‫‪National Address: : 8514 King Fahad bin Abdulaziz Road‬‬

‫‪Al-Qashlah Dist, Unit No 15, Dhahran 34232-4233‬‬

‫) ‪SAMA License (20083/12/‬‬
‫‪Capital (SR): 450,000,000 Saudi PLC.‬‬
‫‪Al Etihad Cooperative Insurance Co.‬‬

‫طلب تأمين مركبات ‪ -‬أفراد‬

‫املعلوما الشخصية‬
‫رقم الهوية‬ ‫اإلسم الثالثي‬
‫جهة األصدار‬‫الهاتف‬ ‫رقم الجوال‬
‫تاريخ األنتهاء‬
‫الوظيفة‪:‬‬ ‫مستوى التعليم‪:‬‬
‫عدد األطفال دو ‪16‬‬
‫الغرض من التأمي ‪:‬‬ ‫‪‬متزوج‬ ‫الحالة اإلجتماعية‪:‬‬
‫سنة‬ ‫‪ ‬مركبة جديدة ‪‬تجديد تأمي ‪‬نقل ملكية‬ ‫‪‬أعزب‬
‫مكا‬
‫البريد االلكتروني‬ ‫وبلد‬ ‫‪‬أمرأة ‪‬رجل‬ ‫الجنس‬
‫امليالد‬
‫(يرجى ارفاق بريد واصل)‬ ‫العنوا ‪:‬‬
‫الرجاء أرفاق التالي‪ - :‬نسخة من الهوية الوطنية السعودية ‪ /‬اإلقامة لغير السعوديي (التوكيل أو التفويض في حال شراء وثيقة تأمي لصالح طرف ثالث‬
‫(مالحظة‪ :‬ال يتطلب ذالك في حال شراء األب وثيقة تأمي لصالح أطفاله "القصر") و نسخه من بطاقة األيبا‬
‫السائق اإلضافي‬
‫املهنة‬ ‫اإلسم الثالثي‬
‫مستوى التعليم‬ ‫رقم الجوال و الهاتف‬
‫عدد األطفال دو ‪16‬‬ ‫الكيلومترا املتوقع‬
‫‪‬متزوج ‪‬أعزب‬ ‫الحالة اإلجتماعية‬
‫سنة‬ ‫قطعها كل سنة ‪:‬‬
‫التغطية التأمينية املطلوبه (أرجو اختيار التغطية)‬
‫تأمي املسؤولية املدنية ضد الغير ‪‬نعم‬ ‫التأمي الشامل ‪‬نعم‬
‫‪ ‬الوكيل املعتمد‬
‫نوع اإلصالح‬
‫‪ ‬الورش املعتمدة لدى األتحاد‬
‫القيمة السوقية للمركبة‪:‬‬
‫* يرجى للعلم بأ التأمي الشامل يكو للسيارا بي ‪2022 – 2019‬‬

‫‪ ‬للسائق والركاب‬ ‫‪ ‬للسائق فقط‬ ‫‪ ‬ال‬ ‫هل ترغب بتأمي الحوادث الشخصية‬

‫معلوما املركبة‬
‫رقم اللوحة‪/‬الجمركي‬ ‫الطراز‬ ‫الشركة املصنعة‬
‫هل هناك اكسسوارا‬
‫‪ ‬نعم ‪ ‬ال‬ ‫نوع اإلستخدا‬
‫إضافية‬
‫ال يوجد‬ ‫عدد الحوادث السابقة‬
‫املعلوما اإلضافية‬
‫عدد املقاعد‪:‬‬ ‫املسافة املقطوعة حاليا ‪:‬‬
‫الكيلومترا املتوقع‬
‫قطعها كل سنة ‪:‬‬
‫‪ ‬أوتوماتيكي‬ ‫‪ ‬يدوي‬ ‫حجم املحرك‬
 ‫‪National Address: : 8514 King Fahad bin Abdulaziz Road‬‬
‫‪Al-Qashlah Dist, Unit No 15, Dhahran 34232-4233‬‬
‫) ‪SAMA License (20083/12/‬‬
‫‪Capital (SR): 450,000,000 Saudi PLC.‬‬
‫‪Al Etihad Cooperative Insurance Co.‬‬
‫ناقل الحركة‬
‫‪ ‬الشارع‬
‫‪ ‬صالح‬
‫جهاز إنذار ضد السرقة‬ ‫‪‬املمر املؤدي للمنزل‬ ‫مكا إيقاف املركبة في الليل‬
‫‪ ‬غير صالح‬
‫‪‬املرآب‬
‫هل قمت بشراء وثيقة تأمي لصالح طرف ثالث ( شخص أخر ) ‪‬نعم ‪ ‬ال‬ ‫•‬
‫في حال اإلجابة بنعم‪ ،‬نرجو توضيح العالقة مع املستفيد أو الطرف الثالث _______________‬
‫هل لك صلة بطرف له عالقة باإلتحاد للتامي سواء كا كيا لشركة تابعة لها أو قريب ألي عضو من أعضاء مجلس اإلدارة أو املدراء التنفيذيي بالشركة ؟‬ ‫•‬
‫‪‬نعم ‪ ‬ال‬
‫في حال اإلجابة بنعم‪ ،‬نرجو توضيح طبيعة العالقة مع الشركا التابعة للشركة أو أعضاء مجلس اإلدارة أو اإلدارة التنفيذية‪ ،‬مع ذكر اسم العضو‪ /‬املدير‪:‬‬
‫_________________________________‬

