‫إ ﺷ ﻌﺎ ر أ ﺟﻴ ﺮ ﺣﻠ ﻮ ل اﻟ ﻤ ﻮا ر د‬

‫اﻟﺒ ﺸ ﺮﻳ ﺔ‬

‫ﻧ ﺸ ﻌ ﺮ ﻛ ﻢ أﻧ ﻪ ﺗ ﻢ اﻟﺘ ﻌﺎ ﻗ ﺪ ﻣ ﻦ ﻗﺒ ﻠﻨﺎ ﻛ ﺠ ﻬ ﺔ ﻣ ﻘ ﺪ ﻣ ﺔ ﻟ ﻠ ﺨ ﺪ ﻣ ﺔ ﻣ ﻊ اﻟ ﺠ ﻬ ﺔ اﻟ ﻤ ﺴﺘ ﻔﻴ ﺪ ة ﻣ ﻦ اﻟ ﺨ ﺪ ﻣ ﺔ ﺣ ﺴ ﺐ اﻟ ﻤ ﻌ ﻠ ﻮ ﻣﺎ ت اﻟ ﻤﺒﻴﻨ ﺔ أ دﻧﺎ ه‪،‬‬

‫وﻟ ﺬﻟ ﻚ ﺗ ﻢ ﺗ ﺴ ﺠﻴ ﻞ ﻣ ﻌ ﻠ ﻮ ﻣﺎ ت اﻟ ﻌ ﻘ ﺪ ﻟﺘ ﻜ ﻮ ن ﺑ ﺤ ﻮ ز ة اﻟ ﻌﺎ ﻣ ﻞ ﻹﺛﺒﺎ ت ﻋ ﺪ م ﻣ ﺨﺎﻟ ﻔﺘ ﻪ ﻟﻨ ﻈﺎ م اﻟ ﻌ ﻤ ﻞ وﻟﺘ ﻘ ﺪﻳ ﻤ ﻬﺎ إﻟ ﻰ ﻣ ﻦ ﻳ ﻬ ﻤ ﻪ ا ﻷ ﻣ ﺮ‬
‫ﻣ ﻦ ا ﻟ ﺠ ﻬ ﺎ ت ا ﻟ ﻤ ﺨ ﺘ ﺼ ﺔ ﻋ ﻨ ﺪ ﻃ ﻠ ﺒ ﻬ ﺎ ﻟ ﻠ ﺘ ﺤ ﻘ ﻖ ﻣ ﻦ ﺻ ﺤ ﺔ ﺗ ﻮا ﺟ ﺪ ه ﻓ ﻲ ﻣ ﻜ ﺎ ن ﺗ ﻘ ﺪ ﻳ ﻢ ا ﻟ ﺨ ﺪ ﻣ ﺔ‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻌﺎﻣﻞ ‪Laborer Information‬‬

‫اﻟ ﻤ ﻬﻨ ﺔ‬ ‫‪KAMELESHWAR‬‬ ‫ا ﺳ ﻢ اﻟ ﻌﺎ ﻣ ﻞ‬
‫ﻋﺎ ﻣ ﻞ ﻋﺎد ي‬
‫‪Occupation‬‬ ‫‪CHAUDHARY‬‬ ‫‪Laborer Name‬‬

‫اﻟ ﺠﻨ ﺴﻴ ﺔ‬ ‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﻬ ﻮﻳ ﺔ ‪ /‬ا ﻹ ﻗﺎ ﻣ ﺔ‬
‫ﻧﻴﺒﺎﻟ ﻲ‬ ‫‪2538158417‬‬
‫‪Nationality‬‬ ‫‪ID Number‬‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت ﻣﻘﺪم اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪Provider Information‬‬

‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﻤ ﻨ ﺸﺄ ة ﻓ ﻲ و زا ر ة‬
‫اﻟ ﻤ ﻮا ر د اﻟ ﺒ ﺸ ﺮﻳ ﺔ و اﻟ ﺘ ﻨ ﻤ ﻴ ﺔ‬ ‫ﺷ ﺮ ﻛ ﺔ ﻋ ﺒ ﺪاﻟ ﻤ ﺠ ﻴ ﺪ ﻋ ﺒ ﺪاﻟ ﺮ ﺣ ﻤ ﻦ‬ ‫اﻟ ﻤﻨ ﺸﺄ ة اﻟ ﻤ ﻘ ﺪ ﻣ ﺔ ﻟﻠ ﺨ ﺪ ﻣ ﺔ‬
‫‪1-378268‬‬
‫ا ﻹ ﺟﺘ ﻤﺎ ﻋﻴ ﺔ‬ ‫اﻟ ﺠ ﺮﻳ ﺴ ﻲ ﻟ ﻼ ﺳ ﺘ ﻘ ﺪا م‬ ‫‪Provider Establishment‬‬
‫‪Establishment Number‬‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ ﻣﻦ اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪Beneficiary Information‬‬

‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﻤ ﻨ ﺸﺄ ة ﻓ ﻲ و زا ر ة‬ ‫اﻟ ﻤﻨ ﺸﺄ ة اﻟ ﻤ ﺴﺘ ﻔﻴ ﺪ ة ﻣ ﻦ‬
‫اﻟ ﻤ ﻮا ر د اﻟ ﺒ ﺸ ﺮﻳ ﺔ و اﻟ ﺘ ﻨ ﻤ ﻴ ﺔ‬ ‫ﻣ ﺆ ﺳ ﺴ ﺔ اﻟ ﺨ ﻄ ﻮ ط ا ﻻﻧ ﺸﺎﺋ ﻴ ﺔ‬ ‫اﻟ ﺨ ﺪ ﻣ ﺔ‬
‫‪1-2758654‬‬
‫ا ﻹ ﺟﺘ ﻤﺎ ﻋﻴ ﺔ‬ ‫ﻟﻠ ﻤ ﻘﺎ و ﻻ ت‬ ‫‪Beneficiary‬‬
‫‪Establishment Number‬‬ ‫‪Establishment‬‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ‪Permit Information‬‬

‫ﺗﺎ رﻳ ﺦ ﻧ ﻬﺎﻳ ﺔ اﻟ ﺘ ﺼ ﺮﻳ ﺢ‬ ‫ﺗﺎ رﻳ ﺦ ﺑ ﺪاﻳ ﺔ اﻟ ﺘ ﺼ ﺮﻳ ﺢ‬

‫‪2023-10-14‬‬ ‫‪2023-09-17‬‬
‫‪Permit End Date‬‬ ‫‪Permit Start Date‬‬

‫إ ﻗ ﺮا را ت‬

‫أﻗﺮ أﻧﺎ اﻟﻤﻨﺸﺄة اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﻟﻠﺨﺪﻣﺔ واﻟﻤﻮﺿﺤﺔ ﺑﻴﺎﻧﺎﺗﻲ أﻋﻼه وأﺗﻌﻬﺪ ب‪:‬‬

