‫ﻣﺮﺟﻊ ‪RNE F 002 :‬‬

‫ﻧﺴﺨﺔ ‪1.1 :‬‬

‫ﻋﺪﺩ ﺍﻟﺼﻔﺤﺎﺕ ‪1:‬‬

‫‪IDENTIFIANT UNIQUE -‬‬ ‫اﻟﻤﻌﺮّف اﻟﻮﺣﻴﺪ‬

‫‪N° CERTIFICAT DE RÉSERVATION LE CAS ÉCHÉANT -‬‬ ‫رﻗﻢ ﺷﻬﺎدة اﻟﺤﺠﺰ ﻋﻨﺪ اﻹﻗﺘﻀﺎء‬

‫‪RIB -‬‬ ‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﺒﻨﻜﻲ‬

‫إﺳﻢ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‪Dénomination : ....................................................................................................................................................... :‬‬

‫اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ‪Représantant Légal : ......................................................................................................................................... :‬‬
‫ﻧﻮع ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﻬﻮﻳﺔ ‪Type de Pièce d’identité /‬‬
‫ﺑﻄﺎﻗﺔ ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ ‪CARTE CONSULAIRE -‬‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ إﻗﺎﻣﺔ ‪CARTE DE SÉJOUR -‬‬ ‫رﻗﻢ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ ‪PASSEPORT -‬‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺗﻌﺮﻳﻒ ‪CIN -‬‬

‫رﻗﻢ اﻟﻬﻮﻳﺔ ‪N°Identité : ..... ........................................................................................................................................ ..................... :‬‬

‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪E-mail : .................................................................................................................................................................... :‬‬

‫اﻟﻬﺎﺗﻒ اﻟﺠﻮال‪N°GSM : ....................................................................................................................................................................... :‬‬

‫إﺳﻢ و ﻟﻘﺐ اﻟﻤﻮدع‪Nom du Déposant : ......................................................................................................................................... :‬‬

‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﻫﻮﻳﺔ اﻟﻤﻮدع‪N° Identité du Déposant : .............................................................................................................. :‬‬

‫ﻫﺎم ﺟﺪا‪:‬‬
‫اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻌﻤﻴﺮ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت ﻛﺎﻣﻠﺔ ‪,‬ﺑﻜﻞ دﻗﺔ و ﺑﻮﺿﻮح و ﻛﻞ ﺑﻴﺎن ﻧﺎﻗﺺ ﻣﻮﺟﺐ ﻟﺮﻓﺾ اﻟﻄﻠﺐ‪.‬‬
‫ﻛﻞ ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻳﺘﻀﻤﻦ ﺑﻴﺎﻧﺎت ﻣﺨﺎﻟﻔﺔ ﻟﻠﻮاﻗﻊ أو ﺗﻨﻘﺼﻪ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ﻳﻌﺘﺒﺮ ﻻﻏﻴﺎ‪.‬‬
‫ﺗﻀﻤﻴﻦ اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ و اﻟﻬﺎﺗﻒ اﻟﺠﻮال وﺟﻮﺑﻲ ﺣﺘﻰ ﻧﺘﻤﻜﻦ ﻣﻦ اﻹﺗﺼﺎل ﺑﻜﻢ و إﻋﻼﻣﻜﻢ ﺑﺤﺎﻟﺔ اﻟﻤﻠﻒ‪.‬‬
‫ﻳﺘﻢ ﺗﻌﻤﻴﺮ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت ﺑﺎﻟﻠﻐﺔ اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ ﻣﻊ إﺿﺎﻓﺔ اﻟﻠﻐﺔ اﻟﻔﺮﻧﺴﻴﺔ إﺧﺘﻴﺎرﻳﺎ‬
‫ﺗﻨﻮﻳﻪ ‪ :‬ﻛﻞ ﻣﻦ ﺗﻌﻤﺪ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻣﺨﺎﻟﻒ ﻟﻠﺤﻘﻴﻘﺔ أو ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺑﻴﺎن ﻛﺎذب أو ﺗﻌﻤﺪ ﻣﺨﺎﻟﻔﺔ أﺣﻜﺎم اﻟﻔﺼﻞ ‪ 10‬ﻣﻦ اﻟﻘﺎﻧﻮن ﻋﺪد‬
‫‪ 52‬ﻟﺴﻨﺔ ‪ 2018‬ﻗﺼﺪ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ أو اﻟﺘﻨﻘﻴﺢ أو اﻟﺘﺸﻄﻴﺐ أو إﺗﻤﺎم ﺑﻴﺎﻧﺎت ﻣﻨﻘﻮﺻﺔ ﻳﻌﺮض ﻧﻔﺴﻪ ﻟﻠﻌﻘﻮﺑﺎت اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ‬
‫ﺑﺎﻟﻔﺼﻞ ‪ 55‬ﻣﻦ ﻧﻔﺲ اﻟﻘﺎﻧﻮن‪.‬‬

‫أﺻﺮح ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮف أﻧﻲ ﺗﺤﻘﻘﺖ ﻣﻦ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت و اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺮﻓﻘﺔ ﻣﻮﺿﻮع اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ و أﺷﻬﺪ ﺑﺼﺤﺘﻬﺎ‬

‫إﻣﻀﺎء اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ‬

‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ ‪........ / ..... / .... :‬‬ ‫أو ﻣﻦ ﻳﻨﻮﺑﻪ ﺑﺘﻮﻛﻴﻞ‬

‫‪1/1‬‬

‫‪N°1 Rue Abou Abbas Al Kasantini Cité Olympique, BP 66 - Tunis 1003 - Tunisie‬‬ ‫‪+216 70 248 170‬‬ ‫‪contact@registre-entreprises.tn‬‬
‫ﻋـﺪد ‪ 1‬ﻧـﻬـﺞ اﺑﻮ اﻟـﻌﺒﺎس اﻟﻘـﺴﻨـﻄﻴﻨﻲ اﻟﺤﻲ اﻻوﻟﻤﺒﻲ‪ ،‬ص‪.‬ب ‪ - 66‬ﺗﻮﻧﺲ ‪ - 1003‬ﺗﻮﻧﺲ‬ ‫‪+216 70 248 172‬‬ ‫‪www.registre-entreprises.tn‬‬