‫ﺇﺷﻌﺎﺭ ﺩﻓﻊ‬ ‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻮﺭﻳﺔ ﺍﻟﻠﺒﻨﺎﻧﻴﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‬
‫ﺹ‪7‬‬ ‫ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻀﺮﻳﺒﺔ ﺍﻟﺪﺧﻞ‬ ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‪:‬‬

‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ‪.................................................................................. :‬‬
‫ﺭﻗﻢ ﺗﺴﺠﻴﻞ ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻔﺘﺮﺓ ﺍﻟﻀﺮﻳﺒﻴﺔ‪ :‬ﻣﻦ …‪ ...……/....…/.....‬ﺇﻟﻰ …‪...……/....…/.....‬‬ ‫ﺍﻟﺴﻨﺔ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‪ :‬ﻣﻦ …‪ ...……/.....…/......‬ﺇﻟﻰ …‪...……/....…/.....‬‬
‫ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺮ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬ ‫ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺮ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬ ‫ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺮ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬ ‫ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺮ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬

‫ﻣﻨﻄﻘﺔ ﺍﻟﺘﻜﻠﻴﻒ‪...........................................:‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎء ﺍﻟﻤﻬﻠﺔ‪..……/..…/...… :‬‬

‫ﻣﺤﻞ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ ﺍﻟﻤﺨﺘﺎﺭ ﻟﻠﺘﺒﻠﻴﻎ‬

‫ﺣﻲ‪ ......................................:‬ﺷﺎﺭﻉ‪........................................:‬‬ ‫ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ‪ ......................................:‬ﻗﻀﺎء‪ .....................................:‬ﻣﻨﻄﻘﺔ‪...............................:‬‬
‫ﻣﺒﻨﻰ‪ ......................................:‬ﺍﻟﻄﺎﺑﻖ‪ ..................‬ﺍﻟﻤﻨﻄﻘﺔ ﺍﻟﻌﻘﺎﺭﻳﺔ‪...............................................:‬‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻌﻘﺎﺭ‪/‬ﺍﻟﻘﺴﻢ‪ ....../........:‬ﺑﻠﻮﻙ‪ .......... :‬ﻁﺮﻳﻘﺔ ﺍﻹﺷﻐﺎﻝ‪ :‬ﻣﻠﻚ ﺇﻳﺠﺎﺭ ﺍﺳﺘﺜﻤﺎﺭ ﺗﺴﺎﻣﺢ ﻫﺎﺗﻒ‪ ...../...............:‬ﻫﺎﺗﻒ‪ ..../.............:‬ﻓﺎﻛﺲ‪....../..............:‬‬
‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‪................:‬ﺹ‪.‬ﺏ‪ .‬ﺭﻗﻢ‪ .............:‬ﻣﻨﻄﻘﺔ‪ .........................:‬ﺍﻟﺒﺮﻳﺪ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ )‪.....................................................................:(e-mail‬‬
‫ﻫﺎﺗﻒ‪....../...................:‬‬ ‫ﺍﻟﺸﺨﺺ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﺘﺒﻠﻎ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪ‪ :‬ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ‪ ..............................................:‬ﺭﻗﻢ ﺗﺴﺠﻴﻠﻪ)ﻟﺪﻯ ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ(‪:‬‬

‫ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ‬
‫ﺍﻹﻏﻔﺎﻝ ﻋﻦ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺗﻘﺮﻳﺮ ﻣﻔﻮﺽ ﺍﻟﻤﺮﺍﻗﺒﺔ )ﻡ‪(112.‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺄﺧﺮ ﺃﻭ ﻋﺪﻡ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻣﺒﺎﺷﺮﺓ ﻋﻤﻞ )ﻡ‪(107.‬‬
‫ﺍﻟﺘﺄﺧﺮ ﺃﻭ ﻋﺪﻡ ﺍﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﻋﻦ ﺍﻟﺘﻮﻗﻒ ﺍﻟﻨﻬﺎﺋﻲ ﻋﻦ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬
‫ﻣﻨﻊ ﺗﻨﻔﻴﺬ ﺇﺟﺮﺍءﺍﺕ ﺍﻟﺘﺤﺼﻴﻞ ﺍﻟﺠﺒﺮﻱ )ﻡ‪(117.‬‬
‫)ﻡ‪(108.‬‬
‫ﺍﻟﺘﺄﺧﺮ ﺃﻭ ﻋﺪﻡ ﺍﻟﺘﺒﻠﻴﻎ ﻋﻦ ﺗﺼﺮﻳﺢ ﺗﻌﺪﻳﻞ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬ ‫ﺍﻹﻏﻔﺎﻝ ﻋﻦ ﺍﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻋﻨﺪ ﺗﻌﺒﺌﺔ ﺍﻟﺘﺼﺎﺭﻳﺢ ﻟﻢ‬
‫ﺍﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻤﻜﻠﻒ )ﻡ‪(107 .‬‬ ‫ﻳﻨﺘﺞ ﻋﻨﻬﺎ ﺿﺮﻳﺒﺔ ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ )ﻡ‪(111.‬‬

