‫تصريـــح بالشرف بالعزوبة‬

DECLARATION SUR L’HONNEUR DU CELIBAT

Je soussigné, ،‫أنا الموقع (ة) أسفله‬
Nom et Prénom : : ‫االسم الشخصي و العائلي‬
N° CNIE : : ‫رقم البطاقة الوطنية للتعريف‬
N° téléphone portable : : ‫رقم الهاتف النقال‬
E-mail : : ‫البريد اإللكتروني‬
Adresse : : ‫العنوان‬
……...……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………...
……...………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………...
……...…………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………...

La personne concernée : : ‫الشخص المعني باألمر‬

Nom et Prénom : : ‫االسم الشخصي و العائلي‬
N° CNIE : : ‫رقم البطاقة الوطنية للتعريف‬
Date de Naissance : / / : ‫تاريخ االزدياد‬
N° Pension/Affiliation : : ‫االنخراط‬/‫رقم المعاش‬

☐(*) Je déclare sur l’honneur que je ne suis pas marié(e)

.‫☐(*)أصرح بشرفي أنني غير متزوج ولم يسبق لي الزواج من قبل‬
et je n’ai jamais été marié auparavant.
☐(*) Je déclare sur l’honneur, en tant que tuteur légal, )‫ أن السيد(ة‬،)‫ بصفتي الولي أو المقدم الشرعي عليه(ها‬،‫☐(*) أصرح بشرفي‬
que Monsieur/Madame/Mademoiselle susmentionné(e) ‫ غير متزوج (ة) ولم يسبق له (ها) الزواج من‬،‫المعني(ة) باألمر المذكور(ة) أعاله‬
n’est pas marié(e) et n’a jamais été marié(e) auparavant. .‫قبل‬

J’atteste de l’exactitude de toutes les informations ‫أصرح بصحة المعلومات المذكورة أعاله وألتزم بإخبار مصالح الصندوق‬
consignées ci-dessus et m’engage à informer la Caisse .‫المغربي للتقاعد بأي تغيير يطرأ عليها الحقا‬
Marocaine des Retraites de tout changement survenu
ultérieurement à leur niveau.

Attention :
:‫تنبيه‬
Toute fausse déclaration expose le déclarant à des
‫يترتب عن التصريح بمعلومات غير صحيحة عقوبات جنائية سيما تلك المنصوص‬
sanctions pénales surtout celles prévues au chapitre 366
‫ ويُعرض عدم اإلخبار بأي تغيير في هذه‬.‫ من القانون الجنائي‬366 ‫عليها في الفصل‬
du Code pénal. Le défaut de notification de toute .
‫المعلومات ألداء غرامات طبقا للمقتضيات القانونية المعمول بها‬
modification de ces informations est passible d'amendes
conformément à la réglementation en vigueur.
‫اإلمضــــاء‬
Signature ........./....../.... :‫بتاريخ‬............................ ‫حرر في‬

Fait à ……………………….. le ……/……/………………

(*) Prière de mettre la croix X dans la case convenable ‫) في الخانة المناسبة‬X( ‫(*) المرجو وضع العالمة‬

‫ تتم معالجة هذه البيانات ب ترخيص من اللجنة الوطنية لمراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخصي تحت‬.‫يستخدم الصندوق المغربي للتقاعد بياناتكم الشخصية المدلى بها بواسطة هذه الوثيقة ألجل تكوين حقوقكم في المعاش وتخويلها لفائدتكم‬
‫ يمكنكم االتصال بالبريد‬،09-08 ‫ والتصحيح والتعرض وفقا للقانون‬،‫ و لممارسة حقوقكم في الولوج‬.‫ ويمكن أن تنقل البيانات الشخصية التي يتم جمعها إلى الهيئة المكلفة باقتطاع االشتراكات الشهرية‬A-GC-345/2014 ‫رقم‬
.0537567567 ‫ أو رقم الهاتف‬cmr@cmr.gov.ma ‫االلكتروني‬

Par le biais de ce formulaire, la CMR collecte vos données personnelles en vue de la constitution et l’octroi de vos droits à pensions. Ce traitement a été autorisé par la CNDP sous le
n° A-GC-345/2014. Les données personnelles collectées peuvent être transmises à l’organisme chargé du précompte des cotisations mensuelles. Pour exercer vos droits d’accès, de
rectification et d’opposition conformément aux dispositions de la loi 09-08, vous pouvez vous adresser par email à cmr@cmr.gov.ma ou par téléphone au 0537567567.

FR-RGP- 15 Version 01 Page 1/1