‫املصادر املالية‪:‬‬

‫الرجاء التأكد من تحديد مصادرك املالية‬ ‫‪PLEASE CHECK THE RELEVANT SELECTION REGARDING YOUR SOURCE OF FUNDS.‬‬

‫‪SALARY‬‬ ‫‪BUSINESS‬‬ ‫‪INHERITANCE‬‬ ‫‪OTHERS, PLEASE SPECIFY‬‬

‫الراتب‬ ‫أعمال خاصة‬ ‫ميراث‬ ‫أخرى‪ ،‬يرجى ذكره‬

‫إقرار و تعهد‬
‫أقر أنا املوقع أدناه أ املعلوما املذكورة أعاله في هذا الطلب وفي أي مرفقا به حقيقية وصحيحة ومشتملة على كافة املعلوما املطلوبة وفقا لألنظمة والتشريعا ذا‬
‫العالقة وأحكامها‪ .‬وإنني بموجب هذا الطلب أفوض شركة اإلتحاد للتأمي التعاوني باإلطالع على كافة املعلوما املتعلقة بي بما فيها السجل التأميني (معدل الخسارة‬
‫وسجل املطالبا ) اإلئتماني الخاصة بي من شركا التأمي األخرى و ‪ /‬أو الشركة السعودية للمعلوما االئتمانية (سمة) و ‪/‬أو شركة نجم للخدما التأمينية و أو أي‬
‫جهة أخرى‪ .‬كما يحق للشركة في حال تعثري عن سداد أي مستحقا للشركة سواء كانت أقساط تأمي أو مطالبا أو حاال رجوع بإدراج إسمي في نظا الشركة‬
‫السعودية للمعلوما اإلتمانية (سمة) ومالحقتي للمطالبة بهذه املبالغ أما الجها النظامية دو الحاجة إلصدار حكم من املحكمة بذلكز كما أقر وأتعهد بأ األموال‬
‫املدفوعة للشركة هي أموال واردة من مصادر مشروعة ونظامية وأتعهد بتحملي كافة املسؤولية املترتبة على خالف ذلك وفقا ألحكا نظا مكافحة غسيل األموال وتمويل‬
‫اإلرهاب‪ .‬كما أقر أنا أ هذا الطلب وأي معلوما أخرى مقدمة من قبلنا تشكل أساسا لعقد التأمي بيننا وبي شركة اإلتحاد للتأمي التعاوني وذلك بعد استالمي واطالعي‬
‫على وثيقة التأمي وقبول شروطها وأحكامها‪.‬‬
‫ملحوظة‪ :‬إ تعبئة هذا الطلب ال يعني قبوله إال بعد موافقة شركة اإلتحاد للتأمي التعاوني‬
‫التاريخ‪:‬‬ ‫التوقيع‬ ‫مقد الطلب‪:‬‬
 National Address: : 8514 King Fahad bin Abdulaziz Road
Al-Qashlah Dist, Unit No 15, Dhahran 34232-4233
SAMA License (20083/12/ )
Capital (SR): 450,000,000 Saudi PLC.
Al Etihad Cooperative Insurance Co.

‫نموذج أعرف عميلك للفراد‬

Know your customer questionnaire

Customer information ‫ معلومات العميل‬.1

KINDLY ATTACH THE FOLLOWING SUPPLEMENTARY ATTACHMENTS PROVIDED?
DOCUMENTS ‫املرفقا ت‬
‫الرجاء إرفاق الوثائق املطلوبة‬
‫نسخة من الهوية الوطنية‬

Remarks
Yes No ‫تصريحا ت‬
‫ال نعم‬
‫أسم العميل‬
Customer Name
‫عمر العميل‬
Customer age
‫جنسية العميل‬
Customer nationality
‫العنوا الوطني‬
National address
‫هل لديك إقامة في إحدى الدول التي تطالبك بدفع ضريبة خارج اململكة العربية السعودية‬ ‫نعم‬ ‫ال‬
‫؟‬
Do you have a residence in one of the countries that require you to pay tax
outside the Kingdom of Saudi Arabia ?
‫هل أنت شخصية سياسية بارزة ؟‬ ‫نعم‬ ‫ال‬
Are you a PEP?
‫هل أنت على عالقة بشخصية سياسية بارزة أو سبق كنت؟‬ ‫نعم‬ ‫ال‬
Are you related to a PEP?
 National Address: : 8514 King Fahad bin Abdulaziz Road
Al-Qashlah Dist, Unit No 15, Dhahran 34232-4233
SAMA License (20083/12/ )
Capital (SR): 450,000,000 Saudi PLC.
Al Etihad Cooperative Insurance Co.