‫ﻣﺠﻤﻮﻉ ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ‬ ‫ﻋﺪﻡ ﺇﺗﻤﺎﻡ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﻟﻌﻤﻠﻴﺔ ﺗﻮﻅﻴﻔﺎﺗﻬﺎ ﺍﻟﺬﺍﺗﻴﺔ )ﻡ‪(122.‬‬

‫ﻏﺮﺍﻣﺔ ﺍﻟﺘﺄﺧﻴﺮ ﻓﻲ ﺍﻟﺪﻓﻊ‬

‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺍﻹﺟﻤﺎﻟﻲ‬ ‫ﺍﻟﻔﺎﺋﺪﺓ‬ ‫ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ‬ ‫ﻏﺮﺍﻣﺔ ﺍﻟﺘﺄﺧﻴﺮ ﻓﻲ ﺍﻟﺪﻓﻊ‬ ‫ﻣﺠﻤﻮﻉ ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﺗﺴﻮﻳﺔ ﺍﻟﻐﺮﺍﻣﺎﺕ‬

‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺍﻹﺟﻤﺎﻟﻲ‬ ‫ﺍﻟﻔﺎﺋﺪﺓ‬ ‫ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ‬ ‫ﻏﺮﺍﻣﺔ ﺍﻟﺘﺄﺧﻴﺮ ﻓﻲ ﺍﻟﺪﻓﻊ ﺍﻟﻤﺨﻔﻀﺔ‬ ‫ﻣﺠﻤﻮﻉ ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ ﺍﻟﻤﺨﻔﻀﺔ‬

‫ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ ﺍﻹﺟﻤﺎﻟﻲ‪ :‬ﻓﻘﻂ ‪.................................................................................................................................................‬‬

‫ﻣﻮﻗﻊ ﺍﻹﺷﻌﺎﺭ‪ :‬ﺍﻻﺳﻢ‪..................................................................................................................:‬‬

‫ﺍﻟﺼﻔﺔ‪.................................................................................................................:‬‬

‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪............................................................:‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‪...……/.....…/......… :‬‬

‫ﺍﻟﺸﻬﺮ ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬
‫ﺇﻳﺼــــﺎﻝ‬
‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﻧﻘﺪﺍ ً‬ ‫ﻧﻘﺪﺍً‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫ﻣﺮﻛﺰ ﺍﻟﺪﻓﻊ‬
‫ﺷﻚ‬ ‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ﺍﻟﻔـــــــﺮﻉ‬
‫ﻣﺒﻠﻎ ﺍﻟﺸﻚ‬

‫ﻣـــﻦ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ﻭﺻﻠﻨــﻲ‬

‫ﻓﻘــﻂ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻘﺒﺾ ــــ ‪/‬ــــ‪/‬ــــــ ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﻋﻤﻠﻴﺔ ﺍﻟﻘﺒــــﺾ ـــــــــــــــــــــ‬
‫ﺍﻟﺸﻬﺮ ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬
‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻭﺍﻟﺨﺘــــــﻢ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ﺍﻟﻤﺼﺮﻑ ﺍﻟﻤﺴﺤﻮﺏ ﻋﻠﻴﻪ ﺍﻟﺸﻚ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﺨﺰﻳﻨﺔ‬

