‫التزام بإرجاع المبالغ التي تم تحويلها بعد وفاة المستفيد‬ ‫قطب التعويضات‬

‫من الراتب‬
Pôle Prestations

‫مديرية التعويضات العائلية واﻻجتماعية‬

Direction des Prestations Familiales et
Engagement de reversement des fonds vires après Sociales
décès du titulaire de pension Réf. : 310-1-22 : ‫مرجع رقم‬

Je soussigné(e), ،‫أنا الموقع)ة( أسفله‬

Nom ‫اﻻسم العائلي‬
Prénom ‫اﻻسم الشخصي‬
Titulaire de la CNI(*) n° ‫والحامل)ة( للبطاقة الوطنية للتعريف رقم‬
(*)

Immatriculé à la CNSS sous le n° ‫ج تحت رقم‬.‫ض‬.‫و‬.‫مسﺠل بالﺺ‬

En qualité de : : ‫بصفتي‬
M’engage à restituer les montants Virés après
:‫التزم بإرجاع المبالغ التي تم تحويلها بعد وفاة‬
le décès de :
Nom ‫اﻻسم العائلي‬
Prénom ‫اﻻسم الشخصي‬
Date de naissance ‫تاريخ اﻻزدياد‬
Titulaire de la CNI(*) n° ‫والحامل)ة( للبطاقة الوطنية للتعريف)*( رقم‬
Survenu le ‫المتوفى بتاريخ‬
Au compte n° ‫إلى حسابه رقم‬
Domicilié auprès ‫المفتوح بالبنك‬
A l’un des comptes suivants ‫و ذلك إلى أحد الحسابين التاليين‬
 Compte CNSS domicilié apurés de la Banque ‫ج المفتوح لدي البنك الشعبي المركزي‬.‫ض‬.‫و‬.‫ حساب الﺺ‬
Centrale Populaire Casablanca n° ‫الشعبي بالدار البيضاء رقم‬
2121219950020004
 Compte CNSS domicilié apurés de la BMCE, ‫ج المفتوح لدي البنك المغربي للتﺠارة‬.‫ض‬.‫و‬.‫ حساب الﺺ‬
Agence Damane Bd Med V Casablanca n° ‫الخارجية وكالة الضمان شارع ﷴ الخامس الدار البيضاء‬
‫رقم‬
78063210006013657

J’atteste de l’exactitude de toutes les informations consignées ci-

‫أصرح بصحة المعلومات المذكورة أعﻼه وألتزم بإخبار الصندوق‬
dessus et m’engage à informer la CNSS de tout changement
survenu ultérieurement à leur niveau. .‫الوطني للضمان اﻻجتماعي بأي تغيير يطرأ عليها ﻻحقا‬
NB: :‫تنبيه‬
Toute fausse déclaration expose le déclarant à des sanctions ‫أي تصريح غير صحيح يعرض المصرح لعقوبات جنائية ومتابعات‬
pénales et des poursuites judiciaires conformément à la
.‫قضائية طبقا للتشريع الﺠاري به العمل‬
réglementation en vigueur.

Signature ‫التوقيع‬

Le : ......................................................................................... :‫بتاريخ‬
A: ......................................................................................... :‫في‬

Les traitements des données individuelles sont conformes à la loi 09-08 relative à la
‫ المتعلق بحماية اﻷشخاص الذاتيين اتجاه معالجة‬08-09 ‫تتم معالجة المعطيات الخاصة طبقا لمقتضيات القانون‬
protection des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère
personnel. .‫المعطيات ذات الطابع الشخصي‬

(*) : ou le titre de séjour pour les étrangers (carte de résidence ou carte d’immatriculation) (‫أو سند اﻹقامة بالنسبة لﻸجانب )بطاقة اﻹقامة أو بطاقة التسﺠيل‬:(*)
Indice de révision : 03 _ 12.05.2021