‫المملكة العربية السعودية‬

‫وزارة الدفاع‬

‫نموذج )فتح‪/‬تجديد ملف طبي( لمنسوبي وزارة الدفاع‬

‫تاريخ الطلب‪ ١٤٤ / / :‬هـ‬ ‫رقم الملف الطبي‪..........................:‬‬ ‫تجديد‬ ‫فتح‬
‫ﻋﺒﺪاﻟﻌﺰﻳﺰ ﺳﺮاج ﻋﻤﺮ ﻓﺮﺣﺎن‬
‫‪......................................................................................................‬‬ ‫اﻻسم حسب الهوية الوطنية‪:‬‬
‫‪ 1417/6/17‬ﻣﻜﺔ اﳌﻜﺮﻣﺔ‬
‫الجنسية‪..............................:‬‬ ‫‪..........................................................‬‬ ‫تاريخ ومكان الميﻼد‪:‬‬

‫‪١٠٩٩٨٧١١٧٨‬‬ ‫رقم الهوية الوطنية‪/‬اﻹقامة‪:‬‬

‫‪.‬‬
‫طالب‬ ‫متعاقد‬ ‫معار‬ ‫مدني‬ ‫عسكري‬ ‫المهنة ‪:‬‬
‫_________________________________‬
‫‪٣٠٩٦٤٥٧‬‬ ‫‪ ___________________________:‬الرقم العسكري‪/‬الوظيفي ‪:‬‬
‫وﻛﻴﻞ رﻗﻴﺐ‬ ‫الرتبة‪/‬المرتبة‬

‫‪/‬‬ ‫تاريخ نهايته‪/ :‬‬ ‫تاريخ بدايته ‪/ / :‬‬ ‫مدة العقد‪ /‬الدراسة‪/‬اﻹعارة‪_____________________:‬‬
‫________________________‬
‫_________________________________‬
‫اﻟﻘﻮات اﻟﺒﺤﺮﻳﺔ‬ ‫_____________________________________ القوة التابع لها‪:‬‬
‫ﻋﻤﻠﻴﺎت اﻻﺳﻄﻮل اﻟﺸﺮﻗﻲ‬ ‫الوحدة ‪:‬‬
‫________________________‬
‫__________________________________‬
‫‪.‬‬ ‫______ تليفون العمل ‪:‬‬
‫ﳉﺒﻴﻞ‬‫________________________ﻳﺔ ﺑﺎ‬
‫____‬ ‫ﻗﺎﻋﺪة اﳌﻠﻚ ﻋﺒﺪاﻟﻌﺰﻳﺰ اﻟﺒﺤﺮ‬ ‫عنوان الوحدة‪:‬‬
‫__‬ ‫___________________‬
‫______________________________‬
‫‪٠٥٩٧٤٧٥٢٥٨‬‬ ‫____ﺔ___________ تليفون صاحب الطلب‪__ :‬‬
‫_____________اﻟﻮاﺣ‬
‫اﳉﺒﻴﻞ ‪-‬‬ ‫العنوان الوطني للسكن ‪:‬‬
‫___‬ ‫______________‬ ‫ﺣﺎ_ن____________ تليفون أقرب شخص‪______ :‬‬ ‫___________________‬
‫ﻋﻤﺮ ﺳﺮاج ﻓﺮ‬ ‫اسم أقرب شخص‪:‬‬
‫_______________________________‬
‫‪٠٥٦٠٩٠٩٨٤٨‬‬
‫____‬ ‫_______‬
‫__________ﻤﺪاﻧﻴﺔ‬ ‫__________________________________العنوان الوطني للسكن‪:‬‬ ‫صلة القرابة‪:‬‬
‫_______________________________‬
‫ﺟﺪة‪-‬اﳊ‬ ‫اخ‬

‫__‬
‫افراد العائلة المستحقين للعﻼج‬
‫)بموجب سجل اﻷسرة – عقد الزواج – شهادة ميﻼد – برنت من اﻷحوال المدنية مع إرفاق صورة مصدقه منها(‬
‫رقم الجوال‬ ‫صلة القرابة تاريخ الميﻼد رقم السجل المدني رقم الملف الطبي‬ ‫اﻻسم‬ ‫م‬
‫‪٠٥٣١٥٥٠١٥٢‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪١٠٥٠٧٥٥٣٤٥‬‬ ‫‪١٣٨٦/٤/١٤‬ﻫـ‬ ‫اب‬ ‫ﺳﺮاج ﻋﻤﺮ ﻓﺮﺣﺎن‬ ‫‪١‬‬
‫‪٠٥٥٩١٤٨٨٧٠‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪١٠٢٩٧٠٣٢٣٦‬‬ ‫‪١٣٩٠/٧/١‬ﻫـ‬ ‫ام‬ ‫ﳒﻮى ﻧﻮري ﻣﺒﺎرك‬ ‫‪٢‬‬
‫‪٣‬‬
‫‪٤‬‬
‫‪٥‬‬
‫‪٦‬‬
‫‪٧‬‬
‫‪٨‬‬
‫‪٩‬‬
‫‪١٠‬‬

‫أتعهد انا الموقع أدناه بأن البيانات المدونة أعﻼه والوثائق المرفقة مع هذا النموذج صحيحة وعلى مسؤوليتي وأن أقوم بتحديثها عند تغييرها مستقبﻼ‬
‫خﻼل خمسة عشر يوما من تاريخ التغيير إذا أتضح خﻼف ذلك فإنني أتحمل مسئولية مايترتب عليه من إجراءات‪.‬‬
‫التوقيع‪:‬‬ ‫اسم مقدم الطلب ‪:‬‬
‫المتعاقدون غير السعوديين مع قطاعات وزارة الدفاع حسب مانصت عليه عقودهم‪.‬‬
‫مصدق قائد الوحدة‬
‫اﻹسم والرتبة‪:‬‬
‫الختم الرسمي‬
‫التوقيع‪:‬‬
‫يجب قراءة النعليمات اﻻزمة وإرفاق الوثائق المطلوبة بعد تصديقها من الوحدة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يجب أن يكون صاحب الطلب أحد منسوبي وزارة الدفاع ومن المستحقين للعﻼج حسب التعليمات المنظمة لعﻼج لعام )‪ ١٤٣٤‬هـ(‪.‬‬ ‫‪‬‬