‫إ ن ا ﻟ ﻌ ﺎ ﻣ ﻞ ﺣ ﺎ ﻣ ﻞ ﻫ ﺬا ا ﻟ ﺘ ﺼ ﺮﻳ ﺢ ﺑ ﺤ ﻤ ﻠ ﻪ ﻟ ﻪ ﻳ ﻘ ﺮ وﻳ ﺘ ﻌ ﻬ ﺪ ﺑ ﺄ ن ا ﻟ ﺒ ﻴ ﺎﻧ ﺎ ت ا ﻟ ﻤ ﺪ وﻧ ﺔ ﻓ ﻴ ﻪ ﺻ ﺤ ﻴ ﺤ ﺔ ﻋ ﻠ ﻰ ﻣ ﺴ ﺆ و ﻟ ﻴ ﺘ ﻪ ا ﻟ ﺸ ﺨ ﺼ ﻴ ﺔ‪ ،‬وأﻧ ﻪ ﻳ ﻌ ﻤ ﻞ ﻟ ﺪ ى ا ﻟ ﻤ ﻨ ﺸ ﺄ ة و ﻟ ﺤ ﺴ ﺎﺑ ﻬ ﺎ‪ ،‬ﺑ ﻤ ﻮ ﺟ ﺐ‬
‫ر ﺧ ﺼ ﺔ إ ﻗ ﺎ ﻣ ﺔ ﺳ ﺎ رﻳ ﺔ ا ﻟ ﻤ ﻔ ﻌ ﻮ ل ‪ .‬وأﺗ ﺤ ﻤ ﻞ أ ي ﺗ ﺒ ﻌ ﺎ ت ﻗ ﺎﻧ ﻮﻧ ﻴ ﺔ أ و ﻏ ﺮا ﻣ ﺎ ت ﺗ ﺘ ﺮﺗ ﺐ ﻋ ﻠ ﻰ ﺧ ﻼ ف ا ﻟ ﻤ ﺬ ﻛ ﻮ ر أ ﻋ ﻼ ه ‪.‬‬

‫ا ﻻ ﻟ ﺘ ﺰا م وا ﻟ ﺘ ﻘ ﻴ ﺪ ﺑ ﺄﻧ ﻈ ﻤ ﺔ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ وا ﻟ ﻌ ﻤ ﺎ ل وأ ي أﻧ ﻈ ﻤ ﺔ و ﻟ ﻮاﺋ ﺢ و ﻗ ﺮا را ت أ ﺧ ﺮ ى ذا ت ﻋ ﻼ ﻗ ﺔ ‪.‬‬

‫أ ن ا ﻟ ﻤ ﻮ ﻗ ﻊ ا ﻹ ﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻲ ا ﻟ ﺨ ﺎ ص ﺑ ﺄ ﺟ ﻴ ﺮ ﺣ ﻠ ﻮ ل ا ﻟ ﻤ ﻮا ر د ا ﻟ ﺒ ﺸ ﺮﻳ ﺔ أ و ا ﻟ ﻘ ﺎﺋ ﻤ ﻴ ﻦ ﻋ ﻠ ﻴ ﻪ ﻋ ﺒ ﺎ ر ة ﻋ ﻦ و ﺳ ﻴ ﻂ إ ﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻲ ﻣ ﺎ ﺑ ﻴ ﻦ ا ﻟ ﺒ ﺎ ﺣ ﺜ ﻴ ﻦ ﻋ ﻦ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ وأ ﺻ ﺤ ﺎ ب ا ﻷ ﻋ ﻤ ﺎ ل ﻓ ﻘ ﻂ‬
‫وﺑ ﺪ و ن أ ي ا ﻟ ﺘ ﺰا م ﻗ ﺎﻧ ﻮﻧ ﻲ أ و ﻏ ﻴ ﺮ ه ﻋ ﻠ ﻰ ا ﻟ ﻘ ﺎﺋ ﻤ ﻴ ﻦ ﻋ ﻠ ﻰ ﻣ ﻮ ﻗ ﻊ أ ﺟ ﻴ ﺮ ‪.‬‬

‫أي ﺗﻌﺪﻳﻞ أو ﻛﺸﻂ ﻓﻲ ﻫﺬا اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﻳﺠﻌﻠﻪ ﻻﻏﻴﺎ ً‪.‬‬

‫* ﺧ ﺪ ﻣ ﺔ ﻣ ﻌﺘ ﻤ ﺪ ة ﻣ ﻦ و زا ر ة اﻟ ﻤ ﻮا ر د اﻟﺒ ﺸ ﺮﻳ ﺔ و اﻟﺘﻨ ﻤﻴ ﺔ ا ﻹ ﺟﺘ ﻤﺎ ﻋﻴ ﺔ*‬