‫المملكة المغربيـــــــــــة‬

‫وزارة الداخليــــــــــــــة‬
‫عمالة او اقليم الدريوشـ‬
‫دارة الريف‬
‫قيادة بني وليشك‬

‫تصريح بالشرفـ يتعلق بالشهادة اإلدارية للخطوبة‬

‫أنا الموقع أسفله‬
‫االسم العائلي ‪ :‬بيبون‬ ‫االسم الشخصي‪ :‬صالح‬
‫الحامل لبطاقة التعريفـ الوطنية رقم ‪ 591248‬س ‪ ،‬المزدادـ بتاريخ‪02/1/1983‬‬
‫من والده(ها) احمد بن محمد ‪.‬ووالدته (ه) ‪ :‬ميمونت بنت محمد‬
‫القاطن حاليا ‪ :‬بدوار المويا امهاجر الدريوشـ‬
‫رسم والدته (ه)ا عدد‪29 :‬بسجل الوالدات لسنة ‪ 1983‬المسجل بمكتب الحالة المدنية بن الطيب‬
‫مهنته (ها) ‪:‬عامل‬
‫إن وضعيتيـ العائلية الحالية هي كالتالي‪:‬‬
‫ارمل (ة)‬ ‫مطلق (ة)‬ ‫متزوج(ة)‬ ‫أعزب (عازبة)‬
‫ادليت بهذا التصريح الكتابي قصد الحصول على الشهادة الخطوبة‬
‫وعليه اشهد بصحة المعلومات الواردة في هذا التصريح‪،‬وأتحمل عواقب كل بيان ثبت عدم صحته كما هي‬
‫منصوص عليها في المادة ‪ 366‬من القانون الجنائي المتضمنة لعقوبات في حق مرتكب فعل تقديم‪،‬عن‬
‫علم‪،‬القرار او شهادة تتضمن وقائع غير صحيحة‪.‬‬
‫وحررـ ببن الطيب في‪10/1/2022‬‬
‫اإلمضاء‬
‫*ضع دائرة على البيان المطابق لوضعيتك العائلية‪.‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫نشهد نحن الموقعان اسفله‬
‫الشاهد الثاني‬ ‫الشاهد األول ‪:‬‬
‫االسم الكامل محمد اجيال‬ ‫االسم الكامل ‪:‬عالل بيبون‬
‫ر ب ت و ‪634412 :‬س‬ ‫ر ب ت و ‪43488:‬س‬
‫الساكن ‪:‬حي السالم بن الطيب‬ ‫الساكن ب ‪ :‬دوار المويا امهاجرـ الدريوش‬
‫بان الوضعية العائلية لطالب الشهادة متطابقة مع ما صرح به اعاله‪.‬‬
‫إمضاء الشاهد الثاني‬ ‫إمضاء الشاهد األول‬

‫‪.................................................................................................................................‬‬

‫امضاء عون السلطة‬

‫القيادة أو الملحقة اإلدارية‬
‫عدد‬