‫

‫إلـــــــــــتزام ‪  ‬بالســــكن‬
‫‪ ‬‬
‫للبطاقة الوطنية رقم ‪ :‬رقم بطاقة‬ ‫‪ ‬أنا الموقع أسفله السيد ‪ :‬االسم الكامل ‪ ‬الحامل‬
‫الوطنية ‪ ‬الساكن ب ‪ : ‬العنوان ‪. ‬‬
‫‪:‬‬ ‫بموجب هذه الوثيقة والمصادق عليها لدى المصالح المختصة فأنني أقر وألتزم بأن السيد‬
‫‪ ‬للبطاقة الوطنية رقم ‪   :‬رقم بطاقة الوطنية ‪.‬‬ ‫االسم الكامل ‪ ‬والحامل‬
‫ي سكن في منزلي الكائن في العنوان ‪.‬‬ ‫أنه‬

‫هذا االلتزام قصد اإلدالء به عند الحاجة و للحصول على شهادة السكنى بالعنوان‬ ‫و أمنحه‬
‫المذكور أعاله ‪.‬‬
‫حرر ب ‪ :‬المدينة في اليوم ‪ /‬الشهر ‪ /‬السنة‬

‫‪ ‬‬

‫االمضاء‪:‬‬