‫إلـــــــــــتزام بالســــكن‬

‫أنا الموقع أسفله السيد‪ :‬االسم الكامل الحامل للبطاقة الوطنية رقم ‪ :‬رقم بطاقة الوطنية‬
‫الساكن ب ‪ :‬العنوان ‪.‬‬

‫بموجب هذه الوثيقة والمصادق عليها لدى المصالح المختصة فأنني أقر وألتزم بأن ابني‬
‫السيد‪ :‬االسم الكامل والحامل للبطاقة الوطنية رقم ‪ :‬رقم بطاقة الوطنية ‪.‬‬

‫أنه يسكن في منزلي الكائن في العنوان ‪.‬‬

‫و أمنحه هذا االلتزام قصد اإلدالء به عند الحاجة و للحصول على شهادة السكنى بالعنوان‬
‫المذكور أعاله ‪.‬‬

‫حرر ب ‪ :‬المدينة في اليوم ‪ /‬الشهر ‪ /‬السنة‬

‫االمضاء‪:‬‬