 ‫ﺇﺷﻌﺎﺭ ﺩﻓﻊ‬ ‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻮﺭﻳﺔ ﺍﻟﻠﺒﻨﺎﻧﻴﺔ‬
‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‬
‫ﺹ‪7‬‬ ‫ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻀﺮﻳﺒﺔ ﺍﻟﺪﺧﻞ‬ ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‪:‬‬

‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ‪................................................................................. :‬‬
‫ﺭﻗﻢ ﺗﺴﺠﻴﻞ ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻔﺘﺮﺓ ﺍﻟﻀﺮﻳﺒﻴﺔ‪ :‬ﻣﻦ …‪ ...……/....…/.....‬ﺇﻟﻰ …‪...……/....…/.....‬‬ ‫ﺍﻟﺴﻨﺔ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‪ :‬ﻣﻦ …‪ ...……/.....…/......‬ﺇﻟﻰ …‪...……/....…/.....‬‬
‫ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺮ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬ ‫ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺮ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬ ‫ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺮ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬ ‫ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺮ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬

‫ﻣﻨﻄﻘﺔ ﺍﻟﺘﻜﻠﻴﻒ‪...........................................:‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎء ﺍﻟﻤﻬﻠﺔ‪..……/..…/...… :‬‬

‫ﻣﺤﻞ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ ﺍﻟﻤﺨﺘﺎﺭ ﻟﻠﺘﺒﻠﻴﻎ‬

‫ﺣﻲ‪ ......................................:‬ﺷﺎﺭﻉ‪........................................:‬‬ ‫ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ‪ ......................................:‬ﻗﻀﺎء‪ .....................................:‬ﻣﻨﻄﻘﺔ‪...............................:‬‬
‫ﻣﺒﻨﻰ‪ ......................................:‬ﺍﻟﻄﺎﺑﻖ‪ ..................‬ﺍﻟﻤﻨﻄﻘﺔ ﺍﻟﻌﻘﺎﺭﻳﺔ‪...............................................:‬‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻌﻘﺎﺭ‪/‬ﺍﻟﻘﺴﻢ‪ ....../........:‬ﺑﻠﻮﻙ‪ .......... :‬ﻁﺮﻳﻘﺔ ﺍﻹﺷﻐﺎﻝ‪ :‬ﻣﻠﻚ ﺇﻳﺠﺎﺭ ﺍﺳﺘﺜﻤﺎﺭ ﺗﺴﺎﻣﺢ ﻫﺎﺗﻒ‪ ...../...............:‬ﻫﺎﺗﻒ‪ ..../.............:‬ﻓﺎﻛﺲ‪....../..............:‬‬
‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‪................:‬ﺹ‪.‬ﺏ‪ .‬ﺭﻗﻢ‪ .............:‬ﻣﻨﻄﻘﺔ‪ .........................:‬ﺍﻟﺒﺮﻳﺪ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ )‪.....................................................................:(e-mail‬‬
‫ﻫﺎﺗﻒ‪....../...................:‬‬ ‫ﺍﻟﺸﺨﺺ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﺘﺒﻠﻎ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪ‪ :‬ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ‪ ..............................................:‬ﺭﻗﻢ ﺗﺴﺠﻴﻠﻪ)ﻟﺪﻯ ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ(‪:‬‬

‫ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ‬
‫ﺍﻹﻏﻔﺎﻝ ﻋﻦ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺗﻘﺮﻳﺮ ﻣﻔﻮﺽ ﺍﻟﻤﺮﺍﻗﺒﺔ )ﻡ‪(112.‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺄﺧﺮ ﺃﻭ ﻋﺪﻡ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻣﺒﺎﺷﺮﺓ ﻋﻤﻞ )ﻡ‪(107.‬‬
‫ﺍﻟﺘﺄﺧﺮ ﺃﻭ ﻋﺪﻡ ﺍﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﻋﻦ ﺍﻟﺘﻮﻗﻒ ﺍﻟﻨﻬﺎﺋﻲ ﻋﻦ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬
‫ﻣﻨﻊ ﺗﻨﻔﻴﺬ ﺇﺟﺮﺍءﺍﺕ ﺍﻟﺘﺤﺼﻴﻞ ﺍﻟﺠﺒﺮﻱ )ﻡ‪(117.‬‬
‫)ﻡ‪(108.‬‬
‫ﺍﻟﺘﺄﺧﺮ ﺃﻭ ﻋﺪﻡ ﺍﻟﺘﺒﻠﻴﻎ ﻋﻦ ﺗﺼﺮﻳﺢ ﺗﻌﺪﻳﻞ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬ ‫ﺍﻹﻏﻔﺎﻝ ﻋﻦ ﺍﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻋﻨﺪ ﺗﻌﺒﺌﺔ ﺍﻟﺘﺼﺎﺭﻳﺢ ﻟﻢ‬
‫ﺍﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻤﻜﻠﻒ )ﻡ‪(107 .‬‬ ‫ﻳﻨﺘﺞ ﻋﻨﻬﺎ ﺿﺮﻳﺒﺔ ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ )ﻡ‪(111.‬‬

