‫شركة رمانة الخير التجارية‬

‫س‪.‬ت‪5950122567 :‬‬

‫‪ 2022 / /‬م‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫محضر استالم سيارات‬

‫بيانات المستلم‬
‫الجنســــــــية‬ ‫االســــــــــم‬
‫تاريخ اإلصدار‬ ‫رقم الهوية‬

‫بيانات المركبة‬

‫الطـــــــــــراز‬ ‫أرقام اللوحات‬

‫سنــة الصـنع‬ ‫المــــــاركة‬

‫اللـــــــــون‬
 ‫مستندات المركبة‬ ‫‪‬‬

‫االستمارة األصلية‬

‫التأمين‬

‫تفويض القيادة‬

‫الفحص الدوري‬

‫مالحظات أخرى‪.............................................................................................. :‬‬

‫‪...................................................................................................................‬‬
‫مرفقـات المركبة‬ ‫‪‬‬
‫‪...................................................................................................................‬‬
‫المساحات وأذرعتها‬

‫المرايا الجانبية‬

‫مرآة السائق‬

‫إقرار استالم المركبة‬ ‫النور الداخلي‬

‫فرش الدواسات‬

‫‪ 2022 /‬في تمام الساعة ‪ ................‬أقر أنا الواردة في الجدول‬ ‫في يوم األحد الموافق ‪/‬‬ ‫واقيات الشمس‬

‫المرفق ك‪ ،.................‬بأنني استلمت المركبة الواردة بياناتها أعاله من شركة ‪...............‬‬ ‫الراديو والمسجل‬
‫التجارية رقم سجل ‪ ..........................‬ممثلة بمديرها األخ‪ ،................... /‬بحالة سليمة‬ ‫الهوائي‬
‫العمل وأتعهد بالمحافظة‬ ‫وجيدة مطابقة للمالحظات المذكورة أعاله‪ ،‬الستتتتتتتتخدامها في أعرا‬ ‫البطاريات‬
‫‪2022 /‬‬ ‫عليها وعلى ملحقاتها ابتداء من تاريخ ‪/‬‬ ‫إطار احتياطي‬

‫كما أقر بمسئوليتي عن أي تلفيات تحدث للسيارة نتيجة سوء االستخدام أو عدم العناية أو‬ ‫رافعة‬
‫اإلهمال بموجب هذا اإلقرار‪.‬‬ ‫مفتاح عجل‬

‫توقيع اإلدارة‬ ‫المسلم‬ ‫توقيع المستلم‬ ‫تاريخ التسليم‬