‫‪ADF-CR-010‬‬

‫االستمارة األولية لمقابلة العميل‬

‫□ فرد‬
‫‪Individual‬‬
‫□‬
‫□ جديد‬ ‫□ مؤسسة‬
‫فئة العميل‬
‫‪□ New‬‬ ‫‪□ Corporation‬‬ ‫نوع العميل‬ ‫‪14 /‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‬

‫عام‬
‫‪Customer‬‬
‫□ حالي‬ ‫‪ □ Customer type‬شركه‬ ‫‪/ /20‬‬ ‫‪Date‬‬
‫‪category‬‬
‫‪□ Existing‬‬ ‫‪□ company‬‬
‫□ جمعية‬
‫‪□ Cooperative‬‬
‫اسم العميل‬
‫‪Customer‬‬

‫بيانات االفراد‬
‫‪Name‬‬
‫رقم الهوية‪ /‬السجل‬
‫‪14 /‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‬ ‫‪1 /‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‬
‫‪ID No.‬‬
‫‪/ /20‬‬ ‫‪Date of Expiry‬‬ ‫‪/ /20‬‬ ‫‪Date of Issue‬‬
‫تاريخ الميالد‬ ‫الجنسية‬ ‫مكان الميالد‬
‫‪Date of Birth‬‬ ‫‪Nationality‬‬ ‫‪Place of Birth‬‬
‫عدد افراد االسرة‬ ‫الحالة االجتماعية‬
‫المستوى التعليمي‬

‫البيانات االساسية‬
‫‪status‬‬
‫اسم الشارع‬ ‫الحي‬ ‫المدينة‬

‫بيانات العنوان‬
‫‪Street Name‬‬ ‫‪Neighbourhood‬‬ ‫‪City‬‬
‫الرمز البريدي‬ ‫رقم المبنى‬
‫صندوق البريد‬
‫‪Postal Code/Zip‬‬ ‫‪Building‬‬
‫‪P.O.BOX‬‬
‫‪Code‬‬ ‫‪Number‬‬
‫رقم الهاتف‬ ‫الرقم اإلضافي‬
‫رقم الفاكس‬
‫‪Telephone‬‬ ‫‪Additional‬‬
‫‪Fax Number‬‬
‫‪Number‬‬ ‫‪Number‬‬
‫□ حكومي‪.‬‬
‫□ مستثمر‪ /‬اعمال‬ ‫□‬
‫حره‬ ‫□ قطاع خاص‬
‫□ □ اخرى‬ ‫‪ □ Governmental‬البنوك‬ ‫القطاع‬
‫□‬ ‫‪Private‬‬
‫‪□ Other‬‬
‫‪Investor/Self-‬‬ ‫‪Sector‬‬
‫‪□ Bank’s‬‬ ‫‪ □ Sector‬شبه حكومي‬ ‫بيانات العمل‬
‫‪□ Semi-‬‬
‫‪employed‬‬
‫‪Governmental‬‬
‫اسم جهة العمل‬
‫‪Employers‬‬
‫‪Name‬‬
‫عنوان جهة العمل‬ ‫المنصب‬ ‫المهنة‬
‫‪Position‬‬ ‫‪Occupation‬‬
‫اسم الشركة‬
‫تاريخ االنتهاء‬ ‫تاريخ اإلصدار‬ ‫رقم السجل‬
‫االعمال‬
‫قطاع‬

‫التجاري‬
‫حجم االعمال‬ ‫راس المال‬
‫مصدر السجل‬
‫السنوي‬
‫تاريخ التفويض‪/‬‬ ‫رقم التفويض‪/‬‬ ‫اسم المفوض‪/‬‬ ‫بيانات‬
‫الوكالة‬ ‫الوكالة‬ ‫التفويض الوكيل‬
‫‪ADF-CR-010‬‬

‫اسم البنك‬
‫نوع الحساب‬ ‫الفرع‬

‫المعلومات البنكية‬
‫‪Account type‬‬ ‫‪Branch‬‬
‫‪Bank name‬‬
‫رقم اآليبان‬
‫‪S A‬‬
‫‪IBAN number‬‬

‫الدخل السنوي‬
‫اكثر من ‪ 1.000.000‬لاير‬ ‫□‬ ‫‪ 250.001‬الى ‪500.000‬‬ ‫□‬ ‫‪ 50.001‬الى ‪100.000‬‬ ‫□‬ ‫‪ 25.000‬لاير او اقل‬ ‫□‬