‫مصادراألموال‬
‫املسمى الوظيفي‬
‫مصادر دخل أخرى‬
‫الدخل السنوي‬
‫البيانات البنكية‬
‫أسم البنك‬
‫رقم الحساب‬
‫رقم األيبا‬

Declaration‫ إقرا ر‬.2

I/We declare that the above mentioned information and statements are true and correct to the best of knowledge of the
undersigned and it has been made in good faith. I further declare and accept that Al-Etihad insurance Company. Will depend
on this information in order for them to fulfil as well their regulatory
.obligations
‫أقر بأ الوثائق املقدمة هي أصلية وجميع التفاصيل املعطاة هي حقيقية وصحيحة وتم تقديم أفضل املعلوما عن املفوض‬ •
‫ ونقبل بأ شركة اإلتحاد للتأمي التعاوني ستعتمد على املعلوما املقدمة في الوفاء باإللتزاما حسب‬.‫للتوقيع أدناه بح سن نية‬
. ‫األنظمة‬

‫االسم‬Name Signature and Stamp ‫التوقيع والختم‬ ‫التاريخ‬Date

_______________________________ _____________________________ _______________________

 ‫‪National Address: : 8514 King Fahad bin Abdulaziz Road‬‬
‫‪Al-Qashlah Dist, Unit No 15, Dhahran 34232-4233‬‬
‫) ‪SAMA License (20083/12/‬‬
‫‪Capital (SR): 450,000,000 Saudi PLC.‬‬
‫‪Al Etihad Cooperative Insurance Co.‬‬

‫لإلستعمال الرسمي فقط ( املسؤول في اإلدارة)‬

‫تقييم مخاطرالعميل‬
‫‪HIGH‬عالي‬ ‫‪MED‬متوسط‬ ‫‪LOW‬منخفض‬
‫حسب الجنسية‬
‫مصنف من الجنسيا عالية املخاطر‬ ‫‪o‬‬ ‫مصنف من الجنسيا املتوسطة‬ ‫‪o‬‬ ‫مصنف من الجنسيا املنخفضة املخاطر‬ ‫‪o‬‬
‫املخاطر‬
‫حسب قنوات الدفع‬
‫‪CASH‬‬ ‫كاش أو إيداع نقدي‬ ‫‪o‬‬ ‫‪CHEQUE‬شيك‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ BANK TRANSFER‬حوالة بنكية‬ ‫‪o‬‬
‫حسب املوقع الجغرافي‬
‫دول عالية املخاطر‬ ‫‪o‬‬ ‫دول متوسطة املخاطر‬ ‫‪o‬‬ ‫دول منخفضة املخاطر‬ ‫‪o‬‬
‫حسب العميل ذو نفوذ سياس ي‬
‫عميل لدية نفوذ سياس‬ ‫‪o‬‬ ‫عميل ليس لدية نفوذ سياس‬ ‫‪o‬‬
‫في حال نعم‪ ،‬يتم أرسالها الى إدارة اإللتزا حتى يتم التأكد من‬
‫التصنيف وأخذ موافقة الرئيس التنفيذي‬
‫حسب طبيعة املنتجات املقدمة‬
‫منتجا عالية املخاطر‬ ‫‪o‬‬ ‫منتجا متوسطة املخاطر‬ ‫‪o‬‬ ‫منتجا منخفضة املخاطر‬ ‫‪o‬‬

‫تقييم مخاطرالعميل النهائي‬

‫‪HIGH‬عالي‬ ‫‪o‬‬ ‫‪MED‬متوسط‬ ‫‪o‬‬ ‫‪LOW‬منخفض‬ ‫‪o‬‬

‫في حال نعم‪ ،‬يتم أرسالها الى إدارة اإللتزا حتى يتم التأكد‬
‫من التصنيف وأخذ موافقة الرئيس التنفيذي‬
‫‪National Address: : 8514 King Fahad bin Abdulaziz Road‬‬
‫‪Al-Qashlah Dist, Unit No 15, Dhahran 34232-4233‬‬
‫) ‪SAMA License (20083/12/‬‬
‫‪Capital (SR): 450,000,000 Saudi PLC.‬‬
‫‪Al Etihad Cooperative Insurance Co.‬‬

‫لإلستخدام الداخلي ( من قبل مسئول اإلدارة)‬

‫معايير تصنيف املخاطر‬

‫مستوى الخطر النهائي للعميل‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬
‫منخفض‬
‫منخفض‬
‫منخفض‬
‫متوسط‬
‫متوسط‬
‫متوسط‬
‫متوسط‬
‫متوسط‬
‫متوسط‬
‫متوسط‬
‫منخفض‬

‫عالي‬
‫عالي‬
‫متوسط‬
‫متوسط‬
‫متوسط‬
‫عالي‬
‫متوسط‬
‫عالي‬
‫عالي‬
‫عالي‬
‫عالي‬
‫عالي‬
‫متوسط‬
‫ً‬
‫مالحظة مهمة‪ :‬إذا كا العميل ذو نفوذ سياس ي يكو دائما عالي املخاطر‪.‬‬