‫محضر استالم سيارة‬

‫بيانات المركبة‬
‫رقــم الهيــكل‬ ‫رقم اللوحة‬
‫الطـــــــــــراز‬ ‫المــــــاركة‬
‫سنــة الصـنع‬ ‫اللـــــــــون‬
‫عداد الخروج‬ ‫المــــــــالك‬
‫بيانات المستخدم‬
‫رقم الهوية‬ ‫االســــــــــــم‬
‫انتـــــهائها‬ ‫نوع الرخصة‬
‫قائمة الفحص‬
‫‪ ‬مستندات المركبة‬ ‫م‬
‫االستمارة األصلية‬ ‫‪1‬‬
‫التأمين‬ ‫‪2‬‬
‫تفويض القيادة‬ ‫‪3‬‬
‫الفحص الدوري‬ ‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪ ‬مرفقـات المركبة‬ ‫م‬
‫مالحظات أخرى‪..............................................................................................:‬‬ ‫المساحات وأذرعتها‬ ‫‪1‬‬
‫‪...................................................................................................................‬‬ ‫المرايا الجانبية‬ ‫‪2‬‬
‫‪...................................................................................................................‬‬ ‫مرآة السائق‬ ‫‪3‬‬
‫إقرار استالم المركبة‬ ‫النور الداخلي‬ ‫‪4‬‬
‫أقر أان الواردة بياانيت أعاله أبنين استلمت املركبة الواردة بياانهتا أعاله من الشركة الستخدامها‬ ‫فرش الدواسات‬ ‫‪5‬‬
‫يف أغراض العمل وأتعهد ابحملافظة عليها وعلى ملحقاهتا حبالة جيدة واستخدامها أثناء الدوام‬ ‫واقيات الشمس‬ ‫‪6‬‬
‫الراديو والمسجل‬ ‫‪7‬‬
‫اليومي وألغراض العمل‪ ،‬واالهتمام بصيانتها الدورية‪.‬‬ ‫الهوائي‬ ‫‪8‬‬
‫ويف حالة حدوث أي مشكالت أن أبلغ اإلدارة فوراً كما أقر مبسئولييت عن أي تلفيات حتدث‬ ‫البطاريات‬ ‫‪9‬‬
‫للسيارة نتيجة سوء االستخدام أو عدم العناية‪ .‬وبعدم تسليم السيارة ألي شخص آخر أو‬ ‫إطار احتياطي‬ ‫‪10‬‬
‫السماح له ابستخدام السيارة وأن أسلم السيارة على احلالة اليت استلمتها عليها فور طلب‬ ‫رافعة‬ ‫‪11‬‬
‫اإلدارة ذلك وأن أراعي يف استخدامها القوانني وأنظمة العمل املعمول هبا يف اململكة العربية‬ ‫مفتاح عجل‬ ‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫السعودية‪.‬‬ ‫‪14‬‬
‫توقيعه‬ ‫مسئول الحركة‬ ‫توقيع المستلم‬ ‫تاريخ االستالم‬ ‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