‫‪ 500.001‬الى ‪1.000.000‬‬ ‫□‬ ‫‪ 100.001‬الى ‪250.000‬‬ ‫□‬ ‫‪ 25.001‬الى ‪50.000‬‬ ‫□‬

‫اجمالي المبلغ‬ ‫اجمالي المبلغ‬

‫مقترض‬ ‫□‬ ‫القروض‬

‫التعامل مع صندوق التنمية الزراعية‬

‫المسدد‬ ‫القائم‬
‫غير متعامل‬ ‫□‬
‫اجمالي المبلغ‬ ‫اجمالي المبلغ‬
‫كفيل‬ ‫□‬ ‫الكفاالت‬

‫البيانات المالية‬
‫المسدد‬ ‫القائم‬
‫غير متعامل‬ ‫□‬
‫اجمالي المبلغ‬ ‫اجمالي المبلغ‬
‫شريك‬ ‫□‬ ‫شركاء‬

‫المسدد‬ ‫القائم‬
‫غير متعامل‬ ‫□‬
‫االجمالي‬ ‫المسدد‬ ‫المستحق‬ ‫الجهة‬

‫االلتزامات المالية لألخرين‬

‫بنوك تجارية‬
‫صناديق حكومية اخرى‬
‫ديون‬
‫كفاالت‬
‫اخرى‬
‫المجموع‬

‫لاير‬
‫القيمة االجمالية‬ ‫‪%‬‬
‫نسبة المساهمة في‬ ‫لاير‬
‫مبلغ التمويل‬
‫التمويل المطلوب‬

‫لألصول‬ ‫التمويل‬ ‫اإلجمالي‬

‫كافية‬ ‫□‬
‫القدرة على‬ ‫الدخل السنوي‬
‫مصادر أخرى‬ ‫□‬ ‫االلتزام بالسداد‬
‫لاير‬
‫المتوقع‬
‫لاير‬ ‫راس المال‬
‫ال تكفي‬ ‫□‬
‫كفاالت شخصية‬
‫لاير‬ ‫ضمان بنكي‬ ‫لاير‬ ‫عقارات‬ ‫لاير‬
‫ضمانات‬
‫التمويل‬

‫رهن أصول‬
‫لاير‬ ‫اخرى‬ ‫لاير‬ ‫ذمم مدينة‬ ‫لاير‬
‫‪ADF-CR-010‬‬

‫صك الكتروني‬ ‫□‬

‫تاريخه‬ ‫رقمه‬ ‫□ عقد ايجار‪.‬‬ ‫نوع سند الحيازة‬

‫حيازة موقع التمويل‬

‫□ ايجار حكومي‬
‫الموقع‬ ‫المدينة‬ ‫(دونم)‬ ‫المساحة‬
‫أبار‬ ‫□‬
‫رملية‬ ‫□‬ ‫بور‬‫□‬
‫□ امطار‬
‫مصادر المياه‬ ‫□ طينية‬ ‫نوع التربة‬ ‫□ مهملة‬ ‫حالة األرض‬
‫□ عثري‬
‫□ رملية‪-‬طينية‬ ‫□ مزروعة‬
‫□ ال يوجد‬

‫البيانات اإلدارية والفنية والمالية والتسويقية‬

‫□ نشاط جديد‬ ‫شركه متخصصة‬ ‫□‬ ‫نفسه‬ ‫□‬
‫□ نشاط قائم‬ ‫الخبرة في النشاط‬ ‫تنفيذ ذاتي‬ ‫□‬ ‫تنفيذ التمويل‬ ‫□ بالشراكة‬ ‫مدير النشاط‬

‫إدارة النشاط‬
‫□ إدارة مستقلة‬ ‫اخرى‬ ‫□‬ ‫□ تعيين مدير‬

‫تاريخ الترخيص‬ ‫رقم الترخيص‬ ‫النشاط المرخص‬

‫تاريخ االنتهاء‬ ‫الطاقة المنفذة‬ ‫الطاقة المرخصة‬
‫غير سعوديين‬ ‫سعوديين‬ ‫اجمالي العاملين‬

