‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬ ‫جمهورية العراق‬

‫‪ ...................‬محافظة‬
‫صورة‬ ‫شعبــة شوؤن المختارين‬
‫‪ ....................‬قضـــاء‬
‫‪ /‬العدد‬
‫مضبطة تأييد سكن‬ ‫‪2024/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التأريخ‬
‫‪ / .....................................‬الى‬
‫‪ ........................‬نحُن اختيارية ومختاري قضاء ‪ ................‬حي ‪ ...............‬نشهد ونؤيد بأن المواطن‬
‫‪ .‬من سكنة محافظة ‪ ................‬قضاء ‪ ......................‬وعليه زود بهذا التأييد‬
‫االسم الرباعي واللقب‬
‫تأريخ ومحل الوالدة‬
‫اسم االم الكامل‬
‫السكن الحالي‬
‫اقرب نقطة دالة‬
‫عدد افراد االسرة‬
‫رقم البطاقة الوطنية‬
‫رقم بطاقة السكن‬
‫رقم البطاقة الغذائية‬
‫اسم وكيل الغذائية‬

‫اختيار ثاني‬ ‫اختيار اول‬

‫االسم‬ ‫‪ :‬االسم ‪:‬‬
‫قضاء‪ ..............‬حي‬ ‫‪ /‬قضاء ‪ .............‬حي ‪/‬‬

‫رئيس الوحدة اإلدارية‬ ‫مركز الشرطة‬ ‫قسم االستخبارات‬ ‫ختم المختار‬

‫‪/‬‬ ‫‪/2024‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/2024‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/ 2024‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/ 2024‬‬