‫وزارة الداخلية‬

‫املديرية العامة للجوازات‬

‫جوازات منطقة ‪....................‬‬
‫جلنة ‪.....................................‬‬
‫( منوذج طلب تصريح السفر للعراق )‬
‫تاريخ امليالد‬ ‫رقم اجلواز‬ ‫رقم اهلوية الوطنية‬ ‫اسم رب األسرة‬

‫‪ 14‬هـ من جلنة ‪......................‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اخر تصريح مت احلصول عليه بتاريخ‬
‫عنوان صاحب الطلب‬
‫رقم اجلوال‪/‬اهلاتف‬ ‫املهنة‬ ‫اسم الشارع‬ ‫اسم احلي‬ ‫اسم املدينة‬

‫املرافقــني‬
‫رقم اهلوية الوطنية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫تاريخ امليالد‬ ‫االســم‬ ‫الرقم‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫‪7‬‬

‫‪8‬‬

‫‪9‬‬

‫‪10‬‬

‫( تعهـــــــد )‬
‫أتعهد بأن احتمل املسئولية كاملة عن نفسي وأسرتي وأن احافظ على مسعة بلدي يف اخلارج واالبتعاد عن مواطن‬
‫الشبهات واذا مل التزم بذلك أكون عرضة لتطبيق النظام حبقي ‪ ،‬كما أتعهد بأن مجيع املعلومات املدونة واملقدمة‬
‫يف هذا الطلب والوثائق املرفقة صحيحة وختصين أنا وأفراد أسرتي املسجلة أمسائهم وهي وفقاً للشروط والتعليمات‬
‫املنظمة لطلب التصريح املطّلع عليها من قبلي وأن عنوان سكين وهاتفي صحيحة ويف حال عدم صحة ذلك أو ثبت أي‬
‫خمالفة للشروط والتعليمات فأني أكون مسؤول مسئولية كاملة وأحتمل كامل التبعات النظامية املرتتبة على ذلك‬
‫أمام اجلهات املعنية‪.‬‬
‫توقيع مدقق البيانات‬ ‫االســــم ‪:‬‬
‫التوقيع ‪:‬‬

‫المشفوعات ‪:‬‬ ‫التــاريــخ ‪:‬‬ ‫الـرقــم ‪:‬‬