Individual Application Form

‫طلب تأمين صحي لألفراد‬

Instructions ‫إرشادات‬
 The application for insurance once accepted by Daman forms part of the .‫استمارة التأمين المقبولة من قبل ضمان تشكل جزء من الوثيقة‬ 
policy. .‫يرجى الكتابة بخط واضح‬ 
 Form to be completed in CAPITAL LETTERS. ‫ال ينطبق طلب التأمين هذا على خيارات الترقية لبرنامج صحتك المعزز‬ 
 Application Form Not applicable for Enhanced Sahtak UG Plans

Policy Type: :‫نوع الوثيقة‬

☐ New ☐ Renewal
‫☐ وثيقة جديدة ☐ تجديد الوثيقة‬
Have you or any of the Eligible Person ever been insured ‫هل سبق لك أو ألي أحد من األشخاص المؤهلين بالحصول على تأمين‬
with Daman? ☐ Yes ☐ No ‫صحي مع ضمان؟ ☐ نعم ☐ ال‬
If yes, please mention their latest Daman card number : :‫ يرجى ذكر أحدث رقم بطاقة لضمان‬،‫إذا كانت اإلجابة نعم‬

For Renewal Policy: :‫لتجديد الوثيقة‬

Current Policy Number: :‫رقم الوثيقة الحالي‬
Policy Effective Date (DD/MM/YYYY): :)‫ سنة‬/ ‫ شهر‬/ ‫تاريخ بدء سريان وثيقة التأمين (يوم‬
Policy Expiry Date (DD/MM/YYYY): :)‫ سنة‬/ ‫ شهر‬/ ‫تاريخ إنتهاء الوثيقة (يوم‬

A. Policy Holder’s Information ‫ معلومات صاحب الوثيقة‬.‫أ‬

Full Name (First, Middle and Family): :)‫ الوسط والعائلة‬،‫اإلسم بالكامل (األول‬
Occupation: :‫المهنة‬
Marital Status: ☐ Single ☐ Married ☐ Other ‫☐ أخرى‬ ‫☐ متزوج‬ ‫☐ أعزب‬ :‫الحالة اإلجتماعية‬
Gender: ☐ Male ☐ Female ‫☐ أنثى‬ ‫☐ ذكر‬ :‫الجنس‬
Nationality: :‫الجنسية‬
Date of Birth: (day/month/year) :)‫سنة‬/‫شهر‬/‫تاريخ الميالد (يوم‬
Employer: :‫جهة العمل‬
Passport Number: :‫رقم الجواز‬
Emirates ID: :‫رقم هوية اإلمارات‬
Place of Visa Issuance: :‫مكان إصدار التأشيرة‬
UID Number (Visa Number): :‫رقم التأشيرة‬
Phone Number: :‫رقم الهاتف‬
Mobile Number: :‫رقم الهاتف المتحرك‬
Fax Number: :‫رقم الفاكس‬
Email: :‫البريد اإللكتروني‬
Mailing Address: :‫عنوان البريد‬
City: P.O.Box: :‫ب‬.‫ص‬ :‫المدينة‬

B. Proposed Eligible Persons ‫ بيانات األشخاص المؤهلين المقترحين‬.‫ب‬

‫عالقته مع صاحب‬ ‫تاريخ الميالد‬
‫اإلسم‬ ‫الجنس‬ ‫الجنسية‬ ‫رقم هوية اإلمارات‬ ‫رقم التأشيرة‬
‫الوثيقة‬ )‫سنة‬/‫شهر‬/‫(يوم‬
Name Gender Relationship Date of Birth Nationality Emirates ID UID Number
to Policy (DD/MM/YYYY) (Visa
Holder Number)
‫المؤمن عليه‬
‫الرئيسي‬
Principal
1 ‫المعال‬
Dep. 1
2 ‫المعال‬
Dep. 2
3 ‫المعال‬
Dep. 3
4 ‫المعال‬
Dep. 4
5 ‫المعال‬
Dep. 5
6 ‫المعال‬
Dep. 6

DAMAN CONFIDENTIAL
National Health Insurance Company – Daman (PJSC) (P.O. Box 128888, Abu Dhabi, U.A.E. Tel No. +97126149555 Fax No. +97126149550)
Doc Ctrl No.: F/1908 Version No.: 1 Revision No.: 2 Date of Issue: 07.11.2018 Page No(s).: 1 of 3
Individual Application Form
‫طلب تأمين صحي لألفراد‬

