‫وكالة لﻼستفادة من تعويضات الصندوق الوطني للضمان اﻻجتماعي‬ ‫قطب التعويضات‬

‫)‪(1‬‬
‫إثر وفاة المؤمن له )ها(‬ ‫‪Pôle Prestations‬‬

‫مديرية التعويضات العائلية واﻻجتماعية‬

‫‪Procuration pour bénéfice des prestations CNSS suite au‬‬ ‫‪Direction des Prestations‬‬
‫‪Familiales et Sociales‬‬
‫)‪décès de l’assuré(e)(1‬‬ ‫مرجع رقم ‪Réf. : 310-1-43 :‬‬

‫‪Nous soussignés‬‬ ‫نحن الموقعون أسفله‬

‫‪Donnons par la présente, procuration‬‬ ‫نعطي بموجب هذه الوكالة‬
‫)‪À M. (Mme‬‬ ‫‪…………………………………………………………………………….………..........................................................................................................................‬‬ ‫إلى السيد )ة(‬
‫‪Demeurant à‬‬ ‫‪…………………………………………………………………………….………..........................................................................................................................‬‬ ‫مقيم )ة( ب‬
‫‪…………………………………………………………………………………………………..…...………..................................................................................................................................................................‬‬

‫‪…………………………………………………………………………………………………..…...………..................................................................................................................................................................‬‬

‫‪CNI N°‬‬ ‫)‪(2‬‬ ‫‪……….....................................................................................................................‬‬

‫) ‪(2‬‬
‫رقم البطاقة الوطنية للتعريف‬
‫‪L’autorisation pour retirer les montants relatifs aux‬‬ ‫الحق في سحب مبالغ التعويضات العائلية و اﻻجتماعية‬
‫‪prestations familiales, sociales et de l’AMO gérées‬‬ ‫وتعويضات التأمين الصحي اﻹجباري المسيرة من طرف‬
‫‪par la CNSS suite au décès de‬‬ ‫الصندوق الوطني للضمان اﻻجتماعي إثر وفاة‬
‫)‪l’assuré (e‬‬ ‫‪...............................................................................................................................‬‬ ‫المؤمن له )ها(‬
‫‪Immatriculé(e) à la CNSS sous le n°‬‬ ‫‪...........................................................................................‬‬ ‫المسجﻞ )ة( بالضمان اﻻجتماعي تحت رقم‬

‫‪Nom et prénom‬‬ ‫…………………………………………………‪.‬‬ ‫اﻻسم العائلي و الشخصي‬ ‫‪Nom et prénom‬‬ ‫…………………………………………………‪.‬‬ ‫اﻻسم العائلي و الشخصي‬
‫‪N° CNI‬‬ ‫)‪(2‬‬
‫…………………………………………………‪.‬‬ ‫)‪(2‬‬
‫رقم ب‪.‬و‪.‬ت‬ ‫‪N° CNI‬‬ ‫)‪(2‬‬
‫…………………………………………………‪.‬‬ ‫رقم ب‪.‬و‪.‬ت‬
‫)‪(2‬‬

‫‪Nom et prénom‬‬ ‫…………………………………………………‪.‬‬ ‫اﻻسم العائلي و الشخصي‬ ‫‪Nom et prénom‬‬ ‫…………………………………………………‪.‬‬ ‫اﻻسم العائلي و الشخصي‬
‫)‪N° CNI (2‬‬ ‫…………………………………………………‪.‬‬ ‫)‪(2‬‬
‫رقم ب‪.‬و‪.‬ت‬ ‫)‪N° CNI (2‬‬ ‫…………………………………………………‪.‬‬ ‫رقم ب‪.‬و‪.‬ت‬
‫)‪(2‬‬

‫‪Nom et prénom‬‬ ‫…………………………………………………‪.‬‬ ‫اﻻسم العائلي و الشخصي‬ ‫‪Nom et prénom‬‬ ‫…………………………………………………‪.‬‬ ‫اﻻسم العائلي و الشخصي‬
‫‪N° CNI‬‬ ‫)‪(2‬‬
‫…………………………………………………‪.‬‬ ‫)‪(2‬‬
‫رقم ب‪.‬و‪.‬ت‬ ‫‪N° CNI‬‬ ‫)‪(2‬‬
‫…………………………………………………‪.‬‬ ‫رقم ب‪.‬و‪.‬ت‬
‫)‪(2‬‬

‫‪(1) : les signatures des procurants doivent être légalisées‬‬ ‫)‪ : (1‬ينبغي تصحيح تواقيع الموكِلين‬
‫)‪(2) : ou le titre de séjour pour les étrangers (carte de résidence ou carte d’immatriculation‬‬ ‫)‪ : (2‬أو سند اﻹقامة بالنسبة لﻸجانب )بطاقة اﻹقامة أو بطاقة التسجيﻞ(‬
‫‪Indice de révision : 01 _ 12.05.2021‬‬