‫الجمهورية اللبنانية‬

‫الرقم المتسلسل‪____________ :‬‬ ‫وزارة الداخلية والبلديات‬

‫المديرية العامة لألحوال الشخصية‬
‫‪202‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫طلب بيان قيد أو وثيقة من دائرة النفوس‬

‫‪____________________ :‬‬ ‫المحافظة‬

‫‪____________________ :‬‬ ‫القضاء‬
‫المحترم‬ ‫نفوس‬ ‫حضرة‬ ‫‪____________________ :‬‬ ‫مختار بلدة‪/‬حي‬
‫المحترم‬ ‫نفوس‬ ‫بواسطة حضرة‬

‫رقم بطاقة الهوية‬ ‫مقدم الطلب‬

‫الشهرة‬ ‫اسم األب‬ ‫االسم‬
‫اسم االم‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ الوالدة‬ ‫محل الوالدة‬ ‫وشهرتها‬

‫عدد االوالد‬ ‫اسم الزوج وشهرته‬ ‫الوضع العائلي‬

‫(للزوجة فقط)‬
‫المذهب‬ ‫رقم السجل‬ ‫القضاء‬ ‫المدون في البلدة‪/‬الحي‬

‫بلدة‪/‬حي‬ ‫القضاء‬ ‫المحافظة‬ ‫عنوان‬

‫السكن‬
‫الهاتف‬ ‫البناية‬ ‫الشارع‬ ‫المنطقة‬ ‫(للتحويل فقط)‬

‫إعطائي‪.................................................. ............................... .......................................................................... :‬‬ ‫أرجو‬

‫‪............................................... .............................................................................................................................‬‬

‫‪........................................................................................ ....................................................................................‬‬

‫‪............................................................................................................................................................................‬‬
‫طابع مالي‬ ‫وتفضلوا بقبول فائق االحترام‬
‫‪ 1000‬ل‪.‬ل‬
‫توقيع مقدم الطلب‬

‫‪.............................................‬‬ ‫هاتف‬ ‫‪................................................................................‬‬ ‫اسم وشهرة المختار ‪:‬‬

‫‪.............../....../......‬‬ ‫أصادق على صحة توقيع مقدم الطلب استناداً الى‪ ........................................ :‬رقم ‪ ........................‬تاريخ‬

‫توقيع وخاتم المختار‬

‫طابع‬ ‫طابع مالي‬
‫المختار‬
‫‪ 1000‬ل‪.‬ل‬

‫نفوس‬ ‫حضرة‬
‫حسب العائدية‪:‬‬