C. Health Insurance Plans ‫ برامج التأمين الصحي‬.‫ج‬

Plan Name ‫المنافع اإلضافية‬ *)‫مبلغ التحمل (بالدرهم‬ ‫إسم البرنامج‬
Deductible
(In-Patient and Additional Benefits ) ‫(اإلقامة و العالج داخل المستشفى و العيادات الخارجية‬
(in AED)*
Out-Patient)
☐ Dental* *‫☐ عالج األسنان‬
........................ ................ ☐ Dental and Optical* *‫☐ عالج األسنان والخدمات البصرية‬ ................. ..........................
* Only if offered under the opted Health Insurance plan .‫* فقط في حال كانت التغطية متاحة ضمن برنامج التأمين الصحي الذي تم إختياره‬
D. Mode of Payment ‫ طريقة الدفع‬.‫د‬
☐ Cheque ☐ Credit Card ☐ Bank Transfer ☐ Cash* *‫☐ شيك ☐ بطاقة اإلئتمان ☐ تحويل بنكي ☐ نقدا‬
*Please note that cash payments over AED 40,000 are not ً ‫ قسط التأمين يدفع مقدما‬:‫ مالحظة‬.‫ درهم غير مقبولة‬40,000 ‫ إن طريقة الدفع النقدي ألكثر من‬:‫* مالحظة‬
acceptable. Note: Premiums are payable in advance for full year. .‫لسنة كاملة‬

E. Medical History Declaration ‫ تصريح بالسوابق الطبيّة‬.‫هـ‬

 Please answer the following questions which apply to all ‫الرجاء اإلجابة عن األسئلة أدناه التي تنطبق على جميع المتقدمين لطلب التأمين‬ 
named applicant and tick the relevant box. .‫الصحي و إختيار المربع المناسب‬
 Section E does not have to be completed if this is a .‫ال يُطبق هذا القسم (هـ) في حال كان هذا الطلب بهدف تجديد الوثيقة‬ 
renewal application.
‫المؤمن عليه‬
‫رقم‬ 1 ‫المعال‬ 2 ‫المعال‬ 3 ‫المعال‬ 4 ‫المعال‬ 5 ‫المعال‬ 6 ‫المعال‬
No.
‫الرئيسي‬
Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 Dep. 5 Dep. 6
Principal
Have you or any of the specific dependents ever suffered from/ diagnosed or treated with/is currently suffering
from/ receiving any treatment/ have been advised for any treatment for any medical condition?
1.
‫ تم نصحكم بأي عالج ألي حالة طبية؟‬/‫ تحصلون على أي عالج‬/ ‫ حاليا ً تعانون من‬/ ِ‫ تم التشخيص أو المعالجة بـ‬/‫هل أنت أو أي من المعالين كان قد يعاني من‬
Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬
☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬
Have you been hospitalized or undergone surgery of any kind in the last 5 years or been advised a surgery which
is still pending?
2.
‫هل تم خضوعك للعالج داخل المستشفى أو خضعت لعملية جراحية من أي نوع خالل الخمس سنوات الماضية أو تم إخطارك بإجراء جراحة ما زالت معلقة؟‬
Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬
☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬
Are you taking any medication (pharmaceutical/ alternative medicine) or have been advised by your treating
doctor?
3.
‫عالجات بديلة) أو تم نصحك بذلك من قِبل الطبيب المعالج ؟‬/‫هل تتناول حاليا ً أي عقاقير طبية (أدوية طبية‬
Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬
☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬
Do you have any physical problems/ disability for which you are undergoing physiotherapy/rehabilitation or have
been advised by your treating doctor?
4.
‫إعادة التأهيل أو تم نصحك بذلك من قِبل الطبيب المعالج ؟‬/‫ تجعلك خاضع للعالج الطبيعي‬،‫ عجز‬/ ‫هل لديك أي مشاكل بدنية‬
Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬
☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬
Have you undertaken any lab/blood tests, imaging tests viz. scans/MRI in the last 5 years other than routine
health check-up or pre-employment check-up?
5. ‫ التصوير بالرنين المغناطيسي في السنوات الخمس األخيرة بخالف‬/‫ اختبارات تصوير بمعنى التصوير باألشعة‬،‫ فحص دم‬/ ‫هل أجريت أي فحوصات مخبرية‬
‫الفحص الطبي الروتيني أو فحص ما قبل التوظيف؟‬
Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬
☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬
For females only: :‫لإلناث فقط‬
a) Are you pregnant?
‫ت حامل؟‬
ِ ‫أ) هل أن‬
Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬
☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬
i) If Yes, have there been any complications to date?
‫ هل تعاني من أي تعقيدات حمل حتى اآلن؟‬،‫إذا كانت اإلجابة بنعم‬
Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬
☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬
6. b) Last Menstrual period date?
‫ب) ما هو تاريخ آخر دورة شهرية؟‬

c) Are you currently trying to get pregnant?

