‫التصريح بمرتكب المخالفة‬

Déclaration de l’auteur de l’infraction

Réf. : DEC

N° de l’avis de contravention R F ‫رقم اإلشعار بالمخالفة‬

(Copie à joindre au présent formulaire) )‫( إرفاق نسخة من اإلشعار بهذا المطبوع‬

Je soussigné(e): :‫الممضي (ة) أسفله‬ ‫أنا‬

Personne physique ‫شخص ذاتي‬
Représentant légal de la personne morale ou de l’agence de location ‫الممثل القانوني في حالة األشخاص المعنويين عامة أو وكاالت كراء السيارات‬
de voitures sans chauffeur en particulier ‫بدون سائق على وجه الخصوص‬
Personne habilitée en cas des administrations publiques, aux ‫ بالمؤسسات‬٬‫شخص له الصالحية القانونية إذا تعلق األمر باإلدارات العمومية‬
établissements et entreprise publics et aux collectivités locales ‫والشركات العمومية والجماعات المحلية‬
Nom ‫اإلسم العائلي‬
Prénom (s) ‫اإلسم الشخصي‬
Fonction ‫المهنة‬
N° de GSM ‫رقم الهاتف النقال‬
Adresse mail ‫عنوان البريد اإللكتروني‬
Raison sociale ‫اسم الشركة أو اإلدارة‬
( En cas des personnes morales ou Administrations) (‫) في حالة األشخاص المعنويين أو اإلدارات‬
Adresse ‫العنوان‬

Ville Code postal ‫الرمز البريدي‬ ‫المدينة‬

Déclare que le véhicule, immatriculé sous le numéro ‫أصرح أن المركبة المسجلة تحت رقم‬
objet de l’avis de contravention sus indiqué : ‫موضوع اإلشعار بالمخالفة المشار إليها‬
était conduit, au moment de la constatation de l’infraction par : : ‫ كانت مساقة وقت معاينة المخالفة من طرف‬٬‫أعاله‬
Personne physique ‫شخص ذاتي‬
Nom ‫االسم العائلي‬
Prénom (s) ‫االسم الشخصي‬
Adresse ‫العنوان‬

Ville Code postal ‫الرمز البريدي‬ ‫المدينة‬

N° de la C.N.I.E ou de la carte ‫رقم البطاقة الوطنية للتعريف اإللكترونية أو‬
séjour (joindre une copie ) )‫بطاقة اإلقامة (إرفاق نسخة‬

N° de permis de conduire ) ‫رقم رخصة السياقة (إرفاق نسخة‬

(joindre une copie)

Personne morale ‫شخص معنوي‬

Réservé aux agences de location de voitures sans chauffeur ‫خاص بوكاالت كراء السيارات بدون سائق في حالة الكراء لشخص معنوي‬
En cas de location à une personne morale)
Raison sociale ‫اسم الشركة‬
Adresse ‫العنوان‬

Ville Code postal ‫الرمز البريدي‬ ‫المدينة‬

Fait à : Le : :‫في‬ : ‫حرر ب‬
‫إمضاء الشخص الذاتي المصرح أو إمضاء وخاتم الشخص المعنوي أو اإلدارة‬ ‫يجب تعبئة النموذج بدقة وتوقيعه وإرفاقه بنسخة من اإلشعار بالمخالفة موضوع‬
Signature de la personne physique déclarant ou signature et ‫تاريخ‬ ‫ يوما ابتداء من‬30 ‫ داخل أجل‬٬‫التصريح وكذا بالوثائق المبررة وإيداعه مباشرة‬
cachet de la personne morale ou l’Administration ‫ يمكن أن‬.‫ بإحدى المصالح الخارجية للوكالة الوطنية للسالمة الطرقية‬٬‫اإلشعار بالمخالفة‬
.‫يتم اإليداع من طرف المصرح أو المخالف أو أي شخص يتم توكيله من طرف المصرح‬
Ce formulaire, dûment renseigné et signé, assorti d’une copie
de l’avis de contravention objet de la déclaration et des
Signature du déclaré ‫ إمضاء المصرح به‬justificatifs associés, doit être déposé, dans un délai de 30 jours à
(En cas de déclaration d’une personne physique) )‫ (في حالة تصريح األشخاص الذاتيين‬compter de la date de notification de l’avis de contravention, auprès
des services extérieurs de l’Agence Nationale de la Sécurité
Routière. Le dépôt peut être effectué par le déclarant, le
contrevenant, ou une personne mandatée par le déclarant
.‫ كل من أدلى بمعلومات غير صحيحة أو بوثائق مزيفة أو ساعد على ذلك سيعاقب طبقا للقوانين الجاري بها العمل‬: ‫ملحوظة‬
NB : Toute personne ayant fourni de faux renseignements ou documents falsifiés ou
ayant aidé pour le faire sera puni conformément aux lois en vigueur.