‫ﻧﻤﻮذج اﻟﺘﻮاﻗﻴﻊ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪة ﻟﻠﺠﻬﺔ اﻟﻤﺘﻌﺎﻗﺪة‬

‫رﻗﻢ اﻟﺤﺴﺎب‬ ‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﻫـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬

‫رﻗﻢ اﻟﺠﻬﺔ ﻋﻠﻰ ﻧﻈﺎم‬ ‫اﺳﻢ اﻟﺠﻬﺔ اﻟﻤﺘﻌﺎﻗﺪة‬

‫اﻟﺮواﺗﺐ ﺑﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﻨﻘﺪ‬
‫إﻟﻰ‪/‬ﻣﺼﺮف اﻹﻧﻤﺎء‬
‫ﹰ‬ ‫ﹰ‬
‫ﺗﻨﻔﻴﺬا ﻟﻠﻔﻘﺮة )‪ (٨٫٤‬ﻣﻦ "اﺗﻔﺎﻗﻴﺔ ﺻﺮف ﻣﺴﺘﺤﻘﺎت ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﺒﻄﺎﻗﺎت ﻣﺴﺒﻘﺔ اﻟﺪﻓﻊ"‪ ،‬ﻧﻔﻴﺪﻛﻢ ﺑﺄﺳﻤﺎء وﺗﻮاﻗﻴﻊ اﻷﺷﺨﺎص اﻟﻤﻔﻮﺿﻴﻦ ﻣﻦ ﻗﺒﻠﻨﺎ ﺑﺎﻟﺘﻮﻗﻴﻊ اﺑﺘﺪاء ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺨﻪ‪،‬‬
‫ﹰ‬ ‫ﹰ‬
‫وﻓﻘﺎ ﻟﻠﺠﺪاول واﻟﺼﻼﺣﻴﺎت اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ‪ ،‬ﻋﻠﻤﺎ ﺑﺄﻧﻨﺎ ﻧﺘﺤﻤﻞ اﻟﻤﺴﺌﻮﻟﻴﺔ ﻛﺎﻣﻠﺔ ﻋﻦ ﺗﻮﻗﻴﻌﺎت اﻟﻤﻔﻮﺿﻴﻦ أدﻧﺎه‪:‬‬

‫اﻟﻤﻔﻮض ﺑﺎﻟﻤﺼﺎدﻗﺔ ﻋﻠﻰ ﻧﻤﺎذج ﻓﺘﺢ اﻟﺤﺴﺎﺑﺎت وﻃﻠﺒﺎت إﺻﺪار وإﻋﺎدة إﺻﺪار اﻟﺒﻄﺎﻗﺎت واﻷرﻗﺎم اﻟﺴﺮﻳﺔ ﻟﻤﻨﺴﻮﺑﻴﻨﺎ‪:‬‬ ‫‪01‬‬
‫ﺗﻮﻗﻴﻌﻪ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ‬ ‫ﺻﻔﺘﻪ‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﻔﻮض‬ ‫م‬

‫اﻟﻤﻔﻮض ﺑﺎﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋﻠﻰ اﻟﺤﺴﺎب ﻣﻦ اﻟﺠﻬﺔ اﻟﻤﺘﻌﺎﻗﺪة‬

‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬

‫اﻟﺨﺘﻢ اﻟﺮﺳﻤﻲ ﻟﻠﺠﻬﺔ‬ ‫اﻟﺼﻔﺤﺔ‬

‫اﻟﻤﻔﻮض ﺑﺈرﺳﺎل اﻟﻤﻠﻔﺎت اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻴﺔ اﻟﻤﺘﻀﻤﻨﺔ ﺑﻴﺎﻧﺎت ﻃﻠﺒﺎت اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﻤﺼﺮﻓﻴﺔ ﻟﻤﻨﺴﻮﺑﻲ اﻟﺠﻬﺔ اﻟﻤﺘﻌﺎﻗﺪة‪ ،‬ﻣﺜﻞ‪" :‬ﻃﻠﺒﺎت ﻓﺘﺢ اﻟﺤﺴﺎﺑﺎت اﻟﻤﺼﺮﻓﻴﺔ‪ ،‬إﺻﺪار‪/‬‬
‫إﻋﺎدة اﺻﺪار اﻟﺒﻄﺎﻗﺎت واﻷرﻗﺎم اﻟﺴﺮﻳﺔ‪ ,‬وﻓﺘﺢ ﻣﻠﻔﺎت اﻟﺮواﺗﺐ‪ ،‬وﻏﻴﺮﻫﺎ"‪ ،‬وﺑﺘﺸﻐﻴﻞ ﻧﻈﺎم ﺗﺤﻤﻴﻞ اﻟﺮواﺗﺐ‪:‬‬ ‫‪02‬‬

