‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻮﺭﻳﺔ ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮﻳﺔ ﺍﻟﺪﻳﻤﻘﺮﺍﻃﻴﺔ ﺍﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﻟﻮﻻﻳﺔ ﺗﻴﺎﺭﺕ‬
‫ﻃﻠﺐ ﺗﺤﻮﻳﻞ ﺗﻠﻤﻴﺬ)ﺓ( ﻣﻦ ﻣؤﺳﺴﺔ ﺇﻟﻰ ﺃﺧﺮﻯ ‪:‬‬
‫‪1101214010260800‬‬

‫‪ /1‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﺘﻠﻤﻴﺬ)ﺓ(‬

‫ﺳﺒﺐ ﺍﻟﺘﺤﻮﻳﻞ‬ ‫ﺍﻟﻘﺴﻢ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﻲ‬ ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﻭ ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬ ‫ﺍﻟﻠﻘﺐ ﻭ ﺍﻻﺳﻢ‬
‫ﺗﻐﻴﻴﺮ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﺛﺎﻟﺜﺔ ﺇﺑﺘﺪﺍﺋﻲ ‪2‬‬ ‫‪ 2012-04-01‬ﺑــ‪ :‬ﺗﻴﺎﺭﺕ‬ ‫ﻋﻨﺴﻲ ﺗﺴﻨﻴﻢ‬

‫‪ /2‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻤؤﺳﺴﺘﻲ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ‬

‫ﺍﻟﻮﻻﻳﺔ‬ ‫ﺇﺳﻢ ﻭﻋﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻤؤﺳﺴﺔ ﺍﻷﺻﻠﻴﺔ ﺍﻟﺒﻠﺪﻳﺔ ‪ /‬ﺍﻟﺪﺍﺋﺮﺓ‬ ‫ﺍﻟﻮﻻﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺒﻠﺪﻳﺔ ‪ /‬ﺍﻟﺪﺍﺋﺮﺓ‬ ‫ﺇﺳﻢ ﻭﻋﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻤؤﺳﺴﺔ‬
‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻘﺒﻠﺔ‬
‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﻟﻮﻻﻳﺔ ﺗﻴﺎﺭﺕ‬ ‫ﺗﻴﺎﺭﺕ‬ ‫ﺇﺑﺘﺪﺍﺋﻴﺔ ﻟﺰﺭﻕ ﺑﻠﺒﻴﺔ‬ ‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﻟﻮﻻﻳﺔ ﺗﻴﺎﺭﺕ‬ ‫ﺍﻟﺴﻮﻗﺮ‬ ‫ﺇﺑﺘﺪﺍﺋﻴﺔ ﻗﺪﺍﺵ ﻗﻤﺎﺭﻱ‬

‫ﺣﺮﺭ ﺑــ ‪ :‬ﺍﻟﺴﻮﻗﺮ ﻓﻲ ‪ 2021-09-25 :‬ﺇﺳﻢ ﻭ ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻮﻟﻲ ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ ‪.................................... :‬‬
‫‪ /3‬ﺇﺛﺒﺎﺕ ﺍﻟﺘﺤﻮﻳﻞ‬
‫ﺗﺄﺷﻴﺮﺓ ﺍﻟﻤﻮﺍﻓﻘﺔ ﻟﻤﺪﻳﺮ)ﺓ( ﺍﻟﻤؤﺳﺴﺔ ﺍﻷﺻﻠﻴﺔ‬ ‫ﺗﺄﺷﻴﺮﺓ ﺍﻟﻤﻮﺍﻓﻘﺔ ﻟﻤﺪﻳﺮ)ﺓ( ﺍﻟﻤؤﺳﺴﺔ ﺍﻟﻤﺴﺘﻘﺒﻠﺔ‬
‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ‪2021-09-25:‬‬
‫ﺍﻟﺨﺘﻢ‬ ‫ﺍﻟﺨﺘﻢ‬
‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬

‫‪-‬ﻳﻤﻸ ﺍﻟﻘﺴﻤﺎﻥ ‪ 1‬ﻭ ‪ 2‬ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ﺍﻟﻮﻟﻲ ﺃﻭ ﺍﻟﻮﺻﻲ ﺍﻟﺸﺮﻋﻴﻮ ﻳﻤﻸ ﺍﻟﻘﺴﻢ ‪ 3‬ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ﻣﺪﻳﺮﻱ ﺍﻟﻤؤﺳﺴﺘﻴﻦ‪.‬‬
‫‪ -‬ﻳﺮﻓﻖ ﻣﻠﻒ ﺍﻟﺘﺤﻮﻳﻞ ﺑﻬﺬﺍ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﺍﻟﻤؤﺷﺮ ﻋﻠﻴﻪ ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ﺍﻟﻤﺪﻳﺮﻳﻦ‪ ،‬ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻠﻘﺮﺍﺭ ﺍﻟﻮﺯﺍﺭﻱ ﺭﻗﻢ ‪ 243 :‬ﺍﻟﻤؤﺭﺥ ﻓﻲ ‪ 15‬ﺟﻮﺍﻥ ‪ 2015‬ﺍﻟﻤﺘﻀﻤﻦ ﺷﺮﻭﻁ ﻭ ﻛﻴﻔﻴﺎﺕ ﺗﺤﻮﻳﻞ ﺍﻟﺘﻼﻣﻴﺬ‪.‬‬
‫‪ -‬ﻳﻨﺠﺰ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﻓﻲ ﻧﺴﺨﺘﻴﻦ ﻭ ﻳﻌﺮﺽ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤؤﺳﺴﺔ ﺍﻟﻤﺴﺘﻘﺒﻠﺔ ﺃﻭﻻ‪ ،‬ﺗﺤﺘﻔﻆ ﺍﻟﻤؤﺳﺴﺔ ﺍﻷﺻﻠﻴﺔ ﺑﻨﺴﺨﺔ ﻭ ﺗﻌﺎﺩ ﺍﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﻤؤﺳﺴﺔ ﺍﻟﻤﺴﺘﻘﺒﻠﺔ ﻹﺗﻤﺎﻡ ﺇﺟﺮﺍءﺍﺕ ﺍﻟﺘﺤﻮﻳﻞ‪.‬‬

‫)‪Powered by TCPDF (www.tcpdf.org‬‬