‫إلـــــــــــتزام بالســــكن‬

‫للبطاقة الوطنية رقم ‪ :‬رقم بطاقة‬ ‫أنا الموقع أسفله السيد ‪ :‬االسم الكامل الحامل‬
‫الوطنية الساكن ب ‪ :‬العنوان ‪.‬‬
‫‪:‬‬ ‫بموجب هذه الوثيقة والمصادق عليها لدى المصالح المختصة فأنني أقر وألتزم بأن السيد‬
‫للبطاقة الوطنية رقم ‪ :‬رقم بطاقة الوطنية ‪.‬‬ ‫االسم الكامل والحامل‬
‫ي سكن في منزلي الكائن في العنوان ‪.‬‬ ‫أنه‬

‫هذا االلتزام قصد اإلدالء به عند الحاجة و للحصول على شهادة السكنى بالعنوان‬ ‫و أمنحه‬
‫المذكور أعاله ‪.‬‬

‫حرر ب ‪ :‬المدينة في اليوم ‪ /‬الشهر ‪ /‬السنة‬

‫االمضاء‪:‬‬