‫ترغبين اآلن بحدوث حمل؟‬/‫ج) هل تحاولين‬
Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬
☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬
d) Are you undergoing any form of fertility treatment?
‫د) هل تخضعين ألي شكل من أشكال عالج الخصوبة؟‬
Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ Yes ☐ ‫نعم‬ ☐ Yes ‫نعم‬
☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ ☐ No ‫ال‬ No ☐ ‫ال‬

DAMAN CONFIDENTIAL
National Health Insurance Company – Daman (PJSC) (P.O. Box 128888, Abu Dhabi, U.A.E. Tel No. +97126149555 Fax No. +97126149550)
Doc Ctrl No.: F/1908 Version No.: 1 Revision No.: 2 Date of Issue: 07.11.2018 Page No(s).: 2 of 3
Individual Application Form
‫طلب تأمين صحي لألفراد‬
In case the answer is YES to any of the questions above, ‫ الرجاء ذكر‬،‫في حال كان الجواب "نعم" على أي من األسئلة المذكورة أعاله‬
kindly provide complete details related to Diagnosis, ‫ خطة العالج و النتائج (يرجى إرفاق‬،‫التفاصيل الكاملة أدناه فيما يتعلق بالتشخيص‬
Treatment plan and outcome of the condition below. (Attach .)‫ورقة إضافية لذكر التفاصيل‬
additional sheet to provide complete details)

Declaration ‫تــعــهــد‬

I, the undersigned, do hereby acknowledge and confirm that: :‫ أُقر و أُؤكد بأنني‬،‫أنا الموقع أدناه‬

 I have received from Daman sales representative: (a) a ‫ (أ) تعليمات كاملة ومفصلة عن المعلومات المطلوبة مني‬:‫• تلقيت من ممثل مبيعات ضمان‬
full and detailed instructions on the information required ‫لتعبئتها في استمارة الطلب هذه ؛ (ب) شرح شامل عن منافع التأمين المغطاة في كل برامج‬
to be filled in by me in this Application Form; and (b) a .‫ والبنود والشروط ؛ واالستثناءات‬، ‫التأمين الصحي‬
comprehensive explanation on the type of insurance
benefits covered under each Health Insurance Plans, the
terms and conditions; and the exclusions.
 All the information and declaration made in this ‫• جميع المعلومات والتصريحات التي تم تقديمها في طلب التأمين الصحي لألفراد سواء كانت‬
‫ وأنا على دراية كاملة بأن‬، ‫ حقيقية وصحيحة‬،‫متعلقة بشخصي أو متعلقة بالمعالين هي كاملة‬
Individual Application Form whether pertaining to myself
‫ وقد يؤدي‬،‫ضمان ستصدر تسعيرتها بناءاً على المعلومات التي قدمتها بموجب هذا الطلب‬
or to my Dependents are complete, true and correct and
‫ التغطية أو حتى الوثيقة‬،‫ عدم تقديم معلومات صحيحة إلى إلغاء التسعيرة‬،‫عدم اإلفصاح‬
I am fully aware that Daman will base its Quotation on .‫بأكملها‬
the information provided by me under this form and that
any non-disclosure, misrepresentation of any material
fact may invalidate the Quotation, the coverage or even
the full Policy.
 All Eligible Persons Covered under the Policy shall be ‫• يتم إبالغ جميع األشخاص المؤهلين المشمولين في الوثيقة بالشروط واألحكام ذات الصلة‬
informed of the relevant terms and conditions of the .‫بالوثيقة وأي وثائق أخرى ذات صلة‬
Policy and any other relevant documents.

Date: :‫التاريخ‬
Signature: :‫التوقيع‬

For Daman Use Only ‫إلستخدام ضمان فقط‬

Processing Location Code: :‫رمز فرع المعاملة‬
Process Reference Number: :‫الرقم المرجعي للمعاملة‬:
Policy Effective Date (day/month/year): :)‫سنة‬/‫شهر‬/‫تاريخ بدء سريان وثيقة التأمين (يوم‬
Source Name: :‫إسم المصدر‬
Notes: :‫المالحظات‬

National Health Insurance Company – Daman (PJSC) )‫ع‬.‫م‬.‫الشركة الوطنية للضمان الصحي – ضمان (ش‬
PO Box: 128888 128888 :‫صندوق بريد‬
Abu Dhabi, UAE ‫أبوظبي – دولة اإلمارات العربية المتحدة‬
Phone: 800 4 DAMAN (32626) 800 4 DAMAN (32626) :‫رقم الهاتف‬
Fax: +971 2 6149 775 +971 2 6149775 :‫رقم الفاكس‬
Website: www.damanhealth.ae www.damanhealth.ae:‫الموقع اإللكتروني‬

DAMAN CONFIDENTIAL
National Health Insurance Company – Daman (PJSC) (P.O. Box 128888, Abu Dhabi, U.A.E. Tel No. +97126149555 Fax No. +97126149550)
Doc Ctrl No.: F/1908 Version No.: 1 Revision No.: 2 Date of Issue: 07.11.2018 Page No(s).: 3 of 3