وأرﻗﺎم ﺗﺮﺧﯿﺼﮭﺎ ‪-:‬‬
‫رﻗﻢ ﺗﺮﺧﯿﺺ ……………………‪..‬‬ ‫أ – ﻣﻌﻤﻞ ﺗﺤﺎﻟﯿﻞ‬
‫رﻗﻢ ﺗﺮﺧﯿﺺ ……………………‪..‬‬ ‫ب – أﺟﮭﺰة أﺷﻌﺔ‬
‫رﻗﻢ ﺗﺮﺧﯿﺺ ……………………‪..‬‬ ‫ج‪ -‬ﻣﺼﻨﻊ أو ﻣﻌﻤﻞ أﺳﻨﺎن‬
‫د – أﺧﺮى‬
‫ﻋﺪد اﻵﺳﺮة اﻻﻧﺘﻈﺎر ) ﺣﺪ اﻗﺼﻰ ﺧﻤﺴﺔ آﺳﺮة ( …‪ .…….........................‬اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ اﻟﻤﺨﺼﺼﺔ ﻟﻜﻞ ﺳ ﺮﯾﺮ‬
‫) ‪ ٨‬ﻣﺘﺮ ﻣﺮﺑﻊ (………‪.......................‬‬

‫وﺗﻔﻀﻠﻮا ﺑﻘﺒﻮل ﻓﺎﺋﻖ اﻻﺣﺘﺮام ‪،،،،‬‬

‫ﺗﻮﻗﯿﻊ اﻟﻤﺪﯾﺮ اﻟﻤﺴﺌﻮل‬

‫اﻻﺳــــﻢ رﺑﺎﻋﻰ ‪...................... /‬‬
‫اﻟــﺘـﻮﻗﯿــــــــــــﻊ ‪.................... /‬‬
‫اﻟـــﺮﻗﻢ اﻟـــﻘـﻮﻣـﻰ ‪...................../‬‬

‫ﻣﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺸﺌﻮن اﻟﺼﺤﯿﺔ ﺑﻤﺤﺎﻓﻈﺔ ‪.....................‬‬

