‫تصريح بالضياع‬

‫‪              ‬انا الموقع أسفله‬

‫االسم الشخصي والعائلي‪ : ‬‬

‫رقم البطاقة الوطنية‪:       ‬‬
‫تاريخ ومكان االزدياد‪:     ‬‬
‫االســــــــــــــــــــم االب‪  :  ‬‬
‫اســــــــــــــــــــــم االم‪:    ‬‬
‫جنسيتــــــــــــــــــــــي‪ :    ‬مغربية‬
‫حالتي العائليــــــــــــة‪:     ‬‬
‫سكناي الحالـــــــــــية‪:     ‬‬
‫‪                            ‬‬

‫‪                ‬أصرح بلسان الشرف وتحت مسؤوليتي الكاملة انه ضاعت مني في‬
‫ظروف‪ ‬غامضة ومكان غير معين بطاقة التعريف الوطنية عدد‪ ..................   ‬وعليه‬
‫حررت هذا التصريح وسلمته لدى من يجب قصد‪ ‬االدالء به عند الحاجة‪.‬‬
‫‪                                                 ‬حرر بتاريخ‪          .......................  : ‬‬
‫‪                                                         ‬إمضاء المصرح‪: ‬‬