‫ﻣﺠﻤﻮﻉ ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ‬ ‫ﻋﺪﻡ ﺇﺗﻤﺎﻡ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﻟﻌﻤﻠﻴﺔ ﺗﻮﻅﻴﻔﺎﺗﻬﺎ ﺍﻟﺬﺍﺗﻴﺔ )ﻡ‪(122.‬‬

‫ﻏﺮﺍﻣﺔ ﺍﻟﺘﺄﺧﻴﺮ ﻓﻲ ﺍﻟﺪﻓﻊ‬

‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺍﻹﺟﻤﺎﻟﻲ‬ ‫ﺍﻟﻔﺎﺋﺪﺓ‬ ‫ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ‬ ‫ﻏﺮﺍﻣﺔ ﺍﻟﺘﺄﺧﻴﺮ ﻓﻲ ﺍﻟﺪﻓﻊ‬ ‫ﻣﺠﻤﻮﻉ ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﺗﺴﻮﻳﺔ ﺍﻟﻐﺮﺍﻣﺎﺕ‬

‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺍﻹﺟﻤﺎﻟﻲ‬ ‫ﺍﻟﻔﺎﺋﺪﺓ‬ ‫ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ‬ ‫ﻏﺮﺍﻣﺔ ﺍﻟﺘﺄﺧﻴﺮ ﻓﻲ ﺍﻟﺪﻓﻊ ﺍﻟﻤﺨﻔﻀﺔ‬ ‫ﻣﺠﻤﻮﻉ ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ ﺍﻟﻤﺨﻔﻀﺔ‬

‫ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ ﺍﻹﺟﻤﺎﻟﻲ‪ :‬ﻓﻘﻂ ‪.................................................................................................................................................‬‬

‫ﻣﻮﻗﻊ ﺍﻹﺷﻌﺎﺭ‪ :‬ﺍﻻﺳﻢ‪..................................................................................................................:‬‬

‫ﺍﻟﺼﻔﺔ‪.................................................................................................................:‬‬

‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪............................................................:‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‪...……/.....…/......… :‬‬

‫ﺍﻟﺸﻬﺮ ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬
‫ﺇﻳﺼــــﺎﻝ‬
‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﻧﻘﺪﺍ ً‬ ‫ﻧﻘﺪﺍً‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫ﻣﺮﻛﺰ ﺍﻟﺪﻓﻊ‬
‫ﺷﻚ‬ ‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ﺍﻟﻔـــــــﺮﻉ‬
‫ﻣﺒﻠﻎ ﺍﻟﺸﻚ‬

‫ﻣـــﻦ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ﻭﺻﻠﻨــﻲ‬

‫ﻓﻘــﻂ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻘﺒﺾ ــــ ‪/‬ــــ‪/‬ــــــ ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﻋﻤﻠﻴﺔ ﺍﻟﻘﺒــــﺾ ـــــــــــــــــــــ‬
‫ﺍﻟﺸﻬﺮ ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬
‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻭﺍﻟﺨﺘــــــﻢ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ﺍﻟﻤﺼﺮﻑ ﺍﻟﻤﺴﺤﻮﺏ ﻋﻠﻴﻪ ﺍﻟﺸﻚ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﺨﺰﻳﻨﺔ‬

