Réf.

: DPL1
‫التصريح القبلي بكراء سيارة بدون سائق‬
Déclaration préalable de location de voiture sans chauffeur

Je soussigné(e) : ‫أنا الممضي (ة) أسفله‬

Nom ‫االسم العائلي‬
Prénom (s) ‫االسم الشخصي‬
N° de la C.N.I.E ‫رقم بطاقة التعريف‬ ‫رقم البطاقة الوطنية للتعريف‬
‫الوطنية أو البطاقة‬ ‫اإللكترونية أو بطاقة اإلقامة‬
Ou carte de séjour
N° du permis de conduire ‫رقم رخصة السياقة‬
Adresse ‫العنوان‬
Ville ‫المدينة‬
Code postal ‫الرمز البريدي‬
N° de GSM ‫الهاتف النقال‬
Adresse mail ‫العنوان اإللكتروني‬
Déclare avoir pris en location le véhicule ‫أصرح أنني اكتريت المركبة المسجلة‬
Immatriculé sous numéro : : ‫تحت رقم‬
et appartenant à l’agence de location : ‫والتي هي في ملكية وكالة كراء السيارات‬
_______________________________________________________________ __________________________________________
_______________________________________________________________ __________________________________________
______________________________________________________________________ ______________________________________________

Pour la période allant du : : ‫للفترة المتراوحة من‬

Jour d’emprunt (JJ/HH/AAAA) : __/__/____ : ‫يوم تسلم المركبة‬
Heure d’emprunt (HH :MM) __:__ : ‫ساعة تسلم المركبة‬
Au : : ‫إلى‬
Jour de restitution (JJ/HH/AAAA) : __/__/____ : ‫يوم إعادة المركبة‬
Heure de restitution (HH :MM) _ _ :_ _ : ‫ساعة إعادة المركبة‬

Fait à : : ‫حرر ب‬

Le : : ‫في‬

‫اإلمضاء وخاتم وكالة كراء السيارات‬ Signature du locataire ‫إمضاء المكتري‬

Signature et cachet de l’agence de location