‫إلـــــــــــتزام ‪  

‬بالســــكن‬
‫‪ ‬‬

‫‪ ‬أنا الموقع أسفله السيد‪ :‬االسم الكامل ‪ ‬الحامل للبطاقة الوطنية رقم ‪ :‬رقم بطاقة الوطنية‬
‫‪ ‬الساكن ب ‪ :  ‬العنوان ‪. ‬‬

‫بموجب هذه الوثيقة والمصادق عليها لدى المصالح المختصة فأنني أقر وألتزم بأن السيد‪:‬‬
‫االسم الكامل ‪ ‬والحامل ‪ ‬للبطاقة الوطنية رقم ‪   :‬رقم بطاقة الوطنية ‪.‬‬

‫أنه يسكن في منزلي الكائن في العنوان ‪.‬‬

‫و أمنحه هذا االلتزام قصد اإلدالء به عند الحاجة و للحصول على شهادة السكنى بالعنوان‬
‫المذكور أعاله ‪.‬‬

‫حرر ب ‪ :‬المدينة في اليوم ‪ /‬الشهر ‪ /‬السنة‬

‫‪ ‬‬

‫االمضاء‪:‬‬