‫الجمهوريــــــة الجزائريـــــة الديمقراطيــــــــة الشعبيـــــة‬

‫وزارة الداخلية و الجماعات المحلية و التهيئة العمرانية‬

‫استمارة طلب بطاقة ترقيم المركبات ذاتية الحركة‬
‫البلدية ‪:‬‬ ‫الدائرة‪:‬‬ ‫الوالية ‪:‬‬
‫الرجاء وضع عالمة )‪ (x‬في الخانة المناسبة‬

‫تصحيح‬ ‫نسخة ثانية‬ ‫تغيير مقر السكن لوالية أخرى‬ ‫إعادة الترقيم‬ ‫ترقيم ألول مرة‬
‫تغيير البيانات الخاصة (رفع الرهن‪ ،‬انتهاء التنازل‪ ،‬انتهاء مدة اإليجار‪)...‬‬ ‫تغيير المواصفات التقنية للمركبة‬

‫المركــــبــــــــة‬

‫رقم التسجيل السابق‬ ‫الرقم التسلسلي لبطاقة الترقيم‬ ‫تاريخ إصدار بطاقة الترقيم الحالية‬ ‫رقم التسجيل الحالي‬

‫الرقم التسلسلي في الطراز‬ ‫الطراز‬ ‫الصنف‬

‫الطاقة‬ ‫الهيكل‬ ‫نوع المركبة‬

‫الحمولة اإلجمالية السائرة المرخصة )‪(PTRA‬‬ ‫الحمولة اإلجمالية المرخصة )‪(PTAC‬‬ ‫سنة أول وضع في السير‬ ‫القوة‬

‫عدد الواقفين‬ ‫عدد المقاعد (الجلوس)‬ ‫الحمولة المقيدة )‪(CU‬‬

‫صاحـــب المركبـــــة‬
‫شخص معنوي‬ ‫أنثى‬ ‫ذكر‬ ‫شخص طبيعي‬

‫اللقب و اإلسم بالحروف الالتينية‬ ‫االسم‬ ‫اللقب‬

‫الغرض االجتماعي‬

‫الجنسية‬ ‫و‬ ‫ابن‬

‫ولد في‬
‫البلد‬ ‫الوالية‬ ‫الدائرة‬ ‫البلدية‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬

‫رقم السجل التجاري‬ ‫رقم التعريف الوطني‬

‫العنوان‬
‫والية‬ ‫بلدية‬ ‫قرية‪ /‬مشتة‬ ‫طريق‪ /‬نهج‪ /‬جادة‪ /‬حي‬ ‫رقم الباب و‪/‬أو العمارة‬

‫أو المقر االجتماعي‬

‫المهنة‬ ‫رقم الهاتف‬ ‫الرمز البريدي‬

‫المالكين المشتركين‬
‫االسم و اللقب أو الغرض االجتماعي‬
‫بيانــات خـــاصة‬
‫بيانات أخرى‬ ‫سلك دبلوماسي و قنصلي‬ ‫مركبة تابعة ألجنبي‬ ‫إيجار‬ ‫عدم التنازل‬ ‫الرهن‬

‫أصرح بشرفي عن صحة المعلومات الواردة في االستمارة‬

‫كل تصريح كاذب من طرفي يعرضني للعقوبات المنصوص عليها في قانون العقوبات‬
‫إطار مخصص لإلدارة‬ ‫حرر بـ‬

‫اسم ولقب الموظف الذي استلم الملف‬ ‫بتاريخ‬

‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬

‫اسم ولقب الموظف الذي عاين الملف‬ ‫اإلمضاء‬

‫مالحظات هامة ‪:‬‬

‫‪ .1‬مأل االستمارة بكل وضوح و دقة لتفادي عدم قبولها من طرف اإلدارة‪.‬‬
‫‪ .2‬االستمارة ال تخضع لعملية التصديق على اإلمضاء‪.‬‬
‫‪ .3‬يتم إثبات العنوان المذكور عن طريق وثيقة تبرر مقر اإلقامة‪.‬‬