‫ﺑﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻌﻪ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ‬ ‫ﺻﻔﺘﻪ‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﻔﻮض‬ ‫م‬

‫اﻟﻤﻔﻮض ﺑﺎﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋﻠﻰ اﻟﺤﺴﺎب ﻣﻦ اﻟﺠﻬﺔ اﻟﻤﺘﻌﺎﻗﺪة‬

‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬

‫اﻟﺨﺘﻢ اﻟﺮﺳﻤﻲ ﻟﻠﺠﻬﺔ‬ ‫اﻟﺼﻔﺔ‬

‫اﻟﻤﻔﻮض ﺑﺘﺴﻠﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺎت وﺗﺴﻠﻴﻤﻬﺎ ﻟﻠﻤﺴﺘﻔﻴﺪﻳﻦ ﺣﺎﻣﻠﻲ اﻟﺒﻄﺎﻗﺎت واﻟﻤﺼﺎدﻗﺔ ﻋﻠﻰ ﺗﻮﻗﻴﻌﺎﺗﻬﻢ‪:‬‬ ‫‪03‬‬
‫ﻧﻤﻮذج اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﻔﻮض‬
‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ واﻟﺘﺤﻮﻳﻠﺔ‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺠﻮال‬

‫رﻗﻢ اﻟﻤﺒﻨﻲ‬ ‫اﻹﻳﻤﻴﻞ‬

‫أﻗﺮب ﻣﻌﻠﻢ ﻟﻠﻤﻮﻗﻊ‬ ‫اﻟﺸﺎرع‬

‫اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ واﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫اﻟﺤﻲ‬

‫اﻟﻤﻔﻮض ﺑﺎﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋﻠﻰ اﻟﺤﺴﺎب ﻣﻦ اﻟﺠﻬﺔ اﻟﻤﺘﻌﺎﻗﺪة‬

‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬

‫اﻟﺨﺘﻢ اﻟﺮﺳﻤﻲ ﻟﻠﺠﻬﺔ‬ ‫اﻟﺼﻔﺔ‬

‫‪0.00.0.760‬‬
 ‫اﻟﻤﻔﻮض ﺑﺘﺴﻠﻢ اﻷرﻗﺎم اﻟﺴﺮﻳﺔ ﻟﻠﺒﻄﺎﻗﺎت ﻣﺴﺒﻘﺔ اﻟﺪﻓﻊ وﺗﺴﻠﻴﻤﻬﺎ ﻟﻠﻤﺴﺘﻔﻴﺪﻳﻦ واﻟﻤﺼﺎدﻗﺔ ﻋﻠﻰ ﺗﻮﻗﻴﻌﺎﺗﻬﻢ‪:‬‬ ‫‪04‬‬
‫ﻧﻤﻮذج اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﻔﻮض‬
‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ واﻟﺘﺤﻮﻳﻠﺔ‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺠﻮال‬

‫رﻗﻢ اﻟﻤﺒﻨﻲ‬ ‫اﻹﻳﻤﻴﻞ‬

‫أﻗﺮب ﻣﻌﻠﻢ ﻟﻠﻤﻮﻗﻊ‬ ‫اﻟﺸﺎرع‬

‫اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ واﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫اﻟﺤﻲ‬

‫اﻟﻤﻔﻮض ﺑﺎﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋﻠﻰ اﻟﺤﺴﺎب ﻣﻦ اﻟﺠﻬﺔ اﻟﻤﺘﻌﺎﻗﺪة‬

‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬

‫اﻟﺨﺘﻢ اﻟﺮﺳﻤﻲ ﻟﻠﺠﻬﺔ‬ ‫اﻟﺼﻔﺔ‬

‫اﻟﺨﺘﻢ اﻟﺮﺳﻤﻲ‬
‫ﻟﻠﺠﻬﺔ‬ ‫اﻟﺸﺨﺺ اﻟﻤﻔﻮض‬ ‫اﻟﻤﻮﻇﻒ اﻟﻤﺨﺘﺺ‬

‫ﻻﺳﺘﺨﺪام اﻟﻤﺼﺮف )اﻟﻔﺮع‪ /‬اﻟﻤﺒﻴﻌﺎت(‬

‫ﻧﺆﻛﺪ ﻋﻠﻰ ﻣﻄﺎﺑﻘﺘﻨﺎ ﻟﻠﺘﻮاﻗﻴﻊ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪة ﻟﻠﺠﻬﺔ اﻟﻤﺘﻌﺎﻗﺪة‪:‬‬

‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﻮﻇﻒ اﻟﻤﺨﺘﺺ‬

‫‪0.00.0.760‬‬