‫أنا الموقع أسفله ‪:‬‬

‫السيد‪ :‬االسم الكامل الحامللبطاقة التعريف الوطنية رقم ‪ :‬رقم بطاقة‬

‫الوطنية الساكنب‪ :‬العنوان ‪.‬‬
‫أشهد و أصرح و أنا بكامل قواي العقلية و الصحية و تحت جميع الضمانات العادية و الفعلية و‬
‫القانونية أنني أوكل عني السيد‪ :‬االسم الكامل الحامللبطاقة التعريف الوطنية رقم‪ :‬رقم بطاقة‬
‫الوطنية الساكنب‪ :‬العنوان ‪.‬‬
‫وذلك في أن يقوم مقامي وينوب عني ويمثلني في موضوع الوكالة ‪.‬‬
‫وله الحق في التوقيع عني على كافة األوراق والمعامالت المتعلقة بهذا الخصوص ‪ ,‬و تمثيلي‬
‫أمام جميع اإلدارات العمومية و شبه العمومية و الخاصة‪.‬‬
‫وقد سلمت له هذا التوكيل لإلدالء به عند االقتضاء بالحاجة وأشهد بهذا عن نفسي بتوقيعي‬
‫وصحة إمضائي‪.‬‬
‫حرر ب ‪ :‬المدينة في اليوم ‪ /‬الشهر ‪ /‬السنة‬
‫اإلمضاء‬