 ‫ﺇﺷﻌﺎﺭ ﺩﻓﻊ‬ ‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻮﺭﻳﺔ ﺍﻟﻠﺒﻨﺎﻧﻴﺔ‬
‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‬
‫ﺹ‪7‬‬ ‫ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻀﺮﻳﺒﺔ ﺍﻟﺪﺧﻞ‬ ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‪:‬‬

‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ‪................................................................................. :‬‬
‫ﺭﻗﻢ ﺗﺴﺠﻴﻞ ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻔﺘﺮﺓ ﺍﻟﻀﺮﻳﺒﻴﺔ‪ :‬ﻣﻦ …‪ ...……/....…/.....‬ﺇﻟﻰ …‪...……/....…/.....‬‬ ‫ﺍﻟﺴﻨﺔ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‪ :‬ﻣﻦ …‪ ...……/.....…/......‬ﺇﻟﻰ …‪...……/....…/.....‬‬
‫ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺮ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬ ‫ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺮ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬ ‫ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺮ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬ ‫ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺮ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬

‫ﻣﻨﻄﻘﺔ ﺍﻟﺘﻜﻠﻴﻒ‪...........................................:‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎء ﺍﻟﻤﻬﻠﺔ‪..……/..…/...… :‬‬

‫ﻣﺤﻞ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ ﺍﻟﻤﺨﺘﺎﺭ ﻟﻠﺘﺒﻠﻴﻎ‬

‫ﺣﻲ‪ ......................................:‬ﺷﺎﺭﻉ‪........................................:‬‬ ‫ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ‪ ......................................:‬ﻗﻀﺎء‪ .....................................:‬ﻣﻨﻄﻘﺔ‪...............................:‬‬
‫ﻣﺒﻨﻰ‪ ......................................:‬ﺍﻟﻄﺎﺑﻖ‪ ..................‬ﺍﻟﻤﻨﻄﻘﺔ ﺍﻟﻌﻘﺎﺭﻳﺔ‪...............................................:‬‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻌﻘﺎﺭ‪/‬ﺍﻟﻘﺴﻢ‪ ....../........:‬ﺑﻠﻮﻙ‪ .......... :‬ﻁﺮﻳﻘﺔ ﺍﻹﺷﻐﺎﻝ‪ :‬ﻣﻠﻚ ﺇﻳﺠﺎﺭ ﺍﺳﺘﺜﻤﺎﺭ ﺗﺴﺎﻣﺢ ﻫﺎﺗﻒ‪ ...../...............:‬ﻫﺎﺗﻒ‪ ..../.............:‬ﻓﺎﻛﺲ‪....../..............:‬‬
‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‪................:‬ﺹ‪.‬ﺏ‪ .‬ﺭﻗﻢ‪ .............:‬ﻣﻨﻄﻘﺔ‪ .........................:‬ﺍﻟﺒﺮﻳﺪ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ )‪.....................................................................:(e-mail‬‬
‫ﻫﺎﺗﻒ‪....../...................:‬‬ ‫ﺍﻟﺸﺨﺺ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﺘﺒﻠﻎ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪ‪ :‬ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ‪ ..............................................:‬ﺭﻗﻢ ﺗﺴﺠﻴﻠﻪ)ﻟﺪﻯ ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ(‪:‬‬

‫ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ‬
‫ﺍﻹﻏﻔﺎﻝ ﻋﻦ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺗﻘﺮﻳﺮ ﻣﻔﻮﺽ ﺍﻟﻤﺮﺍﻗﺒﺔ )ﻡ‪(112.‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺄﺧﺮ ﺃﻭ ﻋﺪﻡ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻣﺒﺎﺷﺮﺓ ﻋﻤﻞ )ﻡ‪(107.‬‬
‫ﺍﻟﺘﺄﺧﺮ ﺃﻭ ﻋﺪﻡ ﺍﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﻋﻦ ﺍﻟﺘﻮﻗﻒ ﺍﻟﻨﻬﺎﺋﻲ ﻋﻦ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬
‫ﻣﻨﻊ ﺗﻨﻔﻴﺬ ﺇﺟﺮﺍءﺍﺕ ﺍﻟﺘﺤﺼﻴﻞ ﺍﻟﺠﺒﺮﻱ )ﻡ‪(117.‬‬
‫)ﻡ‪(108.‬‬
‫ﺍﻟﺘﺄﺧﺮ ﺃﻭ ﻋﺪﻡ ﺍﻟﺘﺒﻠﻴﻎ ﻋﻦ ﺗﺼﺮﻳﺢ ﺗﻌﺪﻳﻞ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬ ‫ﺍﻹﻏﻔﺎﻝ ﻋﻦ ﺍﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻋﻨﺪ ﺗﻌﺒﺌﺔ ﺍﻟﺘﺼﺎﺭﻳﺢ ﻟﻢ‬
‫ﺍﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻤﻜﻠﻒ )ﻡ‪(107 .‬‬ ‫ﻳﻨﺘﺞ ﻋﻨﻬﺎ ﺿﺮﻳﺒﺔ ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ )ﻡ‪(111.‬‬