‫االجمالي‬ ‫سعر البيع المتوقع‬ ‫الكمية (طن ‪ /‬كيلو)‬ ‫(قائم‪ /‬منوي زراعته)‬ ‫الحالة‬ ‫المحصول ‪ /‬النشاط ‪ /‬المنتج‬
‫(لاير)‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬

‫البيانات الفنية‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫االجمالي‬
‫القيمة‬ ‫البند‬
‫البيانات المالية‬

‫التكاليف التشغيلية السنوية (بذور – اسمدة – محروقات – رواتب – أخرى)‬ ‫‪1‬‬

‫التكاليف االستثمارية للنشاط‬ ‫‪2‬‬
‫التدفقات النقدية السنوية‬ ‫‪3‬‬
‫صافي الدخل‬ ‫‪4‬‬
‫عقود توريد‬ ‫□‬
‫البيانات التسويقية‬

‫‪%‬‬ ‫نسبة العائد‬ ‫‪%‬‬ ‫نسبة فاقد اإلنتاج‬ ‫السوق المحلي‬ ‫□‬ ‫مصادر التسويق‬
‫اخرى‬ ‫□‬
‫قنوات التسويق‬

‫يستلزم ارفاق جميع المستندات التي تدعم البيانات المذكورة في هذه االستمارة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫بالنسبة لطلبات التمويل التي تزيد عن ‪ 3‬ماليين لاير للشركات والمؤسسات القائمة تقديم القوائم المالية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تقديم رسم كروكي واضح لمقر إقامة النشاط موضح به االحداثيات‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ADF-CR-010‬‬

‫االفصاح عن عالقات العمل والعالقات األسرية مع موظفي الصندوق (الى الدرجة الرابعة)‬
‫المنصب‬ ‫االسم الرباعي لموظف او‬ ‫طبيعة العالقة مع موظف‬ ‫المنصب‬ ‫االسم الرباعي لموظف او‬
‫عضو مجلس ادارة الشركة‬ ‫او عضو مجلس ادارة‬ ‫عضو مجلس ادارة‬
‫مقدمة الطلب‬ ‫الشركة مقدمة الطلب‬ ‫الصندوق‬

‫مصادقة االستمارة‬

‫أٌقر انا الموقع ادناه بأن جميع البيانات المدونة أعاله صحيحة وتحت مسئوليتي الشخصية‪ ،‬وأن هذا اإلقرار ال يترتب‬
‫عليه أي التزام تجاه الصندوق‪ ،‬وال يعني الموافقة على طلب التمويل‪ ،‬انما هو أحد اإلجراءات المطلوبة لدراسة الطلب‬
‫التمويل األولية وأن جميع المخاطر المترتبة على انشاء النشاط تم دراستها من قبلي‪.‬‬
‫مقدم الطلب‪ ....................................... :‬التوقيع‪.................................... :‬‬

‫رقم االثبات‪ ....................................... :‬التاريخ‪.................................... :‬‬

‫صفته‪............................................... :‬‬
‫‪ADF-CR-010‬‬

‫لالستعمال الرسمي من قبل الصندوق‬

‫مطابقة البيانات المقدمة‪:‬‬
‫مطابقة أصول المستندات المقدمة ضمن الطلب‪.‬‬ ‫□‬
‫□ استكمال مسوغات ومتطلبات تقديم الطلب االولي‪.‬‬
‫معلومات إضافية مقدمة من العميل‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................‬‬

‫مرئيات اللجنة على طلب العميل‪:‬‬

‫مالحظات‬ ‫التاريخ‬ ‫التوقيع‬ ‫الوظيفة‬ ‫اسم الموظف‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫غير معتمد‪.‬‬ ‫□‬ ‫معتمد‪.‬‬ ‫□‬ ‫اعتماد مشرف مركز الخدمة‪:‬‬
‫مشرف مركز الخدمة بـ ‪ ..............................‬االسم‪ ............................ :‬التوقيع‪................ :‬التاريخ‪144/ / :‬هـ‬
‫مالحظات‪. ...................................................................................................... :‬‬

‫غير معتمد‪.‬‬ ‫□‬ ‫معتمد‪.‬‬ ‫□‬ ‫اعتماد مدير الفرع‪:‬‬

‫مدير فرع الصندوق بـ ‪ ..............................‬االسم‪ ............................ :‬التوقيع‪................ :‬التاريخ‪144/ / :‬هـ‬
‫مالحظات‪. ...................................................................................................... :‬‬