‫إﯾﺼﺎل‬
‫اﺳﺘﻠﻤﺖ أﻧﺎ ‪ .……………………………………………………… /‬اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻘﺪم ﻣﻦ اﻟﺴﯿﺪ ‪.………..………………………………………… /‬‬
‫ﺑﺸﺄن ………………………………………………………………‪ .‬ﻣﺴﺘﻮﻓﯿﺎ ﻛﺎﻓﺔ ﻣﺘﻄﻠﺒﺎت اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ ) اﻟﻤﺴ ﺘﻨﺪات ‪ /‬اﻟﺮﺳ ﻮم (‬
‫وﻗﯿﺪ اﻟﻄﻠﺐ ﺑﺮﻗﻢ ………………‪ .‬ﺑﺘﺎرﯾﺦ ‪/ /‬‬
‫‪/ /‬‬ ‫اﻟﺘﺎرﯾﺦ اﻟﻤﺤﺪد ﻹﻧﺠﺎز اﻟﺨﺪﻣﺔ‬
‫ﺗﻮﻗﯿﻊ اﻟﻤﻮﻇﻒ اﻟﻤﺨﺘﺺ‬
‫) ‪(..........................‬‬
 ‫اﻟﻘﻮاﻋﺪ اﻟﺤﺎﻛﻤﺔ ﻹﺟﺮاءات اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ‬
‫وﻓﻘﺎ ﻟﻘﺮار رﺋﯿﺲ ﻣﺠﻠﺲ اﻟﻮزراء رﻗﻢ ‪ ٤٢٤٨‬ﻟﺴﻨﺔ ‪ ١٩٩٨‬ﻓﻰ ﺷﺄن ﺗﯿﺴﯿﺮ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺎت‬
‫اﻟﺠﻤﺎھﯿﺮﯾﺔ وﻣﻨﮭﺎ ﺧﺪﻣﺔ ﻃﻠﺐ اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ ﻟﻠﻌﯿﺎدة اﻟﺘﺨﺼﺼﯿﺔ ﺑﻮزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺴﻜﺎن ‪.‬‬
‫ﺗﻠﺘﺰم اﻟﺠﮭﺎت اﻹدارﯾﺔ اﻟﻤﻌﻨﯿﺔ ﺑﺘﻘﺪﯾــﻢ اﻟﺨﺪﻣﺔ وﻓﻘﺎ ﻟﻠــﻮارد ﺑﮭـــــﺬا اﻟﻨﻤﻮذج اﻟﺼﺎدر ﺑﺘﺎرﯾﺦ ‪٢٠٠٥/١١/١‬‬
‫) ﻛﺜﻤﺮة ﻟﻠﺘﻌﺎون ﺑﯿﻦ اﻟﺠﮭﺎز اﻟﻤﺮﻛﺰى ﻟﻠﺘﻨﻈﯿﻢ واﻹدارة ‪ ،‬ووزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺴﻜﺎن واﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺎت( ﻣﻦ ﺗﺤﺪﯾﺪ‬
‫ﻟﻠﻤﺴﺘﻨﺪات واﻷوراق واﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ واﻟﺘﻮﻗﯿﺘﺎت اﻟﻤﺤـﺪدة ﻹﻧﺠﺎزھﺎ ‪ ،‬أو اﻹﻋﻼن ﻋﻦ‬
‫رأﯾﮭﺎ ﻓﻰ اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻘﺪم ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﯿﮭﺎ ‪ -‬وأى ﻣﺨﺎﻟﻔﺔ ﻟﺬﻟﻚ ﺗﺮﺗﺐ اﻟﻤﺴﺌﻮﻟﯿﺔ ‪ -‬وذﻟﻚ ﻋﻠﻰ اﻟﻨﺤﻮ اﻟﺘﺎﻟﻰ ‪:‬‬
‫أوﻻ ‪ :‬اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات واﻷوراق اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ‪-:‬‬
‫‪ -‬ﺻﻮرة ﻣﻦ ﻋﻘﺪ إﯾﺠﺎر ‪ /‬ﻣﻠﻜﯿﺔ اﻟﻤﻨﺸﺄة أو أي ﻣﺴﺘﻨﺪ رﺳﻤﻰ آﺧﺮ ﯾﻌﺘﺪ ﺑﮫ ) ﺣﻜﻢ ﻗﻀﺎﺋﻰ او ﻣﺎﻓﻰ ﺣﻜﻤﮫ (‬
‫‪ -‬ﺑﯿﺎن ﺑﺎﻟﺘﺠﮭﯿﺰات اﻟﻄﺒﯿﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ وﻗﺖ ﺻﺪور اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ ‪.‬‬
‫‪ -‬رﺳﻢ ھﻨﺪﺳﻰ ﻟﻠﻌﯿﺎدة اﻟﺘﺨﺼﺼﯿﺔ ‪.‬‬
‫‪ -‬ﺻﻮرة ﻛﺎرﻧﯿﮫ اﻟﻨﻘﺎﺑﺔ اﻟﺼﺎدر ﻟﻜﻞ ﻃﺒﯿﺐ ﻣﻦ اﻟﻨﻘﺎﺑﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻸﻃﺒﺎء ‪.‬‬
‫‪ -‬ﺻﻮرة ﻣﻌﺘﻤﺪة ﻣﻦ اﻟﻌﻘﺪ اﻟﻤﺒﺮم ﺑﯿﻦ ﻃﺎﻟﺐ اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ وﻣﺪﯾﺮ اﻟﻌﯿﺎدة اﻟﺘﺨﺼﺼﯿﺔ ‪.‬‬
‫‪ -‬إﯾﺼﺎل ﺳﺪاد رﺳﻮم ﺗﺴﺠﯿﻞ اﻟﻌﯿﺎدة اﻟﺘﺨﺼﺼﯿﺔ ﺑﺎﻟﻨﻘﺎﺑﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻸﻃﺒﺎء ) ﻟﺤﯿﻦ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﺻﻞ‬
‫اﻟﺸﮭﺎدة وﺗﻘﺪﯾﻤﮭﺎ (‬
‫‪ -‬إﯾﺼﺎل ﺳﺪاد رﺳﻢ ﺗﺮﺧﯿﺺ ﺗﺪاول اﻟﻤﻮاد واﻟﻨﻔﺎﯾﺎت اﻟﺨﻄﺮة ‪.‬‬
‫ھﯿﺌﺔ اﻟﺘﻤﺮﯾﺾ ( ﻗﺎﺋﻤﺔ ﺗﺘﻀﻤﻦ اﻻﺳﻢ واﻟﺘﺨﺼﺺ ورﻗﻢ ﺗﺮﺧﯿﺺ‬ ‫–‬ ‫‪ -‬ﺑﯿﺎن اﻟﻌﺎﻣﻠﯿﻦ ﺑﺎﻟﻌﯿﺎدة ) اﻷﻃﺒﺎء‬
‫ﻣﺰاوﻟﺔ اﻟﻤﮭﻨﺔ ورﻗﻢ اﻟﻘﯿﺪ ﺑﺎﻟﻨﻘﺎﺑﺔ وﺗﺎرﯾﺨﮫ – ﺷﮭﺎدة اﻟﺘﺴﺨﯿﻞ ﻻﺧﺼﺎﺋﻰ ﺑﺎﻟﻨﻘﺎﺑﺔ او اﺳﺘﺸﺎرى ‪.‬‬
‫ﺛﺎﻧﯿﺎ ‪ :‬اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﻘﺮرة ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪-:‬‬
‫‪ ٣٫١٠‬ﺟﻨﯿﺔ دﻣﻐﺎت ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺮﺧﯿﺺ ) ﺛﻼﺛﺔ ﺟﻨﯿﮭﺎت ﺿﺮﯾﺒﺔ ﻧﻮﻋﯿﺔ ‪ +‬ﻋﺸﺮة ﻗﺮوش رﺳﻢ ﺗﻨﻤﯿﺔ ﻣﻮارد ( ‪.‬‬
‫ﻣﻠﺤﻮﻇﺔ ‪ :‬ﻓﻰ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻌﺪد ﻧﺴﺦ او ﺻﻮر اﻟﺘﺮاﺧﯿﺺ اﻟﺘﻰ ﺗﺤﺘﻔﻆ ﺑﮭﺎ اﻟﻤﺪﯾﺮﯾﺔ ﻟﺪواﻋﻰ اﻟﻌﻤﻞ ﺑﮭﺎ ﻓﻼ ﯾﺘﺤﻤﻞ‬
‫اﻟﻤﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻌﮭﺎ ﺳﻮى اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ اﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺔ ﻋﻠﻰ ﻧﺴﺨﺔ او ﺻﻮرة واﺣﺪة ﻣﻦ ﺗﻠﻚ اﻟﻨﺴﺦ او اﻟﺼﻮر ‪.‬‬
‫ﺛﺎﻟﺜﺎ‪ :‬اﻟﺘﻮﻗﯿﺘﺎت اﻟﻤﺤﺪدة ﻹﻧﺠﺎز اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪-:‬‬
‫ﺗﻠﺘﺰم ﺟﮭﺔ اﻹدارة ﺑﺎﻟﺘﺮﺧﯿﺺ ﻟﻠﻌﯿﺎدة اﻟﺘﺨﺼﺼﯿﺔ ﻓﻮر إﺗﻤﺎم إﺟﺮاءات اﻟﻤﻌﺎﯾﻨﺔ واﻟﺘﻰ ﺗﺴﺘﻐﺮق ﺷﮭﺮا ﻣﻦ‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ ﺗﻘﺪﯾﻢ اﻟﻄﻠﺐ ﻣﺴﺘﻮﻓﯿﺎ ﺟﻤﯿﻊ اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات ‪.‬‬

‫ﻓﻰ ﺣﺎﻟﺔ ﻋﺪم اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ ﻓﻰ اﻟﺘﻮﻗﯿﺖ اﻟﻤﺤﺪد أو ﻃﻠﺐ ﻣﺴﺘﻨﺪات إﺿﺎﻓﯿﺔ أو ﻣﺒﺎﻟﻎ ﺗﺤﺖ أى ﻣﺴﻤﻰ‬
‫ﯾﻤﻜﻨﻚ اﻻﺗﺼﺎل ﺑﺈﺣﺪى اﻟﺠﮭﺎت اﻵﺗﯿﺔ ‪:‬‬
‫اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ ت ‪:‬‬
‫ھﯿﺌﺔ اﻟﺮﻗﺎﺑﺔ اﻹدارﯾﺔ ‪ :‬اﻟﻤﺮﻛﺰ اﻟﺮﺋﯿﺴﻰ ﺑﺎﻟﻘﺎھﺮة ت ‪٢٩٠٢٧٢٨/٠٢ :‬‬
‫ﻣﻜﺘﺐ اﻟﺮﻗﺎﺑﺔ اﻹدارﯾﺔ ﺑﺎﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ ت ‪:‬‬