‫استمارة نموذج رقم ‪2‬‬

‫وزارة التجارة‬
‫رقم االستمارة ‪:‬‬
‫دائرة التخطيط والمتابعة‬
‫بيانات البطاقة التموينية‬ ‫التاريـــــــــــخ ‪:‬‬
‫استمارة الشطر داخل الفرع‬
‫الفرع التمويني‬ ‫الفرع التمويني‬
‫الجديد ‪:‬‬ ‫الحالي ‪:‬‬
‫رقم المركز ‪:‬‬ ‫رقم المركز ‪:‬‬
‫رقم البطاقة‬ ‫رقم البطاقة‬
‫التموينية ‪:‬‬ ‫التموينية ‪:‬‬
‫و ‪.‬ط‬ ‫و ‪.‬‬ ‫و ‪.‬‬
‫حين‬ ‫غذائية‬ ‫و ‪.‬طحين‬ ‫غذائية‬
‫اسم رب االسرة‬ ‫اسم رب‬
‫‪:‬‬ ‫االسرة ‪:‬‬
‫معلومات بطاقة السكن العائلة الحالي‬ ‫معلومات بطاقة السكن العائلة السابق‬
‫المحافظة ‪:‬‬ ‫المحافظة ‪:‬‬
‫القضاء ‪:‬‬ ‫القضاء ‪:‬‬
‫الناحية ‪:‬‬ ‫الناحية ‪:‬‬
‫الم‬
‫دار‬ ‫زقاق‬ ‫المح‬ ‫دار‬ ‫حلة‬
‫‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫لة ‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫زقاق ‪:‬‬ ‫‪:‬‬
‫اسم مركز‬
‫اسم مركز‬
‫المعلومات‬
‫المعلومات‬

‫البيانات الشخصية للعائلة‬

‫رقم‬ ‫دائرة‬ ‫رقم‬ ‫رقم‬
‫رقم البطاقة الوطنية‬ ‫التولد‬ ‫الصلة‬ ‫الجنس‬ ‫اسم االم‬ ‫اسم االب اسم الجد‬ ‫االسم‬ ‫ت‬
‫االحوال الهوية‬ ‫الصحيفة‬ ‫السجل‬

‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬

‫توقيع وختم مدير الفرع‬ ‫هل رب االسرة من ذوي الدخل العالي توقيع وختم لجنة االستالم في الفرع‬ ‫المالحظات‬
‫‪ ‬في حالة تقديم بيانات غير صحيحة من قبل المواطن تتخذ بحقه اإلجراءات القانونية وفق ألحكام المادة (‪ )286‬من قانون العقوبات رقم ‪111‬لسنة ‪1969‬‬
‫ًا‬
‫كالاو البطاقة الوطنية الموحدة‪ ,‬تأييد سكن ‪ ,‬البطاقة التموينية )‬ ‫نعم‬
‫المستمسكات ( هوية االحوال المدنية‬ ‫االبهام‬
‫صورة من‬‫‪ ‬ارفاقبصمة‬
‫‪ ‬مقدار الرسم الواجب دفعه ( ‪ ) 3000‬ثالثة االف دينار‬
‫‪ ‬ان هذه االستمارة توزع مجانُا‬
‫مالحظات الجباية في الفرع مالحظات تدقيق قسم التموين التنفيذ‬ ‫رقم الهاتف‬
‫‪ ‬في حالة تجاوز عدد االفراد ضمن العائلة اكثر من (‪ )10‬فرد تملء استمارة ثانية‬
‫‪07901242130‬‬
‫كال‬ ‫‪07726179067 07815914941‬‬ ‫نعم‬ ‫حال ‪:‬تعرض اي مواطن ألي ابتزاز من قبل اي جهة‬ ‫الوصل‬‫رقم في‬
‫‪ ‬االتصال على االرقام المذكورة‬
‫التاريخ ‪:‬‬