‫ﻣﺠﻤﻮﻉ ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ‬ ‫ﻋﺪﻡ ﺇﺗﻤﺎﻡ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﻟﻌﻤﻠﻴﺔ ﺗﻮﻅﻴﻔﺎﺗﻬﺎ ﺍﻟﺬﺍﺗﻴﺔ )ﻡ‪(122.‬‬

‫ﻏﺮﺍﻣﺔ ﺍﻟﺘﺄﺧﻴﺮ ﻓﻲ ﺍﻟﺪﻓﻊ‬

‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺍﻹﺟﻤﺎﻟﻲ‬ ‫ﺍﻟﻔﺎﺋﺪﺓ‬ ‫ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ‬ ‫ﻏﺮﺍﻣﺔ ﺍﻟﺘﺄﺧﻴﺮ ﻓﻲ ﺍﻟﺪﻓﻊ‬ ‫ﻣﺠﻤﻮﻉ ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ‬

‫ﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﺗﺴﻮﻳﺔ ﺍﻟﻐﺮﺍﻣﺎﺕ‬

‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺍﻹﺟﻤﺎﻟﻲ‬ ‫ﺍﻟﻔﺎﺋﺪﺓ‬ ‫ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ‬ ‫ﻏﺮﺍﻣﺔ ﺍﻟﺘﺄﺧﻴﺮ ﻓﻲ ﺍﻟﺪﻓﻊ ﺍﻟﻤﺨﻔﻀﺔ‬ ‫ﻣﺠﻤﻮﻉ ﻏﺮﺍﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ ﺍﻟﻤﺨﻔﻀﺔ‬

‫ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ ﺍﻹﺟﻤﺎﻟﻲ‪ :‬ﻓﻘﻂ ‪.................................................................................................................................................‬‬

‫ﻣﻮﻗﻊ ﺍﻹﺷﻌﺎﺭ‪ :‬ﺍﻻﺳﻢ‪..................................................................................................................:‬‬

‫ﺍﻟﺼﻔﺔ‪.................................................................................................................:‬‬

‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪............................................................:‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‪...……/.....…/......… :‬‬

‫ﺍﻟﺸﻬﺮ ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬
‫ﺇﻳﺼــــﺎﻝ‬
‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﻧﻘﺪﺍ ً‬ ‫ﻧﻘﺪﺍً‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫ﻣﺮﻛﺰ ﺍﻟﺪﻓﻊ‬
‫ﺷﻚ‬ ‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ﺍﻟﻔـــــــﺮﻉ‬
‫ﻣﺒﻠﻎ ﺍﻟﺸﻚ‬

‫ﻣـــﻦ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ﻭﺻﻠﻨــﻲ‬

‫ﻓﻘــﻂ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻘﺒﺾ ــــ ‪/‬ــــ‪/‬ــــــ ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﻋﻤﻠﻴﺔ ﺍﻟﻘﺒــــﺾ ـــــــــــــــــــــ‬
‫ﺍﻟﺸﻬﺮ ﺍﻟﺴﻨﺔ‬ ‫ﺍﻟﻴﻮﻡ‬
‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻭﺍﻟﺨﺘــــــﻢ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ﺍﻟﻤﺼﺮﻑ ﺍﻟﻤﺴﺤﻮﺏ ﻋﻠﻴﻪ ﺍﻟﺸﻚ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫ﻧﺴﺨﺔ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ‬