‫المملكة العربية السعودية‬

‫وزارة الداخلية‬
‫الصورة الفوتوغرافية‬ ‫صورة المرافقين‬
‫إدارة جوازات      ‬
‫ضع علماة ) ‪ ( ‬على الطلب‬
‫نقل ماعلوماات‬ ‫إضافة تابع‬ ‫نقل خدماات‬ ‫تأشيرة سفر‬ ‫إصدار رخصة إقاماة‬

‫إستمارة طلب‬
‫المرة‬
‫المرة الولى‬ ‫عددة سفرات‬ ‫سفره واحده‬ ‫بدل تالف‬ ‫جديد‬
‫الثانية‬
‫المرة الثالثة‬ ‫خروج نهائي‬ ‫بدل فاقد‬ ‫تجديد‬
‫أخرى ‪............................ :‬‬ ‫المدة ‪       :‬يوما ا‬ ‫المدة ‪       :‬شهرا‬
‫هذه الخانة خاصة لصدار رخصة إقاماة جديدة‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫رقم رخصة القاماة‬
‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫رقم دخول الحدود‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫تاريخ النتهاء‬

‫ماعلوماات تحقيق الشخصية‬

‫     ‬ ‫مانفذ الدخول‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫تاريخ الدخول‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫رقم صاحب العمل‬
‫العائلة ‪      :‬‬ ‫الجد ‪      :‬‬ ‫البأ ‪      :‬‬ ‫السم الول ‪      :‬‬
‫      ‪Family :‬‬ ‫      ‪Grand :‬‬ ‫      ‪Father :‬‬ ‫      ‪Name :‬‬
‫تاريخ الميلد ‪     /    /    :‬‬ ‫الديانة ‪      :‬‬ ‫المهنة ‪      :‬‬ ‫الجنسية ‪      :‬‬
‫ماكان الصدار ‪      :‬‬ ‫تاريخ النتهاء ‪     /    /    :‬‬ ‫تاريخ الصدار ‪     /    /    :‬‬ ‫رقم جواز السفر الحالي ‪      :‬‬
‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫أفراد‬ ‫شركات‬ ‫ماؤسسات‬ ‫جهة حكوماية‬
‫اسم صاحب العمل ‪      :‬‬

‫ت م ‪      /‬‬ ‫العنوان ‪      :‬‬

‫ماكان الصدار ‪      :‬‬ ‫تاريخ النتهاء ‪     /    /    :‬‬ ‫تاريخ الصدار ‪     /    /    :‬‬ ‫رقم جواز السفر السابق ‪      :‬‬
‫رقم صاحب‬
‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫أخرى‬ ‫أفراد‬ ‫مانشأة تجارية‬ ‫جهة حكوماية‬
‫العمل الجديد‬
‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫اسم صاحب العمل الجديد ‪      :‬‬ ‫نقلالخدماات‬

‫ت ‪      :‬‬ ‫العنوان ‪      :‬‬

‫المصدر ‪..........................‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫إذا كان قدوم الوافد لغير القاماة فيوضح المار المستند عليه في مانح رخصة القاماة ‪ /‬الرقم ‪ ....................‬التاريخ‬
‫للستعمال الرسمي‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫وتنتهي بتاريخ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫مانح رخصة إقاماة برقم ‪ ....................‬وتاريخ‬
‫نوعها ‪...................................................‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫وتنتهي بتاريخ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫مانح تأشيرة سفر برقم ‪ ....................‬وتاريخ‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫وتاريخ نقل الخدماات‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫نقل خدمااته بموجب المار رقم ‪ ...................‬وتاريخ‬
‫اسم المسئول‬ ‫اسم صاحب الطلب ‪      :‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬
‫المستلم ‪.............................. :‬‬ ‫اسم صاحب العمل ‪      :‬‬ ‫وزارة الداخلية‬
‫تاريخ الست ــلم ‪.............................. :‬‬ ‫رقم صاحب العمل ‪      :‬‬ ‫المديرية العاماة للجوازات‬
‫الختم‬ ‫التوقيع‬ ‫رقم رخصة القاماة ‪      :‬‬ ‫إدارة جوازات ‪      :‬‬
‫رقم جواز السفـر ‪      :‬‬
‫قسيمة إستـ ـ ـ ــلم‬
‫نوع الط ــلب ‪      :‬‬
‫‪www.gdp.gov.sa‬‬
 ‫التعليمات‬

