‫محضر استالم سيارة‬

‫بيانات المركبة‬
‫رقــم الهيــكل‬ ‫رقم اللوحة‬
‫الطـــــــــــراز‬ ‫المــــــاركة‬
‫سنــة الصـنع‬ ‫اللـــــــــون‬
‫عداد الخروج‬ ‫المــــــــالك‬
‫بيانات المستخدم‬
‫رقم الهوية‬ ‫االســــــــــــم‬
‫انتـــــهائها‬ ‫نوع الرخصة‬
‫قائمة الفحص‬
‫مستندات المركبة‬ ‫‪‬‬ ‫م‬
‫االستمارة األصلية‬ ‫‪1‬‬
‫التأمين‬ ‫‪2‬‬
‫تفويض القيادة‬ ‫‪3‬‬
‫الفحص الدوري‬ ‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫مالحظات أخرى‪..............................................................................................:‬‬ ‫مرفقـات المركبة‬ ‫‪‬‬ ‫م‬
‫‪...................................................................................................................‬‬ ‫المساحات وأذرعتها‬ ‫‪1‬‬
‫‪...................................................................................................................‬‬ ‫المرايا الجانبية‬ ‫‪2‬‬
‫مرآة السائق‬ ‫‪3‬‬
‫إقرار استالم المركبة‬ ‫النور الداخلي‬ ‫‪4‬‬
‫أقر أنا ال واردة بيان اتي أعاله ب أنني اس تلمت المركبة ال واردة بياناتها أعاله من الش ركة‬ ‫فرش الدواسات‬ ‫‪5‬‬
‫الس تخدامها في أغ راض العمل وأتعهد بالمحافظة عليها وعلى ملحقاتها بحالة جي دة‬ ‫واقيات الشمس‬ ‫‪6‬‬
‫الراديو والمسجل‬ ‫‪7‬‬
‫واستخدامها أثناء الدوام اليومي وألغراض العمل‪ ،‬واالهتمام بصيانتها الدورية‪.‬‬
‫الهوائي‬ ‫‪8‬‬
‫وفي حالة ح دوث أي مش كالت أن أبلغ اإلدارة ف وراً كما أقر بمس ئوليتي عن أي تلفي ات‬ ‫البطاريات‬ ‫‪9‬‬
‫تح دث للس يارة نتيجة س وء االس تخدام أو ع دم العناي ة‪ .‬وبع دم تس ليم الس يارة ألي ش خص‬ ‫إطار احتياطي‬ ‫‪10‬‬
‫آخر أو السماح له باستخدام السيارة وأن أسلم السيارة على الحالة التي استلمتها عليها فور‬ ‫رافعة‬ ‫‪11‬‬
‫طلب اإلدارة ذلك وأن أراعي في اس تخدامها الق وانين وأنظمة العمل المعم ول بها في‬ ‫مفتاح عجل‬ ‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫المملكة العربية السعودية‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫توقيعه‬ ‫مسئول الحركة‬ ‫توقيع المستلم‬ ‫تاريخ االستالم‬ ‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