‫في حالة كون المرافق يحمل جواز سفر ماستقل‬

‫صلة القرابة‬ ‫تاريخ الميلد‬ ‫السم ) يكتب بلغة الجواز (‬ ‫م‬
‫رقم دخول الحدود‬ ‫مانفذ الدخول‬ ‫تاريخ انتهائه‬ ‫رقم الجواز‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫‪1‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫‪2‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫‪3‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫‪4‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫‪5‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫‪6‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫‪7‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫‪8‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫‪9‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫   ‪     /    /‬‬ ‫     ‬ ‫‪10‬‬
‫‪ .1‬ص ــاحب العم ــل ماس ــئول ع ــن أي ح ــق أو ال ــتزام ي ــترتب عل ــى المقي ــم ل ــديه للغي ــر إذا ت ــم ذل ــك بموافقته ــا الخطي ــة المس ــبقة ‪ ،‬تنفي ــذا لما ــر الكري ــم الس ــاماي‬
‫رقم ‪ 13632‬في ‪1382 / 7 / 18‬هـ ‪.‬‬
‫‪ .2‬مان يبلغ الثامانة عشر مان أبناء وبنات المقيم يجب أن يحصل على رخصة إقاماة بشروطها المقررة بموجب جواز سفر ماستقل خاص به مان حكوماة بلده ‪.‬‬
‫‪ .3‬يقدم طلب تجديد رخصة القاماة قبل ثالثاة أيام مان انتهائها على القل وفي حالة ماخالفة ذلــك دون عــذر تــدفع رسـوم القاماـة ماضــاعفة للمــرة الولـى وإذا تكــرر‬
‫ذلك يضاعف الجزاء ‪ ...‬وفي المرة الثالثة يجرى إبعاد المقيم عن البلد ‪ ،‬طبق ا لنص المادة ) ‪ ( 55‬مان نظام القاماة ‪.‬‬
‫‪ .4‬المقيم ماسئول عن الممنوحين إقاماة للعمل لدية ‪.‬‬
‫‪ .5‬رسم رخصة القاماة )‪ (500‬ر عن كل سنة ‪.‬‬
‫‪ .6‬رسم تأشيرة الخروج والعودة للسفرة واحده ) ‪ ( 200‬ر ‪.‬‬
‫‪ .7‬رسم تأشيرة الخروج والعودة لعدة سفرات ) ‪ ( 500‬ر ‪.‬‬
‫‪ .8‬رسم نقل الخدماات للمرة الولى ) ‪ ( 2000‬ر والثانية ) ‪ ( 4000‬ر والثالثة ) ‪ ( 6000‬ر ‪.‬‬
‫‪ .9‬تأشيرة الخروج النهائي ماجانا ويجب إرفاق القاماة ماع الستمارة ‪.‬‬
‫‪ .10‬في حالة فقدان رخصة القاماة‪ ...‬يجب إبلغا إدارات الجوازات خلل مادة ل تزيد عن أربع وعشرين ساعة حتى ليتعرض لعقوبة المادة )‪ (61‬مان نظــام القاماــة‬
‫‪.‬‬
‫‪ .11‬على صاحب العمل سحب رخصة القاماة مان المقيم لديه في حالة سفره بتأشيرة خروج وعودة وتقديمهما ماع صورة الجـواز إلـى إدارة الجـوازات فـي حالــة عـدم‬
‫عودة المقيم إليه ‪.‬‬
‫‪ .12‬يجب ماراجعة إدارة الجوازات للغاء تأشيرة السفر في حالة عدم الرغبة بالسفر خلل المدة المحددة بالتأشيرة ‪ ،‬حتى ل يتعرض لعقوبة المــادة )‪ (61‬ماــن نظــام‬
‫القاماة ‪.‬‬
‫‪ .13‬مان يقوم بنفسه أو يساعد شخص آخر في الحصول على القاماة أو التأشيرة بطريق الغش أو التدليس أو الرشوة أو يقوم بتزوير أو طمـس أو تبـديل أو تغيـر في‬
‫وثاائق السفر أو رخصة القاماة أو ترويج تلك الوثاائق أو التصريحات أو تقديم أوراق وماستندات غير صحيحة أو يفيد بأقوال كاذبة للحصول لنفسه أو لشخص‬
‫آخر على رخصة القاماة أو أية تأشيرة يخضع للعقوبات المقررة بالمادة )‪ (60‬مان نظام القاماة ‪.‬‬
‫‪ .14‬المقيم ماسئول عن تابعيه المسجلين على رخصة إقاماته ‪ ،‬وكذلك عن عدم قياماهم بالعمل لدى الغير قبل أن تتم نقل خدمااتهم ‪.‬‬
 ‫اسم صاحب الطلب ‪      :‬‬

‫التوقيع ‪................................... :‬‬

‫‪ .15‬لبد مان حصول التابع على جواز سفر ماستقل إذا كان قدوماه بدون صاحب الجواز لن النظام بالحاسب اللي ماصمم على أساس إدخال الجواز بإسم صــاحبه‬
‫وليس بإسم المرافق ‪.‬‬
‫‪www.gdp.gov.sa‬‬